Heroin: heroinberoende, symtom, överdosering och behandling

Opioider används främst för att behandla smärtsyndrom. Vissa av de hjärnmekanismer som reglerar smärtuppfattningen kan också orsaka ett tillstånd av självbelåtenhet eller eufori. I detta avseende används opioider även utanför medicinen - för att producera ett tillstånd av eufori, eller "hög". Förmågan att orsaka eufori förvandlas till en risk för missbruk, i samband med vilket många försök har gjorts för att separera smärtlindringmekanismen från mekanismen för euforiutveckling. Det har dock ännu inte varit möjligt att skapa en opioid som skulle orsaka smärtlindring utan eufori. Ändå har sökandet efter ett sådant läkemedel gjort det möjligt för oss att bättre förstå de fysiologiska mekanismerna för smärta. Läkemedel som skapats i bilden och likheten av endogena opioidpeptider har en mer specifik effekt, men de är för närvarande inte tillgängliga för klinisk praxis. Läkemedel som inte verkar på opioidreceptorer, till exempel icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (aspirin, ibuprofen, etc.) spelar en viktig roll i behandlingen av vissa typer av smärtsyndrom, särskilt kronisk smärta. Opioider är dock fortfarande den mest effektiva behandlingen för svår smärta.

Opioider används särskilt ofta vid behandling av akut smärta. Vissa patienter upplever njutning när läkemedlet administreras, inte bara på grund av smärtlindring, utan också på grund av dess avslappnande, ångestdämpande och euforiserande effekter. Detta är särskilt vanligt i situationer med hög ångest, såsom intensiv bröstsmärta hos patienter med hjärtinfarkt. Friska frivilliga som inte upplever smärta rapporterar obehagliga förnimmelser i samband med läkemedlets biverkningar - illamående, kräkningar eller sedering - när opioider administreras. Patienter med smärta utvecklar sällan opioidmissbruk eller -beroende. Naturligtvis utvecklas tolerans oundvikligen vid kontinuerlig opioidadministrering, och om läkemedlet plötsligt avbryts kommer ett abstinenssyndrom att utvecklas. Detta betyder "fysiskt beroende" men inte missbruk (dvs. "beroende" enligt officiella psykiatriska definitioner).

Opioider bör inte undanhållas patienter med cancer av rädsla för att utveckla beroende. Om långvarig opioidbehandling är indicerad är långsamtverkande men långverkande läkemedel som administreras oralt att föredra. Detta minskar sannolikheten för tidig eufori eller abstinenssymtom när läkemedlet plötsligt sätts ut. I detta avseende är metadon det läkemedel som valts vid svår kronisk smärta. Oralt morfin med långsam frisättning (MS-Contin) kan också användas. Opioider med snabb men kortverkande effekt (t.ex. hydromorfon eller oxikodon) är främst indicerade för korttidsbehandling av akut smärta (t.ex. postoperativ). Allt eftersom tolerans och fysiskt beroende utvecklas kan patienter uppleva abstinenssymtom mellan doserna, med en lägre smärttröskel under denna period. När kronisk administrering är nödvändig bör därför långverkande läkemedel föredras hos de flesta patienter.

Risken för opioidmissbruk eller -beroende är särskilt hög hos patienter som klagar över smärta som inte har någon tydlig fysisk orsak eller är förknippad med ett kroniskt, icke-livshotande tillstånd. Exempel inkluderar kronisk huvudvärk, ryggsmärta, buksmärta eller smärta från perifer neuropati. I dessa fall kan opioider användas för korttidsbehandling av svår smärta, men långtidsbehandling rekommenderas inte. I de relativt sällsynta fall där kontrollerad, legal opioidanvändning eskalerar till opioidmissbruk, signaleras övergången ofta genom att patienten återvänder till sin läkare tidigare än vanligt för att skriva ut ett recept eller uppsöker en "akutmottagning" på ett annat sjukhus och klagar över svår smärta och begär en opioidinjektion.

