Hemofili: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Hemofili är vanligtvis en medfödd sjukdom orsakad av brist på faktor VIII eller IX. Svårighetsgraden av faktorbristen avgör sannolikheten och svårighetsgraden av blödning. Blödning i mjukvävnad eller leder uppstår vanligtvis inom några timmar efter skadan. Diagnosen misstänks hos patienter med förlängd partiell tromboplastintid, normal protrombintid och normalt trombocytantal och bekräftas genom att mäta individuella faktorer. Behandlingen består av att ersätta den bristfälliga faktorn om akut blödning misstänks, bekräftas eller sannolikt kommer att inträffa (t.ex. före operation).

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker blödarsjuka

Hemofili A (faktor VIII-brist), som diagnostiseras hos 80 % av patienterna, och hemofili B (faktor IX-brist) har identiska kliniska manifestationer, onormala screeningtester och ett X-länkat nedärvningsmönster. Bestämning av innehållet av individuella koagulationsfaktorer är nödvändig för att differentiera dessa sjukdomar.

Hemofili är en medfödd sjukdom som uppstår på grund av mutationer, deletioner eller inversioner av faktor VIII- eller IX-genen. Eftersom dessa gener finns på X-kromosomen drabbar hemofili främst män. Döttrar till män med hemofili är obligata bärare, men söner är friska. Varje son till en bärare av hemofili-genen har 50 % risk att bli bärare av hemofili-genen, och varje dotter har 50 % risk att bli bärare av hemofili-genen.

Mer än 30 % av faktorerna VIII och IX krävs för att säkerställa normal hemostas. De flesta patienter med hemofili har nivåer av dessa faktorer på mindre än 5 %. Bärare har vanligtvis faktornivåer på cirka 50 %; ibland resulterar slumpmässig inaktivering av den normala X-kromosomen under tidigt embryonalt liv i att en bärare har nivåer av faktorerna VIII och IX på mindre än 30 %.

Ett stort antal hemofilipatienter som behandlades med plasmakoncentrat i början av 1980-talet infekterades med HIV på grund av viruskontaminering av faktorkoncentratet. Vissa patienter utvecklar immun trombocytopeni i samband med HIV-infektion, vilket kan öka blödningen.

[ 3 ]

Symtom blödarsjuka

Patienter med hemofili upplever vävnadsblödning (t.ex. hemartros, muskelhematom, retroperitoneal blödning), och blödningens början efter skada kan vara fördröjd. Smärta åtföljer ofta utvecklingen av blödning, ibland före manifestationen av andra tecken på blödning. Kronisk, återkommande hemartros kan leda till utveckling av synovit och artropati. Även ett litet slag mot huvudet kan orsaka intrakraniell blödning. Blödning i området kring tungroten kan orsaka livshotande kompression av luftvägarna.

Svår hemofili (faktor VIII- och IX-nivåer mindre än 1 % av det normala) leder till svåra blödningar under hela livet, med början strax efter födseln (t.ex. ett hematom i hårbotten efter förlossning eller svår blödning efter omskärelse). Måttlig hemofili (faktornivåer från 1 till 5 % av det normala) leder vanligtvis till blödning efter mindre trauma. Mild hemofili (faktornivåer från 5 till 25 %) kan leda till svåra blödningar efter operation eller tandutdragning.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostik blödarsjuka

Hemofili misstänks hos patienter med återkommande blödningar, oförklarlig hemartros eller förlängd PTT. Om hemofili misstänks bör trombocytantal och faktor VIII- och IX-nivåer mätas. Patienter med hemofili har förlängd PTT men normal PT och trombocytantal. Faktor VIII- och IX-nivåer avgör typen och svårighetsgraden av hemofili. Eftersom faktor VIII-nivåerna kan vara minskade vid von Willebrands sjukdom (VWD), bör von Willebrands faktor (VWF)-aktivitet, VWF-antigen och VWF-multimernivåer mätas hos patienter med nydiagnostiserad hemofili, särskilt om sjukdomen är mild och det finns en familjehistoria av både manlig och kvinnlig hemofili. Faktor VIII- och IX-nivåer kan ibland mätas för att avgöra om en kvinna är en sann bärare av hemofili A- eller B-genen. PCR-analys av DNA som innehåller faktor VIII-genen finns tillgänglig på specialiserade centra och kan användas för diagnos av hemofili A-bärarskap och för prenatal diagnos av hemofili A vid korionvillusprovtagning vid 12 veckor eller fostervattensprov vid 16 veckor. Risken att få ett felaktigt resultat med denna procedur är 0,5 till 1 %.

