Heroin: missbruk av heroin, symtom, överdos och behandling

Opioider används huvudsakligen för behandling av smärtssyndrom. Några av hjärnans mekanismer som reglerar uppfattningen av smärta kan också orsaka ett tillstånd av självkänsla eller eufori. I detta avseende används opioider utanför medicinen - för att få ett tillstånd av eufori eller "buzz". Förmågan att orsaka eufori blir en fara för missbruk, och många försök har gjorts för att skilja mekanismen av analgesi från euforiens mekanism. Hittills har det inte varit möjligt att skapa en opioid som skulle orsaka analgesi utan eufori. Trots detta letade sökandet efter ett sådant läkemedel oss bättre förstå de fysiologiska mekanismerna av smärta. Förberedelser skapade i bilden och likheten hos endogena opioida peptider har en mer specifik effekt, men de är för närvarande inte tillgängliga för klinisk praxis. Läkemedel som inte verkar på opioidreceptorer, till exempel icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (acetylsalicylsyra, ibuprofen och andra.) Spelar en viktig roll vid behandling av vissa utföranden av smärta, särskilt kronisk smärta. Ändå är opioider den mest effektiva behandlingen för intensiv smärta.

Oftast används opioider för att behandla akut smärta. Vissa patienter upplever njutning inte bara i samband med smärtlindring, men också på grund av dess avslappnande, anxiolytiska och euforogena effekt. Detta gäller särskilt i situationer med stor ångest, till exempel med intensiv bröstsmärta hos patienter med hjärtinfarkt. Friska försökspersoner, inte känner smärta när de administreras opioider rapporterade om obehagliga känslor i samband med läkemedelsbiverkningar - illamående, kräkningar eller sedering. Patienter med smärtsyndrom utvecklar sällan missbruk eller beroende av opioider. Med kontinuerlig introduktion av opioider utvecklas toleransen oundvikligen, och om läkemedlet plötsligt avbrytas, kommer uttagning att utvecklas. Detta betyder att man har "fysiskt beroende", men inte beroende (det vill säga "beroende" enligt officiella psykiatriska definitioner).

Avstå inte från att använda opioider hos patienter med cancer på grund av rädsla för att utveckla missbruk till dem. Om patienten uppvisar långvarig behandling med opioider är det att föredra att använda läkemedel med långsam inverkan men långverkande effekt, administrerad internt. I detta fall minskar sannolikheten för att eufori utvecklas vid starten av dosen eller abstinenssymptom med plötslig avbrytande av läkemedlet. Ur denna synvinkel är läkemedlet av val för svår kronisk smärta metadon. Du kan också använda en morfinberedning för oral administrering med fördröjd frisättning (MS-kontin). Opioider med en snabb men kort åtgärd (till exempel hydromorfon eller oxikodon) visas huvudsakligen för kortvarig behandling av akut smärta (till exempel i postoperativ period). Med utvecklingen av tolerans och fysiskt beroende av patienter kan upptagningssymtom förekomma mellan injektioner med minskad smärtgräns för denna period. Således, om det är nödvändigt att kontinuerligt föredra hos de flesta patienter, ska ges till läkemedel med långsiktig effekt.

Risken för opioid missbruk eller beroende av dem är särskilt hög i patienter som klagar över smärta utan någon tydlig fysisk orsak eller associerade med en kronisk sjukdom, inte utgör ett hot mot liv. Exempel innefattar kronisk huvudvärk, ryggsmärta, buksmärta, eller smärta av perifera neuropatier. I dessa fall kan opioider endast användas för korttidsbehandling av intensiv smärta, men rekommenderas inte för långtidsbehandling. I de relativt sällsynta fall där omvandlingen av kontrollerad laglig användning av opioider i missbruk av en sådan åtgärd ofta indikerar att patienten tidigare än normalt tillbaka till min läkare att skriva ett recept, eller be om "nödhjälp" till ett annat sjukhus med klagomål av akut smärta och en begäran om injektion av en opioid.