Heroin är den vanligast missbrukade opioiden. Heroin används inte kliniskt i USA. Vissa hävdar att heroin har unika smärtstillande egenskaper och kan användas för att behandla svår smärta, men detta har aldrig bevisats i dubbelblinda studier som jämfört heroin med andra parenteralt administrerade opioider. Heroin distribueras dock i stor utsträckning via illegala kanaler, och priset per milligram sjönk avsevärt under 1990-talet. Under många år var illegalt heroin lågpotent: en dos på 100 mg innehöll 0 till 8 (i genomsnitt 4) mg aktiv substans, medan resten bestod av inerta eller toxiska tillsatser. I mitten av 1990-talet ökade renheten hos heroin som distribuerades i större städer till 45 %, och i vissa prover till 85 %. Följaktligen blev den genomsnittliga dosen som heroinanvändare injicerade i sig högre, vilket ledde till ökade nivåer av fysiskt beroende och svårare abstinensbesvär när regelbunden användning upphörde. Medan heroin tidigare krävde intravenös administrering, kunde preparat med högre renhet rökas. Detta ledde till att heroin användes av personer som tidigare hade avstått från att använda det på grund av farorna med intravenös administrering.

Även om det är omöjligt att exakt uppskatta antalet personer som är beroende av heroin i USA, kan det totala antalet personer som är beroende av heroin uppskattas till mellan 750 000 och 1 000 000, om man tar hänsyn till dödsfall genom överdosering, behandling och gripanden för heroinbruk. Det är inte känt exakt hur många fler personer som är kortvariga heroinanvändare som inte blir regelbundna. En hushållsundersökning visade att 1,5 % av amerikanska vuxna använde heroin någon gång i livet, varav 23 % av dessa fall uppfyllde kriterierna för beroende.

[ 1 ], [ 2 ]

Heroinberoende

Efter intravenös administrering av en heroinlösning uppstår en mängd olika förnimmelser, såsom en känsla av spridande värme, eufori och extraordinär njutning ("rusning" eller "kick"), vilka har jämförts med en sexuell orgasm. Det finns vissa skillnader mellan opioider i karaktären av deras akuta effekt: morfin orsakar en mer uttalad histaminfrisättande effekt, och meperidin orsakar en starkare excitation.

Emellertid har inte ens erfarna missbrukare kunnat skilja mellan effekterna av heroin och hydromorfon i dubbelblinda studier. Dessutom finns det inga vetenskapliga bevis för att heroin är mer effektivt än hydromorfon för att lindra svår smärta, även om vissa läkare i länder där heroin fortfarande används som smärtstillande medel anser att det är överlägset. Heroins popularitet i USA beror på dess tillgänglighet på den illegala marknaden och dess snabba insättande effekt.

Efter intravenös administrering av heroin sker reaktionen inom 1 minut. Heroin är mycket lipidlösligt och penetrerar därför snabbt blod-hjärnbarriären, varefter det deacetyleras för att bilda de aktiva metaboliterna 6-monoacetylmorfin och morfin. Efter intensiv eufori, som varar från 45 sekunder till flera minuter, följer en period av sedering och lugn ("hängning") som varar i ungefär en timme. Beroende på dosen verkar heroinet i 3 till 5 timmar. Personer som lider av en sjukdom som heroinberoende kan injicera det 2 till 4 gånger om dagen och därmed balansera mellan eufori och de obehagliga känslor som är förknippade med tidigt abstinenssyndrom. Detta orsakar många störningar, åtminstone i den del som kontrolleras av endogena opioider.

Till exempel fungerar hypotalamus-hypofys-gonadala eller hypotalamus-hypofys-binjureaxeln onormalt hos personer med heroinberoende. Kvinnor som är beroende av heroin upplever oregelbundna menstruationer, och män upplever olika sexuella problem. Efter att ha injicerat heroin minskar libido, och under perioder av abstinens observeras ofta för tidiga utlösningar och till och med spontana utlösningar. Det affektiva tillståndet blir också lidande. Personer som är beroende av heroin är relativt fogliga och följsamma, men under perioder av abstinens blir de irriterade och aggressiva.

Patienter rapporterar att tolerans mot opioiders euforiska effekter utvecklas snabbt. Tolerans utvecklas också mot deras förmåga att hämma andningen, orsaka smärtstillande och lugnande effekter samt orsaka illamående. Heroinmissbrukare ökar vanligtvis sin dagliga dos beroende på tillgången på drogen och möjligheten att köpa den. Om drogen är tillgänglig ökas dosen ibland med 100 gånger. Även med hög tolerans finns det fortfarande en risk för överdosering om dosen överstiger toleranströskeln. Överdosering är sannolikt när effekten av den erhållna dosen är oväntat starkare eller när heroin blandas med en starkare opioid, såsom fentanyl.

Hur yttrar sig heroinberoende?

