Hårig leukoplakia i mun och tunga

Hårig leukoplaki är inte förknippad med hårväxt på ytliga hudområden, utan är en sjukdom i slemhinnorna där patologiska områden är täckta med filiforma vita villi, synliga endast vid histologisk undersökning. Hårig leukoplaki i munhålan, som först beskrevs 1984, är en sjukdom i slemhinnan i samband med Epstein-Barr-virusinfektion och förekommer uteslutande hos personer med immunsuppression. Visuellt ser det ut som en plack placerad symmetriskt.

Epidemiologi

Sjukdomen upptäcktes och beskrevs först 1984 i Amerika hos en patient infekterad med AIDS. Forskare har spårat sambandet mellan de två patologierna. Från en fjärdedel till hälften av fallen av hårig leukoplaki hittades hos HIV-infekterade personer.

Den totala prevalensen av oral leukoplaki år 2003 varierade från 1,7 till 2,7 % i den allmänna befolkningen.[ 1 ]

Hårig leukoplaki förekommer oftare hos homosexuella män med HIV-infektion (38 %) än hos heterosexuella män med HIV-infektion (17 %). [ 2 ] En tvärsnittsstudie genomförd i Brasilien rapporterade data insamlade från kliniska undersökningar, intervjuer och journaler från vuxna patienter som behandlades vid HIV/AIDS-kliniken vid universitetssjukhuset vid Federala universitetet i Rio Grande. Trehundra individer följdes (från april 2006 till januari 2007). Av dessa patienter var 51 % män och medelåldern var 40 år. Den vanligaste lesionen var candidiasis (59,1 %), följt av hårig leukoplaki (19,5 %).

Orsaker hårig leukoplakia

Denna patologi är en av formerna av leukoplaki - dystrofiska förändringar i slemhinneepitelet, uttryckta i dess keratinisering. Den förekommer hos 50 % av patienter med obehandlad HIV-infektion, särskilt hos de med ett CD4-tal på mindre än 0,3 × 10 ⁹ / l. [ 3 ] Denna patologi har ett tydligt prognostiskt värde för den efterföljande utvecklingen av AIDS och klassificeras som en klinisk markör för HIV-infektion i Centers for Disease Control and Prevention kategori B. [ 4 ] Hårig leukoplaki i munhålan förekommer också hos personer med leukemi och organ- och benmärgstransplantation, samt hos patienter som får systemiska steroider.

Riskfaktorer

Förutom HIV-infektion, AIDS och andra orsaker till immunbrist inkluderar riskfaktorer daglig rökning av stora mängder cigaretter och promiskuösa homosexuella relationer. Bland patienterna fanns personer med ulcerös kolit, andra mag-tarmsjukdomar och Behcets syndrom, som drabbar slemhinnorna i munhålan, könsorganen och ögonen. Ärftlig predisposition är också viktig; diabetes mellitus och mekaniska skador (proteser, fyllningar etc. i munnen) bidrar till patologin.

Patogenes

Patogenesen för oral hårig leukoplaki är komplex och involverar interaktionen mellan ihållande Epstein-Barr-virusreplikation och virulens, systemisk immunsuppression och undertryckande av lokal värdimmunitet. [ 5 ] Viruset infekterar initialt de basala epitelcellerna i farynx, där det går in i den replikativa fasen, frisätts och stannar kvar i mänsklig saliv under hela livet. Det penetrerar också B-celler, där det kan förbli latent under en obestämd tid tills omständigheter som är gynnsamma för dess reproduktion inträffar, oftast immundysfunktion.

Symtom hårig leukoplakia

Hårig leukoplaki kan utvecklas asymptomatisk under lång tid. De första tecknen uttrycks i uppkomsten av en vit beläggning på tungans laterala ytor, i dess övre och nedre delar, mer sällan på insidan av kinderna, på tandköttet och den mjuka gommen. De är huvudsakligen symmetriska, kan försvinna ett tag och sedan dyka upp. [ 6 ] Ibland bildas sprickor på tungan, mindre smärtupplevelser uppstår, känsligheten förvrängs och smakförändringar. [ 7 ]

Gradvis smälter lesionerna samman till vitaktiga ränder, omväxlande med friska rosa. Utåt liknar det en tvättbräda. Hårig leukoplaki i munnen och tungan fortskrider långsamt, enskilda veck bildar plack på slemhinnan upp till 3 mm stora, deras gränser är otydliga och de avlägsnas inte genom skrapning.