Ur opioider är heroin oftast föremål för missbruk. I USA används heroin inte i klinisk praxis. Vissa hävdar att heroin har unika smärtstillande egenskaper och kan användas för att behandla intensiv smärta, men denna bestämmelse har aldrig bevisats i dubbelblinda studier som jämförde effekten av heroin med andra parenteralt administrerade opioider. Ändå är heroin brett spridd genom olagliga kanaler, och priset på ett milligram minskade avsevärt under 1990-talet. I många år hade olagligt distribuerad heroin låg aktivitet: en dos av 100 mg innehöll 0 till 8 (i genomsnitt 4) mg av den aktiva substansen och resten bestod av inerta eller toxiska tillsatser. I mitten av 1990-talet ökade graden av renning av heroin som distribueras i stora städer till 45%, och i vissa prover till 85%. Således den genomsnittliga dosen injiceras med en person som använde heroin, blev högre, vilket leder till ökad utveckling av fysiskt beroende och abstinenssyndrom tyngre vid slutet av dess regelbunden användning. Om heroin tidigare endast krävde intravenös administrering, kunde preparat med högre grad av rening rökas. Detta ledde till att heroin började användas av människor som tidigare hade avstått från att använda det på grund av risken för intravenös injektion.

Även om det finns inget sätt att exakt beräkna antalet personer med heroinmissbruk i USA, men om man tar hänsyn till uppgifter om antalet dödsfall från överdoser, antalet personer som söker behandling eller fängslade för heroin, kan det totala antalet personer med heroinberoende uppskattas till 750 000-1 000 000 personer. Det är inte känt exakt hur många som använde heroin för en kort stund, men missbrukade det inte regelbundet. Familjer undersökning visade att 1,5% av vuxna amerikaner använde heroin någon period i livet, och 23% av fallen uppfyllde kriterierna för beroende.

[1], [2],

Heroinberoende

Efter intravenös injektion av en heroinlösning uppstår många känslor, till exempel en känsla av spillning av värme, eufori, extraordinärt nöje ("utslag" eller "ankomst"), vilket jämförs med sexuell orgasm. Det finns vissa skillnader mellan opioider med avseende på arten av deras akuta effekt: morfin orsakar en mer uttalad histaminfrigörande effekt och meperidin är en starkare stimulans.

Trots att erfarna drogmissbrukare inte kunde skilja effekten av heroin från hydromorfon i dubbelblinda studier. Dessutom finns det inga vetenskapliga bevis på att heroin är effektivare än hydromorfon för att lindra intensiv smärta, även om vissa läkare i länder där heroin fortfarande används som smärtstillande medel är övertygade om dess överlägsenhet. Heroinens popularitet i USA beror på dess tillgänglighet på den olagliga marknaden och handlingshastigheten.

Efter intravenös administrering av heroin sker reaktionen inom 1 minut. Heroin är mycket lösliga i lipider och följaktligen snabbt penetrerar blod-hjärn-barriären, och sedan deacetyleras för att bilda den aktiva metaboliten av 6-mono-acetylmorfin och morfin. Efter intens eufori, som varar från 45 sekunder till flera minuter, följer en period av sedering och pacifiering ("svävar"), som varar ungefär en timme. Beroende på dosen verkar heroin från 3 till 5 timmar. Personer som lider av en sådan sjukdom som heroinmissbruk kan injicera det 2 till 4 gånger om dagen, vilket balanserar således mellan eufori och obehagliga känslor förknippade med ett tidigt tillbakadragningssyndrom. Detta orsakar många störningar, åtminstone i den del som styrs av endogena opioider.