Heroin eller andra kortverkande opioidberoende orsakar beteendeförändringar och är vanligtvis oförenligt med ett fullvärdigt och produktivt liv. Det finns en viss risk för opioidmissbruk och -beroende bland läkare och annan vårdpersonal som har daglig tillgång till dessa läkemedel. Läkare börjar ofta med antagandet att de kan hitta en dos som förbättrar deras tillstånd. Till exempel kan läkare med ryggsmärtor ordinera hydromorfoninjektioner för att bibehålla sin aktivitetsnivå och förmåga att vårda patienter. Med tiden förloras dock kontrollen över opioidanvändningen, och beteendeförändringar inträffar som kan bli märkbara för familj och kollegor. Kronisk opioidanvändning innebär främst beteendeförändringar och risk för överdosering, särskilt om ett starkare läkemedel injiceras av misstag, men det leder vanligtvis inte till toxicitet för inre organ eller system.

Opioider används ofta i kombination med andra droger. En vanlig kombination är heroin och kokain ("speedball").

De som gillar denna kombination hävdar att den producerar en mer intensiv eufori än någon av drogerna var för sig. Heroin används ibland av missbrukare för att "behandla" den agitation och irritabilitet som ofta följer med kokain. De farmakologiska effekterna av opioider och psykostimulantia interfererar ofta med varandra. Kokain ökar dynorfinnivåerna hos råttor, och buprenorfin, en partiell my-opioidreceptoragonist och kappa-opioidreceptorantagonist, minskar djurens spontana kokainanvändning. Kokain minskar också opioidabstinenssymtom hos råttor. Den kliniska betydelsen av denna interaktion mellan opioider och kokain eller andra psykostimulantia är fortfarande dåligt förstådd.

Även om opioider i sig är giftfria är dödligheten bland heroinmissbrukare hög. Dessa tidiga dödsfall tillskrivs ofta oavsiktlig överdosering, inblandning i kriminell verksamhet och exponering för knarklangare. Många allvarliga infektioner är förknippade med användning av osterila läkemedel och delad injektionsutrustning. Bakteriella infektioner, inklusive de som orsakar hudabscesser, lunginfektioner och endokardit, och virusinfektioner, särskilt HIV och hepatit C, är vanliga bland heroinmissbrukare. Intravenös droganvändning har blivit en viktig faktor i spridningen av HIV och hepatit C, vilket kan orsaka allvarliga komplikationer och tidig död.

Heroinöverdos och dess behandling

Heroinöverdosering leder till dåsighet eller koma med svår andningsdepression. Det är vanligt hos nyfödda till mödrar som fick opioidbaserade smärtstillande medel under förlossningen. Samma mönster ses hos heroinmissbrukare som har injicerat sig själva med en högre renhet av drogen än normalt eller en starkare opioid än heroin. Detta inträffar ibland när knarklangare utger fentanyl för heroin.

Lyckligtvis finns det ett motgift som är effektivt mot heroinöverdos. Naloxon har en hög affinitet för my-opioidreceptorn, verkningsstället för morfin och andra starka opioidagonister. Naloxon förtränger opioider från receptorn och reverserar därigenom symtomen på överdos. Vid intravenös administrering inträder effekten på mindre än 1 minut, men ytterligare injektioner kan behövas om en mycket stor dos opioid administreras. Det är viktigt att komma ihåg att naloxon är mycket kortverkande. Om överdosen orsakas av en långverkande opioid kommer naloxon att väcka patienten, men inom 45 minuter kommer symtomen på heroinöverdos att återkomma.

Behandling för heroinberoende

Precis som med andra former av missbruk syftar det första behandlingssteget till att eliminera det fysiska beroendet och består av avgiftning. Heroinabstinens är subjektivt extremt obehagligt, men sällan livshotande. Det utvecklas 6–12 timmar efter den sista administreringen av en kortverkande opioid eller 72–84 timmar efter administrering av en långverkande opioid. Personer som är beroende av heroin går ofta igenom en tidig fas av heroinabstinens när de inte kan få en ny dos. Vissa drogstödsgrupper lindrar medvetet inte abstinenssymtom – så att missbrukaren kan uppleva dem mot bakgrund av gruppstöd. Syndromets varaktighet och intensitet bestäms av farmakokinetiken hos det använda läkemedlet. Heroinabstinens är intensivt, kortvarigt och varar 5–10 dagar. Metadonabstinens utvecklas långsammare och varar längre. Det andra abstinenssteget, det så kallade protrakterade abstinenssyndromet, är sannolikt också mer långvarigt vid metadonanvändning.

Hur lindrar man heroinabstinens?