Utöver den ovan beskrivna lokaliseringen förekommer patologin mycket mindre ofta hos kvinnor på vulva, klitoris, livmoderhals och hos män på penishuvudet, vilket underlättas av mekaniska och kemiska faktorer (förekommer hos män i åldern 30 år och äldre).

Hårig leukoplaki vid HIV åtföljs av viktminskning, överdriven svettning på natten, oförklarlig diarré och feberattacker.

Stages

Hårig leukoplaki är en långvarig kronisk dystrofisk process i slemhinnorna, som går igenom flera steg:

• proliferation, förökning av celler;
• keratinisering av skivepitel;
• skleros av celler (patologisk regenerering, ersättning med bindväv).

Formulär

Det finns flera typer av leukoplaki:

• platt - ser ut som en något grov film som inte kan tas bort med en spatel, med ojämna konturer;
• vårtig - representeras av upphöjda plack med en diameter på 2-3 mm och en vitaktig färg;
• erosiv - förekommer i fokus för de två första leukoplakierna i form av erosioner, ibland sprickor;
• rökarens leukoplaki eller Tappeiners leukoplaki - bildas på områdena av den hårda och mjuka gommen, där de blir helt keratiniserade och får en gråvit färg blandad med rödaktiga prickar - mynningarna av spottkörtelkanalerna;
• candida - kronisk candidainfektion ansluter sig;
• Hårig leukoplaki är en sjukdom som orsakas av Epstein-Barr-viruset.

Komplikationer och konsekvenser

Obehagliga konsekvenser och komplikationer av hårig leukoplaki inkluderar förändringar i smak, inflammation i munslemhinnan på grund av infektion med Candida-svampar (candidal stomatit), obehag i munnen: stickningar, brännande känsla.

Diagnostik hårig leukoplakia

Diagnosen av sjukdomen baseras på den kliniska bilden och laboratorietester. Histologisk undersökning utförs, vilket avslöjar "rubbighet" hos de drabbade områdena i det övre epitelskiktet. Ett utstryk kan visa en ytlig infektion (candidiasis), keratinisering av slemhinnan, förtjockning och förstoring av epitelets taggiga och granulära lager samt inflammation.

En slemhinnebiopsi avslöjar Epstein-Barr-viruset. Ett HIV-test används också, och antalet T-hjälparlymfocyter bestäms (vid leukoplaki är det under det normala). EBV kan detekteras med flera metoder, såsom polymeraskedjereaktion (PCR), immunhistokemi, elektronmikroskopi och in situ-hybridisering (ISH), varvid den senare anses vara guldstandarden för diagnos. [ 8 ]

Ytterligare metoder inkluderar instrumentell undersökning med fotodiagnostiskt spektrum (ultraviolett bestrålning och observation av vävnadsglöd), elektronmikroskopi (genom att styra elektronflöden studeras vävnadernas struktur på subcellulär och mikromolekylär nivå) och användning av optisk koherenstomografi.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos inkluderar oral candidiasis, lichen planus, oral intraepitelial neoplasi orsakad av humant papillomvirus och oral skivepitelcancer. I de flesta fall kan oral hårig leukoplaki diagnostiseras kliniskt och kräver ingen bekräftande biopsi.

Behandling hårig leukoplakia

Hårig leukoplaki kräver vanligtvis ingen särskild behandling och försvinner ofta med HAART om det är förknippat med HIV-infektion. [ 9 ] Läkemedelsbehandling syftar främst till att undertrycka Epstein-Barr-viruset. Det finns också speciella kostbehov: kryddstark, stark, salt och sur mat utesluts från kosten.

Särskild omsorg för munslemhinnan krävs, nämligen sköljning med antiseptiska medel. Lokala preparat som förbättrar vävnadstrofismen används, generella tonika, biostimulantia och vid behov smärtstillande medel behövs.