Till exempel fungerar hypotalamus-hypofysen-gonadal eller hypotalamisk-hypofys-binjuran hos personer med heroinberoende med avvikelser. Kvinnor som är beroende av heroin kännetecknas av oregelbunden menstruation, och män har olika sexuella problem. Efter injektion av heroin libido minskar, och under perioder av abstinens observeras för tidiga utlösningar och även spontana ejakuleringar. Det affectiva tillståndet lider också. Personer som har heroinberoende är relativt kompatibla och kompatibla, men blir irriterande och aggressiva under uppsägningstider.

Enligt patienternas rapporter bildas tolerans snabbt till den euforogena effekten av opioider. Tolerans utvecklas och deras förmåga att trycka andning, orsakar smärtstillande och lugnande effekter, illamående. Personer som använder heroin ökar vanligtvis sin dagliga dos, beroende på tillgången på läkemedlet och möjligheterna till förvärv. Om läkemedlet är tillgängligt ökas dosen ibland 100 gånger. Även med hög tolerans föreligger risk för överdosering om dosen överskrider toleransgränsen. Överdosering kommer sannolikt att inträffa när effekten av den förvärvade dosen är oväntat starkare, eller om heroin blandas med en starkare opioid, till exempel fentanyl.

Hur manifesterar heroinberoende sig?

Heroinberoende eller från andra kortverkande opioider orsakar beteendemässiga förändringar och vanligtvis blir oförenliga med ett fullt utvecklat produktivt liv. Det finns en viss risk för missbruk och beroende av opioider hos läkare och andra vårdpersonal som har daglig tillgång till dessa läkemedel. Läkare börjar ofta med antagandet att de kan hitta sin dos, så att de kan förbättra sitt tillstånd. Till exempel kan läkare som lider av ryggsmärta förskriva hydromorfoninjektioner själva för att bibehålla sin tidigare aktivitetsnivå och förmågan att hjälpa patienter. Med tiden försvinner kontrollen över användningen av opioiden, och beteendeförändringar som kan bli synliga för släktingar och kollegor förekommer. Kontinuerlig användning av opioider är fylld med förändringar i beteende och risk för överdosering, särskilt när det starkare läkemedlet av misstag introduceras, men brukar inte leda till giftig skada på interna organ och system.

Opioider används ofta i kombination med andra droger. Används ofta en kombination av heroin och kokain ("speedball" - bokstavligen: "snabb boll").

Fans av denna kombination hävdar att det ger mer intens eufori än var och en av drogerna individuellt. Heroin används ibland av narkomaner att "behandla" spänning och irritabilitet, som ofta uppstår efter kokainens verkan. De farmakologiska effekterna av opioider och psykostimulanter påverkar ofta varandra. Kokain ökar nivån av dynorfin i råttor, buprenorfin som en partiell agonist av de mu-opioidreceptor-antagonist-och kappa-opioidreceptorer dämpar spontana djur använda kokain. Dessutom reducerar kokain manifestationerna av opioidavdragssyndrom hos råttor. Den kliniska signifikansen av denna interaktion mellan opioider och kokain eller andra psykostimulanter är fortfarande dåligt förstådd.

Även om opioider är giftfria i sig är dödligheten bland personer som har heroinberoende ganska hög. Dessa tidiga dödsfall är ofta förknippade med oavsiktlig överdosering, deltagande i kriminella aktiviteter, risken för kollision med distributörerna av psykoaktiva ämnen. Ett stort antal allvarliga infektioner är förknippade med användning av icke-sterila läkemedel och vanliga leveranser för injektioner. Individer som missbrukar heroin, vanliga bakterieinfektioner, inklusive orsakar hud bölder, lunginfektioner och endokardit, och virusinfektioner, särskilt HIV och hepatit C. Intravenös administrering av psykoaktiva ämnen var en viktig faktor i spridningen av HIV och hepatit C, vilket kan vara orsaken till svåra komplikationer och tidig död.

