Hårig leukoplakia i munhålan och tungan

Hårig leukoplakia är inte på något sätt förknippad med hårtillväxt på ytan av huden, men är en sjukdom i slemhinnorna, i vilka de patologiska områdena är täckta med filiforma vita villi, som endast märks under histologisk undersökning. Hårig oral leukoplakia, som först beskrivs 1984, är en slemhinnosjukdom förknippad med Epstein-Barr-virusinfektionen och finns exklusivt hos personer med immunsuppression. Visuellt ser det ut som en platta som ligger symmetriskt.

Epidemiologi

Sjukdomen upptäcktes och beskrevs först 1984 i Amerika hos en patient som var infekterad med AIDS. Forskare har spårat förhållandet mellan de två patologierna. Från en fjärdedel till hälften av fallen upptäcktes hårig leukoplakia hos HIV-infekterade personer.

Den totala prevalensgraden för oral leukoplakia 2003 varierade från 1,7 till 2,7% bland den allmänna befolkningen. [1]

Hårig leukoplakia är vanligare hos homosexuella män med HIV-infektion (38%) än bland heterosexuella män med HIV-infektion (17%). [2]  En tvärsnittsstudie i Brasilien rapporterade data som samlats in från kliniska undersökningar, intervjuer och medicinska register över vuxna patienter som behandlats vid en HIV / AIDS-klinik vid Universitetssjukhuset vid Federal University of Rio Grande. Tre hundra personer observerades (från april 2006 till januari 2007). Av dessa patienter var 51% män och medelåldern var 40 år. Den vanligaste var candidiasis (59,1%) följt av hårig leukoplakia (19,5%). [3]

Orsaker hårig leukoplakia

Denna patologi är en av formerna av leukoplakia - en dystrofisk förändring i slemhinnepitel, uttryckt i keratinisering. Det förekommer hos 50% av patienterna med obehandlad HIV-infektion, särskilt hos dem vars CD4-räkning är mindre än 0,3 × 10 ⁹  / L. [4]Denna patologi har ett klart prognostiskt värde för den efterföljande utvecklingen av AIDS och klassificeras som en klinisk markör för HIV-infektion i Center for Disease Control and Prevention of Category B. [5]Hårig leukoplakia i munhålan finns också hos personer med leukemi och transplantation av organ och benmärg, såväl som hos patienter mottar systemiska steroider. 

Riskfaktorer

Förutom HIV-infektion, AIDS, immunbrister i en annan etiologi, inkluderar riskfaktorerna daglig rökning av ett stort antal cigaretter, promiskösa homoseksuella relationer. Bland patienterna fanns personer med ulcerös kolit, andra sjukdomar i mag-tarmkanalen, Behcets syndrom, som påverkade slemhinnorna i munhålan, könsorgan, ögon. En ärftlig predisposition är också viktig, diabetes bidrar till patologin, mekaniska skador (proteser, fyllningar etc. I munnen).

Patogenes

Patogenesen för hårig leukoplakia i munhålan är komplex och involverar interaktionen av stabil replikation av Epstein-Barr-viruset och virulens, systemisk immunsuppression och undertryckning av lokal värdimmunitet. [6]Viruset påverkar först basalcellerna i epitelet i halsen, där går det in i den replikerande fasen, släpps och befinner sig i en saliv hos en person hela sitt liv. Det tränger också in i B-celler, där ett latent tillstånd kan förbli på obestämd tid tills förhållanden som är gynnsamma för dess reproduktion uppstår och oftast är det en immundysfunktion.

Symtom hårig leukoplakia

Hårig leukoplakia kan utvecklas asymptomatiskt under lång tid. De första tecknen uttrycks i utseendet på en vit beläggning på tungans sidoytor, i dess övre och nedre delar, mindre ofta på insidan av kinderna, på tandköttet, mjuk gommen. De är oftast symmetriska till sin natur, kan försvinna ett tag och visas sedan. [7]Ibland bildas sprickor på tungan, svag smärta uppträder, en perversion av känslighet, en förändring i smak. [8]

Så småningom smälter lesionssäkringarna in i vitaktiga ränder, alternerande med friska pink. Utåt ser det ut som en tvättbräda. Håriga leukoplakia i munnen och tungan fortskrider långsamt, enskilda veck bildar plack på slemhinnan upp till 3 mm i storlek, deras gränser är fuzzy och de kan inte tas bort genom skrapning.