Efter frekvent faktor VIII-ersättningsbehandling utvecklar 15–35 % av patienter med hemofili A isoantikroppar (alloantikroppar) mot faktor VIII, vilket hämmar aktiviteten av ytterligare faktor VIII-infusioner. Patienter bör screenas för förekomst av isoantikroppar (t.ex. genom att bestämma graden av förkortning av ART omedelbart efter blandning av lika volymer av patientens plasma och normal plasma och sedan upprepa testet efter 1 timmes inkubation av blandningen), särskilt före procedurer som kräver ersättningsbehandling. Om isoantikroppar finns, bör deras titer bestämmas genom att mäta graden av hämning av faktor VIII i serieutspädningar av patientens plasma.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandling blödarsjuka

Om blödningssymtom uppstår bör behandling påbörjas omedelbart, även innan diagnostiska tester är avslutade. Om en person till exempel har huvudvärk, vilket kan tyda på intrakraniell blödning, bör behandling påbörjas innan en datortomografi utförs.

Ersättning av den bristfälliga faktorn är grundpelaren i behandlingen. Vid hemofili A bör faktor VIII-nivån ökas till 30 % för att förhindra blödning under tandutdragning eller för att stoppa begynnande intraartikulär blödning; till 50 % om det finns tecken på blödning i en stor led eller intramuskulär blödning; och till 100 % före större operationer eller vid intrakraniell, intrakardiell eller livshotande blödning.

Upprepade transfusioner på 50 % av initialdosen bör ges med 8 till 12 timmars mellanrum för att bibehålla faktornivåerna över 50 % i 7 till 10 dagar efter större operationer eller livshotande blödningar. Varje enhet/kg faktor VIII som ges ökar blodnivån av faktor VIII med cirka 2 %. Således måste cirka 25 enheter/kg faktor VIII ges för att öka nivån från 0 till 50 %.

Faktor VIII kan administreras som ett renat faktor VIII-koncentrat, vilket framställs från blodet från många donatorer. Preparatet genomgår virusinaktivering, men eliminerar eventuellt inte parvovirus eller hepatit A-virus. Rekombinant faktor VIII är virusfri, men den är dyr och har en ökad tendens att inducera isoantikroppsbildning. Det föredras vanligtvis tills patienten är seropositiv för HIV- eller hepatit B- eller C-virus.

Vid hemofili B kan faktor IX ges som renad eller rekombinant virusinaktiverad produkt var 24:e timme. De initiala och underhållsnivåer som krävs liknar dem vid hemofili A; för att uppnå samma nivåer måste dock dosen av faktor IX vara högre än vid hemofili A eftersom faktor IX är mindre än faktor VIII och, till skillnad från faktor VIII, har omfattande extravaskulär distribution.

Fryst plasma innehåller faktor VIII och IX. Om inte plasmabyte är nödvändigt ges helplasma inte rutinmässigt till patienter med svår hemofili för att öka nivåerna av faktor VIII och IX för att kontrollera blödning. Fryst plasma bör ges när omedelbar ersättningsbehandling behövs, när koncentrerad faktor inte är tillgänglig eller när orsaken till koagulopatin är osäker.

Om en faktor VIII-hämmare utvecklas är det bättre att använda rekombinant faktor VIII för behandling vid efterföljande administreringar (90 mcg/kg).

Desmopressin eller antifibrinolytiska läkemedel kan användas för behandling. Som beskrivits för von Willebrands sjukdom kan desmopressin tillfälligt öka faktor VIII-nivåerna. För terapeutiskt bruk bör patientens svar på desmopressin bedömas före användning. Läkemedlet används efter mindre trauma eller före vissa typer av tandvård när ersättningsbehandling kan undvikas. Desmopressin bör endast användas till patienter med hemofili A (baslinjefaktor VIII > 5%) som har haft ett gott svar på läkemedlet.

Antifibrinolytiska läkemedel (e-aminokapronsyra 2,5 till 4 g oralt 4 gånger per dag i 1 vecka eller tranexaminsyra 1,0 till 1,5 g 3 eller 4 gånger per dag i 1 vecka) förskrivs för att förhindra blödning efter tandutdragning eller trauma på slemhinnan i orofaryngeala zonen (till exempel en brusten tunga).

Förebyggande

Patienter med hemofili bör undvika aspirin och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel som hämmar trombocytfunktionen under en kortare period än aspirin. De nyare COX-2-hämmarna har liten trombocythämmande aktivitet och orsakar mindre gastrointestinal erosion än aspirin och andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och kan användas med försiktighet vid hemofili. Regelbundna tandundersökningar är nödvändiga, eftersom det är önskvärt att undvika tandutdragningar och andra tandkirurgiska ingrepp. Läkemedel bör administreras oralt eller intravenöst, eftersom intramuskulära injektioner kan orsaka hematom. Patienter med hemofili bör vaccineras mot hepatit B.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]