Överdosering av heroin och dess behandling

Överdosering av heroin manifesteras av sömnighet eller koma med svår andningsdepression. Det observeras ofta hos nyfödda födda från mödrar som injicerades med opioida analgetika under arbetet. Samma mönster observeras hos individer som har heroinberoende som injicerade ett läkemedel med en högre än vanlig reningsgrad eller en dos av en starkare opioid än heroin. Detta är ibland fallet när personer som distribuerar psykoaktiva ämnen utfärdar fentanyl för heroin.

Lyckligtvis finns det en motgift som är effektiv vid heroinöverdoser. Naloxon har en hög affinitet för mu-opioidreceptorer, verkningsstället för morfin och andra starka opioidagonister. Naloxon förskjuter opioider från receptorn och övervinn sålunda symptomen på överdosering. Vid intravenös administrering sker effekten mindre än 1 minut, men ytterligare injektioner kan krävas om en mycket stor dos av opioid administreras. Det är viktigt att komma ihåg att naloxon har en mycket kort åtgärd. Om överdoseringen orsakas av en långverkande opioid kommer patienten att vakna under naloxons verkan, men efter 45 minuter uppstår symtom på överdos av heroin igen.

Behandling av heroinberoende

Liksom med andra former av beroende, syftar det första behandlingssteget till att eliminera fysiskt beroende och består av avgiftning. Heroinuttag är subjektivt extremt obehagligt men hotar sällan livet. Det utvecklas 6-12 timmar efter den sista injektionen av en kortverkande opioid eller 72-84 timmar efter administrering av en långverkande opioid. Personer som har heroinberoende går ofta igenom den tidiga fasen av heroinavbrott när det är omöjligt att få nästa dos. I vissa grupper av stöd till narkomaner är det inte vanligt att lindra uttagssyndromet - så att missbrukaren överlever det mot bakgrund av gruppsupport. Varaktigheten och intensiteten hos syndromet bestäms av farmakokinetiken för det använda läkemedlet. Heroinuttag är intensiv, kortsiktig och varar 5-10 dagar. Metadonavdragssyndromet utvecklas långsammare och varar längre. Det andra steget i tillbakadragningssyndromet - det så kallade långvariga tillbakadragningssyndromet - är också troligen längre förlängd med användningen av metadon.

Hur tar man bort heroinuttag?

Avgiftning bör utföras om det i framtiden är planerat att patienten helt överge läkemedlet med sitt deltagande i ett av de psykologiska rehabiliteringsprogrammen för personer som nekade droger (i självhjälpsgrupper eller inom öppenvård). I avsaknad av ett effektivt program för förebyggande av återfall inträffar i de flesta fall ett återfall efter avgiftningsproceduren. Avgiftning bör också utföras om en långverkande antagonist av opioida naltrexonreceptorer är planerad för patienten. Men om patienten uppvisar stöd för opioidbehandling, och han föredrar denna speciella behandlingsmetod, utförs inte avgiftning. I detta fall kan patienten omedelbart överföras från heroin till metadon eller L-alfa-acetylmetadol (L-AAM).

Den vanligaste metoden för cupping opioidavdragssyndrom är baserat på fenomenet korstolerans och består i att byta till ett juridiskt opioidläkemedel följt av en gradvis dosreduktion. Principer för avgiftning för opioider är desamma som för andra psykoaktiva ämnen som orsakar fysiskt beroende. Det rekommenderas att ersätta det kortverkande opioiden, såsom heroin, med ett långverkande läkemedel, till exempel metadon. Den ursprungliga dosen av metadon är vanligtvis 20 mg. Detta är en provdos, som gör det möjligt att förutse den dos som är nödvändig för avlastning av heroinavtagning. Den totala dosen på den första behandlingsdagen kan bestämmas genom att ta hänsyn till svaret på denna initialdos av metadon. Om 20 mg metadon inte orsakade en kliniskt tydlig effekt kan dosen ökas. Vanligtvis ger en tillräcklig försämring av abstinenssymptom intaget av 20 mg metadon 2 gånger per dag med en 20% minskning av dosen på dagen för efterföljande avgiftning. Om dosen av heroin var högre, bör initialdosen metadon också vara högre.