Behandling av hårig leukoplaki syftar till att återställa patientens komfort, återställa tungans normala utseende och förebygga andra orala sjukdomar. [ 10 ] Föreslagna behandlingar inkluderar kirurgi, systemisk antiviral behandling och topikal behandling.

Mediciner

Gentianaviolett är ett trifenylmetanfärgämne som syntetiserades av Charles Laut år 1861 under namnet "Violet de Paris". Churchman demonstrerade år 1912 den bakteriostatiska effekten av kristallviolett mot grampositiva mikroorganismer in vitro och i djurmodeller, samt den antimykotiska aktiviteten hos detta medel mot flera Candida-arter. [ 11 ] Sedan dess har flera studier utvärderat den antibakteriella och svampdödande aktiviteten.

De antivirala egenskaperna hos gentianaviolett undersöktes baserat på det faktum att EBV-virusprodukter inducerar bildning av reaktiva syreradikaler och gentianaviolett är en potent hämmare av reaktiva syreradikaler.[ 12 ] Med tanke på att kristallviolett tolereras väl, är godkänt för mänskligt bruk och är billigt, genomförde Bhandarkar et al.[ 13 ] en studie med gentianaviolett (2 %) som en topikal behandling för hårig leukoplaki hos en HIV-infekterad man. Gentianaviolett applicerades topiskt på lesionen tre gånger under en månad. Fullständig regression av sjukdomen observerades efter en månads uppföljning och inget återfall observerades efter ett års behandling.

Podofyllin är ett torrt, alkoholhaltigt extrakt av rhizomer och rötter från Podophyllum peltatum. Det är en fettlöslig substans som penetrerar cellmembran och stör cellreplikation; det används ofta som ett topiskt kemoterapeutiskt medel. [ 14 ] Det är billigt, lätt att använda och effektivt under en lång tidsperiod.

Resultaten av att använda 25 % podofyllin-alkohollösning som topikal behandling för hårig leukoplaki är signifikanta, särskilt under den första veckan efter applicering. I en fallserie behandlades nio patienter med 25 % podofyllinsol i tinktur av bensoeförening. Resultaten visade fullständig regression av alla lesioner: fem patienter inom en vecka och fyra efter en andra applicering en vecka senare. Dessa fyra patienter hade mer omfattande lesioner. I en annan studie behandlades sex manliga patienter med hårig leukoplaki med 25 % podofyllin en gång dagligen och läkning av alla lesioner bekräftades inom tre till fem dagar. [ 15 ] Gowdy et al. utvärderade tio HIV-infekterade patienter med hårig leukoplaki på tungan och behandlade ena sidan med en enda topikal applicering av 25 % podofyllinhartslösning. Den andra sidan användes som kontroll. Patienterna utvärderades under studiens andra, sjunde och trettio dagar. De beskrev en liten förändring i smak, sveda och smärta av kort varaktighet. Det skedde en regression av lesioner, särskilt den andra dagen efter applicering.

Den vanliga dosen som används vid topikal behandling av hårig leukoplaki varierade från 10 till 20 mg podofyllin.

Antiviral behandling inkluderar läkemedel som acyklovir, valacyklovir och famciklovir. Efter utsättning av systemiska antivirala läkemedel som desciklovir, valacyklovir, acyklovir och ganciklovir observerades ofta återfall av hårig leukoplaki. [ 16 ]

Acyklovir är ett kemoterapeutiskt antiviralt medel som är mycket effektivt mot herpes simplexvirus typ I och II, EBV, Varicella zostervirus och cytomegalovirus. Den enda studien som använde topikal acyklovirkräm utfördes av Ficarra et al. [ 17 ] Författarna observerade hårig leukoplaki hos 23 av 120 HIV-positiva patienter (19 %) och fann fullständig remission av sjukdomen hos två patienter och partiell regression hos en patient efter topikal applicering av acyklovirkräm.