Avgiftning bör utföras om patienten planerar att helt avstå från droger i framtiden genom deltagande i ett av de psykologiska rehabiliteringsprogrammen för personer som slutat med droger (i stödgrupper eller som en del av öppenvårdsbehandling). I avsaknad av ett effektivt program för återfallsprevention inträffar i de flesta fall ett återfall efter avgiftningsproceduren. Avgiftning bör också utföras om patienten planeras att ordineras den långverkande opioidreceptorantagonisten naltrexon. Men om patienten ordineras opioidunderhållsbehandling och föredrar denna behandlingsmetod, utförs ingen avgiftning. I detta fall kan patienten omedelbart överföras från heroin till metadon eller L-alfa-acetylmetadol (L-AAM).

Den vanligaste metoden för att reversera opioidabstinens är baserad på fenomenet korstolerans och består av att byta till en legal opioid och sedan gradvis minska dosen. Principerna för avgiftning av opioider är desamma som för andra psykoaktiva substanser som orsakar fysiskt beroende. Det rekommenderas att ersätta en kortverkande opioid, såsom heroin, med en långverkande drog, såsom metadon. Den initiala dosen metadon är vanligtvis 20 mg. Detta är en testdos som gör det möjligt att förutsäga den dos som krävs för att reversera heroinabstinens. Den totala dosen den första behandlingsdagen kan bestämmas med hänsyn till responsen på denna initiala dos metadon. Om 20 mg metadon inte ger en kliniskt uppenbar effekt kan dosen ökas. Vanligtvis ger 20 mg metadon två gånger dagligen tillräcklig lindring av abstinenssymtom, med en 20 % minskning per dag under efterföljande avgiftning. Om heroindosen var högre bör den initiala metadondosen också vara högre.

En andra metod för avgiftning är baserad på användningen av klonidin, vilket vanligtvis används som ett blodtryckssänkande medel. Klonidin är en alfa2-adrenerg receptoragonist som aktiverar presynaptiska autoreceptorer i locus coeruleus, och därigenom hämmar aktiviteten hos adrenerga system i hjärnan och periferin. Många av de autonoma symtomen på opioidabstinens (t.ex. illamående, kräkningar, smärtsamma muskelspasmer, svettningar, takykardi, hypertoni) uppstår på grund av förlusten av opioidernas hämmande effekt, inklusive på adrenerga system. Således kan klonidin, även om det är ett icke-opioidläkemedel, lindra många av symtomen på heroinabstinens. Eftersom klonidin inte minskar den diffusa smärtan eller suget efter opioider som är karakteristiskt för abstinens, fortsätter patienter ofta att uppleva visst obehag när de behandlas med detta läkemedel. En nackdel med denna metod är att dosen av klonidin som undertrycker abstinenssymtom ofta också orsakar arteriell hypotoni och yrsel.

Den tredje behandlingsregimen för opioidabstinenssyndrom har teoretisk betydelse men används inte i praktiken. Den är baserad på aktivering av det endogena opioidsystemet utan användning av läkemedel. Denna metod involverar användning av akupunktur och olika metoder för att aktivera det centrala nervsystemet med hjälp av transkutan elektrisk stimulering. Ett experiment visade att elektrisk stimulering kan blockera abstinenssymtom hos råttor och öka aktiviteten i det endogena opioidsystemet.

Även om stimulering av det endogena opioidsystemet verkar vara det mest naturliga sättet att behandla opioidabstinenssymtom, är dess effektivitet svår att bekräfta i kontrollerade studier. Det grundläggande problemet är att opioidabstinenspatienter är mycket suggestiva, vilket gör det svårt att utesluta en placeboeffekt orsakad av att de placeras i en mystisk kammare eller får nålar insatta under huden.

Långtidsbehandling för heroinberoende

Om patienter helt enkelt skrivs ut från sjukhuset efter att abstinenssyndromet har lindrats, finns det en hög sannolikhet för återfall i tvångsmässigt opioidmissbruk. Beroende är en kronisk sjukdom som kräver långtidsbehandling. Olika faktorer förutbestämmer utvecklingen av ett återfall. En av dessa faktorer är att abstinenssyndromet inte går tillbaka efter 5–7 dagar. Dess milda manifestationer kallas ofta för "förlängt abstinenssyndrom" och kan kvarstå i upp till 6 månader. Dessa ihållande förändringar tenderar att fluktuera allt eftersom en ny referenspunkt etableras, även om mekanismen för denna process inte är känd. Efter avgiftningsproceduren är öppenvårdsbehandling med fullständig läkemedelsavvänjning sällan framgångsrik. Även efter en intensiv avgiftningsprocedur och med långtidsbehandling i särskilda stödgrupper är återfallsfrekvensen mycket hög.