Förutom den lokalisering som beskrivs ovan förekommer patologi mycket mindre ofta hos kvinnor på vulva, klitoris, livmoderhalsen, hos män - på huvudet på penis, vilket underlättas av mekaniska, kemiska faktorer (finns hos män på 30 år eller mer).

Hårig leukoplakia med HIV åtföljs av viktminskning, överdriven svettning på natten, orsakslös diarré och feberkramper.

Stages

Hårig leukoplakia är en långvarig kronisk dystrofisk process av slemhinnor som går igenom flera steg:

• spridning, spridning av celler;
• keratinisering av skivepitel;
• cellskleros (patologisk regenerering, ersättning med bindväv).

Formulär

Det finns flera typer av leukoplakia:

• platt - ser ut som en något grov film som inte kan avlägsnas med en spatel, med räfflade konturer;
• verrucous - är en ruvande platta med en diameter på 2-3 mm vitaktig färg;
• erosiv - förekommer i fokusen på de två första leukoplakierna i form av erosion, ibland sprickor;
• leukoplakia hos rökare eller Tappeiner - bildade i områden med hård och mjuk gommen, de blir helt keratiniserade med en gråvit färg med ispedd rödaktiga punkter - munnen på kanalerna i salivkörtlarna;
• candidiasis - kronisk candidal infektion går samman;
• hårig leukoplakia - infektion med Epstein-Barra-virussjukdomen.

Komplikationer och konsekvenser

Obehagliga konsekvenser och komplikationer av hårig leukoplakia inkluderar en förändring i smak, inflammation i munslemhinnan på grund av infektion med Candida-svampar (Candida stomatitis) och obehag i munnen: stickningar, brännande.

Diagnostik hårig leukoplakia

Diagnos av sjukdomen är baserad på den kliniska bilden och laboratoriestudier. En histologi genomförs, som upptäcker "raggen" i de drabbade områdena i det övre epitelskiktet. Ytlig infektion (candidiasis), keratinisering av slemhinnan, förtjockning och ökning i stickorna och granulat i epitelet och inflammation kan förekomma i smet.

Epstein-Barr-virus upptäcks i en slemhinnebiopsi. Ett HIV-test används också, antalet T-hjälpar T-celler bestäms (med leukoplakia är det under normalt). EBV kan detekteras med flera metoder, såsom polymeraskedjereaktion (PCR), immunohistokemi, elektronmikroskopi och hybridisering in situ (ISH), varvid den senare betraktas som guldstandarden för diagnos. [9]

Ytterligare metoder inkluderar instrumentell undersökning med ett fotodiagnoskop (ultraviolett bestrålning och observation av vävnadsluminescens), elektronmikroskopisk (styr elektronströmmar, studera vävnadsstrukturen på subcellulära och mikromolekylära nivåer) och användning av optisk koherentomografi.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos inkluderar oral candidiasis, lav planus, oral intraepitelial neoplasi orsakad av humant papillomavirus och skivepitelcancer i munhålan. I de flesta fall kan orala håriga leukoplakia diagnostiseras kliniskt och kräver inte en bekräftande biopsi.

Behandling hårig leukoplakia

Hårig leukoplakia kräver ofta inte speciell behandling och försvinner ofta med HAART om det är förknippat med HIV-infektion. [10]Läkemedelsbehandling syftar främst till att undertrycka Epstein-Barr-viruset. Särskilda näringsbehov presenteras också: kryddig, varm, salt, sur mat är utesluten från kosten.

Det kommer att vara särskilt försiktig för slemhinnorna i munnen, nämligen sköljning med antiseptika. Lokala läkemedel används för att förbättra vävnadstrofism, och allmänna förstärkningsmedel, biostimulanter kommer att behövas, och vid behov analgetika.