Acyklovir - tabletter, den rekommenderade dagliga dosen är 800 mg (en tablett innehåller 200 mg), uppdelat i 5 doser. Det är inte förskrivet till barn under 2 år, gravida och ammande kvinnor bör använda det med försiktighet, med hänsyn till nytta-riskförhållandet. Biverkningar inkluderar illamående, diarré, trötthet, klåda, utslag, huvudvärk, yrsel. Anemi, gulsot och hepatit kan utvecklas. Läkemedlet är kontraindicerat vid allergi mot komponenterna, patienter med njur- och leverinsufficiens och äldre personer bör minska dosen.

Om sjukdomen uppstår mot bakgrund av HIV-infektion används omvända transkriptashämmare: zidovudin, didanosin.

Candidainfektion behandlas med svampdödande läkemedel: flukonazol, ketokonazol.

Flukonazol - kapslar, 200-400 mg tas den första behandlingsdagen, sedan 100-200 mg i 1-3 veckor tills remission. Barn i denna form kan ges läkemedlet när de kan svälja en kapsel, vanligtvis efter 5 år. Den initiala dagliga dosen för dem är 6 mg/kg, underhållsdosen - 3 mg/kg.

Möjliga biverkningar är dåsighet, sömnlöshet, anemi, diarré, illamående, huvudvärk, muntorrhet, förhöjda bilirubinnivåer och transaminaser. Det finns kontraindikationer för kombinerad behandling med vissa läkemedel (terfenadin, cisaprid, astemizol, etc.).

Vid behandling av hårig leukoplaki används även lokala keratolytika och retinsyrapreparat.

Vitaminer

Vitaminbehandling är lämplig för behandling av leukoplaki. Oljelösningar av tokoferolacetat och retinol förskrivs oralt. Innan de sväljs hålls de i munnen en tid.

Retinoider är dekeratiniserande medel som ansvarar för moduleringen av Langerhans-celler vid hårig leukoplaki. Topikal applicering av 0,1 % vitamin A två gånger dagligen utfördes i tolv fall av sjukdomen och regression av lesioner observerades efter 10 dagar.[ 18 ] Daglig applicering av tretinoinlösning (Retin-A) i 15–20 dagar utfördes hos 22 patienter och 37 patienter var obehandlade. Läkning av lesioner observerades hos 69 % av de behandlade patienterna och spontan regression hos 10,8 % av de obehandlade patienterna.[ 19 ] Retin-A är ett dyrt läkemedel och orsakar en brännande känsla efter långvarig användning.[ 20 ]

Vitaminer C, B-gruppen, inklusive riboflavin, och andra som stärker immunförsvaret används.

Sjukgymnastikbehandling

Sjukgymnastik ingår i behandlingsprotokollet för hårig leukoplaki. Dessa är diatermokoagulation och kryodestruktion - procedurer som används för att eliminera hyperkeratosområden.

Folkrättsmedel

Bland folkmetoder kan du använda munskölj med avkok av medicinalörter som har en antiseptisk effekt: kamomillblommor, lindblomma, salvia.

Kirurgisk behandling

Excision är en kirurgisk metod som används för hårig leukoplaki. Den modernaste är laserablation, där man använder en laserstråle för att avlägsna ämnet från slemhinnans yta, det avdunstar helt enkelt. En annan metod, kryoterapi, har inte fått någon utbredd användning.

Inget återfall observerades under tre månader efter kirurgisk borttagning av hårig leukoplaki. De flesta patienter utvecklade dock nya lesioner efter tre månaders observation.[ 21 ]

Med tanke på detta och jämförelse av kirurgi med systemisk behandling bör lokal behandling rekommenderas till patienter eftersom den inte orsakar systemiska biverkningar, är mindre invasiv och effektiv under en lång tidsperiod. [ 22 ]

Förebyggande

Det finns inga förebyggande åtgärder för att förhindra sjukdomen.

Prognos

I hälften av fallen stabiliseras sjukdomen efter behandling. Samma andel är utsatt för komplikationer (uppkomsten av nya foci). Epstein-Barr-viruset försvinner inte, terapin hämmar bara dess produktiva replikation.

Även om hårig leukoplaki i sig inte leder till döden, är dess manifestation mot bakgrund av immunbrist en mycket alarmerande signal, vilket indikerar en ogynnsam prognos för livslängden (vanligtvis 1,5-2 år).