Ett andra tillvägagångssätt för avgiftning baserad på användningen av klonidin, som vanligtvis används som ett hypotensivt medel. Klonidin - alfa2-adrenerga agonist som aktiverar presynaptisk auto i locus coeruleus, vilket hämmar aktiviteten hos adrenerga system i hjärnan och i periferin. Många av de autonoma symptom på opioidabstinens syndrom (t ex illamående, kräkningar, smärtsamma muskelspasmer, svettning, takykardi, hypertoni) orsakas av förlust av hämmande effekten av opioider, även på adrenerga systemet. Således kan klonidin, även om det är ett icke-opioid läkemedel, lindra många av symtomen på heroinuttag. Men eftersom klonidin inte försvagar diffus smärta eller sug efter opioider karakteristiska för abstinenssyndrom, vid behandling av abstinenssymptom med detta läkemedel, patienter ofta fortsätter att uppleva ett visst obehag. Nackdelen med detta tillvägagångssätt ligger i det faktum att dosen av klonidin, en överväldigande abstinenssymptom, ofta också orsaka hypotension och yrsel.

Det tredje behandlingsregimen för opioidavdragssyndrom är av teoretisk betydelse, men tillämpas inte i praktiken. Det är baserat på aktivering av ett endogent opioidsystem utan användning av mediciner. Denna teknik innefattar användningen av akupunktur och olika metoder för CNS-aktivering genom perkutan elektrisk stimulering. Experimentet visade att elektrostimulering kan blockera abstinenssymptom hos råttor och öka aktiviteten hos det endogena opioidsystemet.

Även stimulering av den endogena opioid systemet är det mest naturliga sätt att behandla symptomen på opiatabstinenssymtom är effektiviteten av denna teknik är svårt att bekräfta i kontrollerade studier. Det grundläggande problemet ligger i det faktum att patienter med opioid abstinenssyndrom har en ökad suggestibility, och därför är det svårt att eliminera placeboeffekten, som orsakas av att placera kameran i en mystisk injektion under huden eller nålar.

Långtidsbehandling av heroinberoende

Om patienterna helt enkelt släpps ut från sjukhuset efter avdrag av uttagssyndromet, är sannolikheten för förnyelse av tvångsmässig användning av opioider hög. Beroende är en kronisk sjukdom som kräver långvarig behandling. Olika faktorer förutbestämmer utvecklingen av återfall. En av dessa faktorer är att uttagssyndromet inte återkommer efter 5-7 dagar. Dess milda manifestationer kallas ofta "deprimerad abstinenssyndrom" och kan bestå i upp till 6 månader. Dessa ihållande förändringar tenderar att oscillera när den nya referenspunkten är etablerad, även om mekanismen för denna process inte är etablerad. Efter detoxifieringsförfarandet leder utpatientbehandling med fullständigt avbrytande av läkemedlet sällan till framgång. Även efter ett intensivt avgiftningsförfarande och med långvarig behandling i speciella vårdgrupper är frekvensen av återfall mycket hög.

Den mest framgångsrika behandlingen av heroinberoende är att stabilisera tillståndet med metadon. Om en patient som helt övergett drogen har ett återfall, kan det omedelbart överföras till metadon utan avgiftning. Metadon dosen bör vara tillräcklig för att förhindra abstinenssymptom under minst 24 timmar, L-AAM - .. Annat läkemedel till FDA tillåtna underhållsterapi och blockeringsabstinenssymptom under 72 timmar Således, stabila patienter L-AAM kan tilldela 2- 3 gånger i veckan, vilket eliminerar behovet av daglig klinisk övervakning, vilket kan störa rehabiliteringsförfarandet. I samband med uppgifterna om möjligheten att förlänga QT-intervallet mot bakgrund av L-AAM-behandling, är användningen av detta läkemedel i vissa europeiska länder tillfälligt inställd.