Terapi för hårig leukoplakia är utformad för att återställa patientens komfort, återställa det tunga utseendet och förhindra andra sjukdomar i munhålan. [11]Föreslagna behandlingar inkluderar kirurgi, systemisk antiviral terapi och aktuell behandling. 

Medicin

Gentian violet är ett trifenylmetanfärgämne som syntetiserades av Charles Louth 1861 under namnet Violet de Paris. Churchman 1912 demonstrerade den bakteriostatiska effekten av kristallin violet mot gram-positiva mikroorganismer in vitro och i djurmodeller, liksom den antimykotiska effekten av detta medel mot flera arter av Candida. [12]Sedan dess har flera studier utvärderat de antibakteriella och svampdödande effekterna.

De antivirala egenskaperna hos gentianfiolett har undersökts baserat på det faktum att virala EBV-produkter inducerar reaktiv syreproduktion, och gentianfiolett är en potent hämmare av reaktiva syrearter. [13]Med tanke på att kristallint violet är väl tolererat, godkänt av människor och billigt, genomförde Bhandarkar et al  [14] en studie med användning av enzianfiolett (2%) som en aktuell behandling för hårig leukoplakia hos en HIV-infekterad man. Gentian violet applicerades topiskt på lesionen tre gånger på en månad. Fullständig regression av sjukdomen observerades efter en månad observation, och återfall observerades inte ett år efter behandlingen.

Podophyllinum är ett torrt, alkoholhaltigt extrakt av rhizomer och rötter av Podophyllum peltatum. Det är en fettlöslig substans som penetrerar cellmembranen och hämmar cellreplikation; detta ämne används ofta som ett lokalt kemoterapeutiskt medel. [15]Det är billigt, enkelt att använda och effektivt under lång tid. 

Resultaten av att använda en 25% alkohollösning av podophyllin som en lokal terapi för volostat leukoplakia är betydande, särskilt under den första veckan efter applicering. I en serie fall fick nio patienter ett 25% podophyllinsalt i tinktur av bensoinförening. Resultaten visade en fullständig regression av alla skador: fem patienter inom en vecka och fyra efter den andra applikationen på en vecka. Dessa fyra patienter hade mer omfattande skador. I en annan studie behandlades sex män med hårig leukoplakia med 25% podophyllinum en gång om dagen, läkning av alla lesioner bekräftades efter tre till fem dagar. [16]Gowdy et al utvärderade tio HIV-infekterade patienter med hårig leukoplakia i tungan och behandlade ena sidan med en enda aktuell applicering av en 25% lösning av podofyllharts. Den andra sidan användes som kontroll. Patienter utvärderades den andra, sjunde och trettio dagar av studien. De beskrev en liten förändring i smak, brännande och smärta med kort varaktighet. Det var en regression av lesioner, särskilt den andra dagen efter applicering.

Den dos som vanligtvis används vid lokal terapi av volostat leukoplakia varierade från 10 till 20 mg podophyllin.

Som antiviral terapi används läkemedel såsom acyklovir, valaciklovir, famciklovir. Efter avbrytande av systemiska antivirala läkemedel, såsom descyclovir, valaciclovir, acyclovir och ganciclovir, observerades ofta återfall av hårig leukoplakia. [17]

Acyclovir är ett kemoterapeutiskt antiviralt medel som är mycket effektivt mot herpes simplex-virus typ I och II, EBV-virus, Varicella zoster-virus och cytomegalovirus. Den enda studien med acyklovirkräm för topisk behandling genomfördes av Ficarra et al. [18]Författarna observerade hårig leukoplakia hos 23 av 120 HIV-positiva patienter (19%) och fann fullständig upplösning av sjukdomen hos två patienter och partiell regression hos en patient efter topisk applicering av acyclovir-kräm. 

