Hemodynamik vid portal hypertension

Stora framsteg i studier av blodcirkulationen vid portalhypertension har gjorts genom att studera djurmodeller. En sådan modell skapades till exempel genom att ligera portvenen eller gallgången hos råttor eller genom att inducera cirros genom att administrera koltetraklorid. Utvecklingen av portalhypertension beror på en ökning av både vaskulärt motstånd och portalblodflöde. Den huvudsakliga hemodynamiska störningen är en ökning av motståndet mot blodflödet i portvenen. Den kan vara mekanisk på grund av störningar i leverarkitekturen och bildandet av noder vid cirros eller vid portvensobstruktion. Dessutom kan den orsakas av andra intrahepatiska faktorer, såsom kollagenisering av Disse-utrymmet, svullnad av hepatocyter och ökat motstånd i de portosystemiska kollateralerna. Den intrahepatiska ökningen av motståndet mot blodflödet i portvenen kan vara dynamisk. Således kan myofibroblaster slappna av, och endotelceller i sinusoiderna och celler som innehåller kontraktila proteiner kan orsaka en "spasm".

När portaltrycket minskar på grund av utvecklingen av kollateraler som dränerar blod från portvenen till de centrala venerna, upprätthålls portalhypertension av en ökning av blodflödet i portvensystemet på grund av den hyperdynamiska cirkulationsmetoden. Det är oklart om en sådan störning av den hyperdynamiska cirkulationsmetoden är en orsak eller en konsekvens av portalhypertension, eller båda samtidigt. Ju svårare hepatocellulär insufficiens är, desto mer uttalad är den hyperdynamiska cirkulationsmetoden. Dessutom ökar hjärtminutvolymen och generaliserad vasodilatation utvecklas. Arteriellt tryck förblir normalt eller minskar.

Utvidgningen av kärlen i de inre organen är den viktigaste faktorn som stöder den hyperdynamiska typen av blodcirkulation. Blodflödet genom vena azygos ökar. Ökat blodflöde till magslemhinnan orsakar utvidgning av dess kapillärer; gastroskopi avslöjar kongestiv förändring i slemhinnan. Ökat blodflöde i portvenen ökar det transmurala trycket i åderbråck i matstrupen. Denna ökning sker i alla vener - både i portvenen och i kollateralvenerna. Men mängden blod som kommer in i levern minskar. Den hyperdynamiska typen av blodcirkulation i de inre organen tillhandahålls av en kombination av många faktorer; den bestäms förmodligen av förhållandet mellan vasodilatoriska och vasokonstriktoriska faktorer. Dessa ämnen kan bildas i hepatocyter, eller förstöras otillräckligt av dem, eller inte nå hepatocyterna alls, utan bildas i tarmen och passerar genom intra- eller extrahepatiska venösa shuntar.

Endotoxiner och cytokiner, som huvudsakligen bildas i tarmen, spelar en viktig stimulerande roll. Under inverkan av endotoxin syntetiseras kväveoxid (NO) och endotelin-1 i det vaskulära endotelet.

NO är en kraftfull kortlivad mediator av vaskulär relaxation. Den bildas från L-arginin av enzymet NO-syntetas, vilket induceras av endotoxiner och cytokiner. Denna reaktion undertrycks av argininanaloger; vid inducerad cirros hos råttor observerades en signifikant ökning av känsligheten för dessa ämnen, vars introduktion orsakar en ökning av trycket i portvenen.

Endotelin-1 är en vasokonstriktor, och dess höga blodnivåer vid cirros spelar förmodligen en viktig roll för att upprätthålla normalt artärtryck. I isolerade råttlever har det in vivo visat sig orsaka sinusformad "spasm" och ökat portvenstryck.

Prostacyklin är en potent vasodilator som produceras av portvenens endotel. Det kan spela en ledande roll i att förändra blodcirkulationen vid portalhypertension orsakad av kronisk leversjukdom.

Glukagon utsöndras av alfacellerna i bukspottkörteln och inaktiveras i levern. Hyperglukagonemi vid cirros beror troligen på portvenshuntning. I fysiologiska mängder har glukagon inte vasoaktiva egenskaper, men i farmakologiska koncentrationer kan det vidga blodkärlen. Det är förmodligen inte den ledande faktorn för att upprätthålla den hyperdynamiska typen av blodcirkulation vid leversjukdomar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]