Stödande terapi med en opioidreceptoragonist

Patienter som tar metadon eller L-AAM upplever inte "upp och ner", som vid behandling med heroin. Kravet på drogen minskar och kan försvinna. Neuroendokrina rytmer återställs gradvis. På grund av korstolerans (mellan metadon och heroin) rapporterar patienter som injicerar heroin mot bakgrund av behandlingen en minskning av effekten av den vanliga dosen. Denna tvärtolerans är en dosberoende effekt. Därför är ju högre underhållsdosen av metadon desto effektivare är det att förhindra användningen av olagliga opioider, vilket framgår av resultaten av urintestning. Med tiden utvecklar patienter tolerans mot metadons sedativa effekt, så att de kan delta i utbildningsinstitutioner eller klara av sitt arbete. Dessutom, opioider också orsaka ljus men konstant stimulerande effekt, som blir märkbar efter debuten av tolerans mot sedativ verkan, dock på bakgrunden dosen av metadon stabil takt och aktivitet reaktionen ökas. Nyare studier har visat att metadon är inte bara en selektiv agonist av mu-opioid receptor, utan även moderat antagonist till NMDA-receptorn, vilket kan förklara, åtminstone delvis, bristen på utvecklingen av tolerans mot effekterna av metadon, som upprätthålls under åren.

Behandling med opioidreceptorantagonister

Ett annat terapeutiskt alternativ är användningen av opioidreceptorantagonister. Naltrexon, som naloxon, är en antagonist av opioidreceptorer, men har en längre åtgärd. Den har en hög affinitet för mu-opioidreceptorer och blockerar således fullständigt verkan av heroin och andra mu-receptoragonister. Naltrexon har emellertid nästan inte agonistens egenskaper, det minskar inte begäret för narkotiska och underlättar inte manifestationen av det avstående syndromet. Av dessa skäl lockar naltrexonbehandling i regel inte drogmissbrukare. Emellertid kan detta läkemedel användas efter avgiftning hos patienter med hög motivation för abstinens från opiodider. Denna metod är speciellt indikerad hos läkare, sjuksköterskor och apotekare som har tillgång till opioida läkemedel. Även om naltrexon ursprungligen var avsedd för behandling av opioidberoende, används det nu mer allmänt över hela världen för behandling av alkoholism.

Nya metoder för behandling av heroinberoende

För närvarande är nya läkemedel som är potentiellt effektiva i olika former av beroende beroende av stort intresse. Ett sådant läkemedel är buprenorfin, en partiell agonist av mu-opioidreceptorer. Den kännetecknas av en långsam insättande effekt och lång verkningstid, lätt tillbakadragande syndrom fall låg risk för överdosering. Samtidigt, är förmågan att blockera effekterna av heroin jämförbar med naltrexon. Buprenorfin används både som en monoterapi och i kombination med naloxon. I kombinationsterapi förhållandet dos av de två läkemedlen bör vara sådan att naloxon inte signifikant blockerar förmågan hos buprenorfin att stimulera mu opioidreceptorer när båda läkemedlen tas i enlighet med syftet, sublingualt, men om någon försöker ta sig in denna kombination intravenöst för att få eufori, då naloxon, som har en högre aktivitet när den administreras intravenöst, skulle blockera denna möjlighet. Det är möjligt att på grund av den relativa säkerheten och låg sannolikhet för missbruk i kombination med naloxon, kommer buprenorfin spridning regleras mindre strikt än spridningen av andra opioider. Med denna behandling av opioidberoende kan behandlas som någon annan sjukdom, i synnerhet, kommer patienten att få ett val - som ska behandlas under överinseende av privatpraktiserande läkare eller i ett större, men mindre än bekväma "metadon" kliniker.