Acyclovir - tabletter, den rekommenderade dagliga dosen på 800 mg (200 mg i en tablett), uppdelad i 5 doser. Barn under 2 år är inte förskrivna, gravida och ammande kvinnor med försiktighet med tanke på förhållandet mellan risk och nytta. Biverkningar manifesteras i illamående, diarré, trötthet, klåda, utslag, huvudvärk, yrsel. Anemi, gulsot och hepatit kan utvecklas. Läkemedlet är kontraindicerat för allergier mot komponenter, patienter med nedsatt njur- och leverinsufficiens bör äldre minska dosen.

Om sjukdomen fortsätter mot bakgrund av HIV-infektion, används omvända transkriptashämmare: zidovudin, didanosin.

Candidiasisinfektion bekämpas med antimykotika: flukonazol, ketokonazol.

Fluconazol - kapslar, på den första behandlingsdagen, tar 200-400 mg, under de nästa 100-200 mg i 1-3 veckor innan remission börjar. För barn i denna form kan läkemedlet användas när de kan svälja en kapsel, vanligtvis efter 5 år. Den initiala dagliga dosen för dem är 6 mg / kg, bärande - 3 mg / kg.

Möjliga biverkningar är dåsighet, sömnlöshet, anemi, diarré, illamående, huvudvärk, torr mun, ökade bilirubinnivåer, transaminaser. Det finns kontraindikationer beträffande sambehandling med vissa mediciner (terfenadin, cisaprid, astemizol, etc.).

Vid behandling av håriga leukoplakia används också lokala keratolytika, retinsyrapreparat.

Vitaminer

Vitaminterapi är lämplig vid behandling av leukoplakia. Tilldela oljelösningar inuti tokoferolacetat, retinol. Innan de sväljer hålls de kvar i munnen.

Retinoider är dekeratiniserande medel som ansvarar för att modulera Langerhans-celler i håriga leukoplakia. Topisk administration av 0,1% A-vitamin två gånger dagligen utfördes i tolv fall av sjukdomen och regression av lesioner observerades efter 10 dagar. [19]Daglig användning av en lösning av tretinoin (Retin-A) under 15-20 dagar utfördes hos 22 patienter, och 37 patienter fick ingen behandling. Helande av lesioner observerades hos 69% av de behandlade patienterna och spontan regression hos 10,8% av obehandlade patienter. [20]Retin-A är ett dyrt läkemedel och orsakar en brännande känsla efter långvarig användning. [21]

Vitaminer C, grupp B används, inklusive riboflavin, liksom andra som stärker immunförsvaret.

Fysioterapeutisk behandling

Protokollet för behandling av håriga leukoplakia har en plats för fysioterapeutiska metoder. Dessa är diatermokoagulation och kryodestruktion - förfaranden som används för att eliminera områden med hyperkeratos.

Alternativ behandling

Av de alternativa metoderna kan du applicera munvatten med avkok av medicinska örter som har en antiseptisk effekt: kamomillblommor, lindblomma, salvia.

Kirurgisk behandling

Excision är en kirurgisk metod som används för hårig leukoplakia. Det mest moderna är laserablation, med en laserstråle för att ta bort ett ämne från slemhinnans yta, förångas det helt enkelt. Ett annat sätt - kryoterapi är inte utbredd.

Efter kirurgiskt excision av hårig leukoplakia i tre månader observerades inget återfall. Men hos de flesta patienter dök nya foci av sjukdomen upp efter 3 månaders observation. [22]

Med tanke på detta och jämföra operationen med systemisk behandling bör patienter rekommenderas lokal behandling, eftersom det inte orsakar systemiska biverkningar, mindre invasiva och effektiva under en lång tid. [23]

Förebyggande

Proaktiva åtgärder för att förebygga sjukdomar finns inte.

Prognos

I hälften av fallen av sjukdomen efter behandlingen sker stabilisering. Samma del är benägen att komplikationer (utseendet på nya foci). Epstein-Barr-viruset försvinner inte, terapi dämpar endast dess produktiva replikering.

Även om hårig leukoplakia ensam inte leder till dödsfall, är dess manifestation mot bakgrund av immunbrist en mycket oroväckande signal, vilket indikerar en ogynnsam prognos för livslängden (vanligtvis 1,5-2 år).