Den mest framgångsrika behandlingen för heroinberoende är metadonstabilisering. Om en patient som helt har slutat med drogen återfaller kan han eller hon omedelbart övergå till metadon utan avgiftning. Metadondosen bör vara tillräcklig för att förhindra abstinenssymtom i minst 24 timmar. L-AAM är ett annat läkemedel som är godkänt av FDA för underhållsbehandling och blockerar abstinenssymtom i 72 timmar. Således kan stabila patienter förskrivas L-AAM 2-3 gånger i veckan, vilket eliminerar behovet av daglig klinisk övervakning, vilket kan störa rehabiliteringsproceduren. På grund av data om möjligheten till förlängning av QT-intervallet under behandling med L-AAM är användningen av detta läkemedel för närvarande avbruten i vissa europeiska länder.

Underhållsbehandling med opioidagonister

Patienter som tar metadon eller L-AAM upplever inte de "höjdpunkter" och "lågpunkter" som uppstår med heroin. Begäret efter drogen minskar och kan försvinna. Neuroendokrina rytmer återställs gradvis. På grund av korstolerans (mellan metadon och heroin) rapporterar patienter som injicerar heroin under behandling en minskning av effekten av den vanliga dosen. Denna korstolerans är en dosberoende effekt. Ju högre underhållsdosen av metadon är, desto effektivare är den därför för att förhindra användning av illegala opioider, vilket framgår av urinprov. Med tiden utvecklar patienterna en tolerans mot metadons sederande effekt, så att de kan gå i skolan eller klara av sitt arbete. Dessutom orsakar opioider också en mild men konstant stimulerande effekt, som blir märkbar efter att tolerans mot den sederande effekten har utvecklats, så reaktionshastighet och aktivitet ökar med en stabil metadondos. Nyligen genomförda studier har visat att metadon inte bara är en selektiv my-opioidreceptoragonist utan även en måttlig NMDA-receptorantagonist, vilket åtminstone delvis kan förklara den bristande toleransen mot metadons effekter, vilka kvarstår i många år.

Behandling med opioidreceptorantagonister

Ett annat behandlingsalternativ är användning av opioidreceptorantagonister. Naltrexon är, liksom naloxon, en opioidreceptorantagonist men har en längre verkningstid. Det har en hög affinitet för my-opioidreceptorn och blockerar därmed helt effekterna av heroin och andra my-receptoragonister. Naltrexon har dock nästan inga agonistegenskaper, minskar inte drogbegär och lindrar inte manifestationerna av långvariga abstinenssymtom. Av dessa skäl är naltrexonbehandling i allmänhet inte attraktiv för drogmissbrukare. Läkemedlet kan dock användas efter avgiftning hos patienter som är mycket motiverade att avstå från opioider. Denna metod är särskilt indicerad för läkare, sjuksköterskor och farmaceuter som har tillgång till opioidläkemedel. Även om naltrexon ursprungligen var avsett att behandla opioidberoende, används det nu i större utsträckning över hela världen för att behandla alkoholism.

Nya behandlingar för heroinberoende

För närvarande finns det ett stort intresse för nya läkemedel som potentiellt är effektiva vid olika former av beroende. Ett sådant läkemedel är buprenorfin, en partiell agonist av my-opioidreceptorer. Det kännetecknas av en långsam insättande effekt och betydande verkningstid, milda abstinensbesvär vid avbrytande och låg risk för överdosering. Samtidigt är dess förmåga att blockera heroins verkan jämförbar med naltrexon. Buprenorfin används både som monoterapi och i kombination med naloxon. Vid kombinationsbehandling bör dosförhållandet mellan de två läkemedlen vara sådant att naloxon inte signifikant blockerar buprenorfins förmåga att stimulera my-opioidreceptorer om båda läkemedlen tas sublingualt enligt ordination, men om någon försöker injicera denna kombination intravenöst för att få eufori, skulle naloxon, som har en högre aktivitet när det administreras intravenöst, blockera denna förmåga. Det är möjligt att buprenorfin, på grund av dess relativa säkerhet och låga missbrukspotential i kombination med naloxon, kommer att vara mindre strikt reglerat än andra opioider. Detta skulle kunna göra behandling för opioidberoende mer likt vilket annat medicinskt tillstånd som helst, där patienterna får välja mellan att behandlas i privata mottagningar eller på större, mindre bekväma "metadon"-kliniker.