Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) - Konservativ behandling

Terapins framgång ligger inte bara i adekvat läkemedelskorrigering, utan också i att förändra patientens livsstil och kostvanor.

Rekommendationer för en viss livsstil för patienten:

• förändringar i kroppsställning under sömnen;
• förändringar i näring;
• avhållsamhet från rökning;
• avhållsamhet från alkoholmissbruk;
• om nödvändigt, viktminskning;
• vägran att ta läkemedel som inducerar utveckling av GERD;
• undvika belastningar som ökar trycket i buken, bära korsetter, bandage och åtsittande bälten, lyfta vikter över 8-10 kg på båda händerna, arbete som innebär att böja överkroppen framåt, fysiska övningar som innebär överansträngning av magmusklerna.

För att återställa muskeltonen i diafragman rekommenderas speciella övningar som inte innebär att man böjer överkroppen.

Att undvika en strikt horisontell position under sömnen hjälper till att minska antalet refluxepisoder och deras varaktighet, eftersom matstrupens rengöring förstärks av gravitationen. Patienten rekommenderas att höja huvudändan av sängen genom att 15 cm .

Följande kostförändringar rekommenderas:

• det är nödvändigt att undvika överätning och småätande på natten;
• ligga ner efter att ha ätit;
• efter att ha ätit, undvik att böja dig framåt och ligga ner;
• livsmedel rika på fett (helmjölk, grädde, fet fisk, gås, anka, fläsk, fett nötkött, lamm, kakor, bakverk), drycker som innehåller koffein (kaffe, starkt te eller cola), choklad, produkter som innehåller pepparmynta och peppar (alla minskar tonen i den nedre matstrupssfinktern);
• citrusfrukter och tomater, stekt mat, lök och vitlök, eftersom de har en direkt irriterande effekt på den känsliga slemhinnan i matstrupen;
• konsumtionen av smör och margarin är begränsad;
• Det rekommenderas att äta 3-4 måltider om dagen, en kost med högt proteininnehåll, eftersom proteinrika livsmedel ökar tonen i den nedre esofagussfinktern;
• sista måltiden - minst 3 timmar före sänggåendet, efter måltiderna 30-minuterspromenader.
• sov med sängens huvudända upphöjt; undvik belastningar som ökar det intraabdominella trycket: bär inte åtsittande kläder och åtsittande bälten, korsetter, lyft inte vikter mer än 8-10 kg på båda händerna, undvik fysisk aktivitet i samband med överansträngning av magmusklerna; sluta röka; bibehåll normal kroppsvikt;

För förebyggande ändamål är det nödvändigt att förskriva cocktails som rekommenderas av GV Dibizhevoy i 2-3 veckor: grädde eller fermenterad bakmjölk 0,5 liter + vispat protein från ett ägg + 75 ml. 3% tannin. Använd 8-10 gånger om dagen, flera klunkar med ett sugrör före och efter måltider.

Undvik att ta läkemedel som minskar tonusen i den nedre esofagussfinktern (antikolinergika, tricykliska antidepressiva medel, lugnande medel, kalciumantagonister, beta-agonister, läkemedel som innehåller L-dopamin, narkotika, prostaglandiner, progesteron, teofyllin).

Behandling bör i de flesta fall utföras polikliniskt. Behandlingen bör omfatta allmänna åtgärder och specifik läkemedelsbehandling.

Indikationer för sjukhusvistelse

Antirefluxbehandling i komplicerade fall av sjukdomen, såväl som vid ineffektivitet av adekvat läkemedelsbehandling. Endoskopisk eller kirurgisk ingrepp (fundoplikation) vid ineffektivitet av läkemedelsbehandling, i närvaro av komplikationer av esofagit: strikturer av Barretts esofagus, blödning.

Läkemedelsbehandling

Inkluderar administrering av prokinetika, antisekretoriska medel och antacida.

Kort beskrivning av läkemedel som används vid behandling av gastroesofageal refluxsjukdom:

1. Antacida

Verkningsmekanism: neutraliserar saltsyra, inaktiverar pepsin, adsorberar gallsyror och lysolitin, stimulerar utsöndringen av bikarbonater, har en cytoprotektiv effekt, förbättrar esofagusrengöring och alkalisering av magsäcken, vilket bidrar till att öka tonusen i den nedre esofagussfinktern.

För behandling av gastroesofageal refluxsjukdom är det bättre att använda flytande former av antacida. Det är bättre att använda villkorligt olösliga (icke-systemiska) antacida, såsom de som innehåller icke-absorberbart aluminium och magnesium, antacida (Maalox, Phosphalugel, Gastal, Rennie), samt antacida som innehåller ämnen som eliminerar symtomen på gaser (Protab, Daigin, Gestid).

Av det stora utbudet av antacida är Maalox ett av de mest effektiva. Det kännetecknas av en mängd olika former, den högsta syraneutraliserande förmågan, samt närvaron av en cytoprotektiv effekt på grund av bindning av gallsyror, cytotoxiner, lysolecitin och aktivering av syntesen av prostaglandiner och glykoproteiner, stimulering av utsöndring av bikarbonater och skyddande mukopolysackaridslem, en praktiskt taget fullständig frånvaro av biverkningar och en behaglig smak.

Företräde bör ges till tredje generationens antacida, såsom Topalkan, Gaviscon. De innehåller: kolloidal aluminiumoxid, magnesiumbikarbonat, hydratiserad kiselsyraanhydrit och alginsyra. När Topalkan är upplöst bildar den en skummig antacidasuspension som inte bara adsorberar HCl, utan också ackumuleras ovanför lagret av mat och vätska och tränger in i matstrupen vid gastroesofageal reflux. Den har en terapeutisk effekt och skyddar matstrupens slemhinna från aggressivt maginnehåll. Topalkan förskrivs 2 tabletter 3 gånger om dagen 40 minuter efter måltid och på kvällen.

2. Prokinetik

Den farmakologiska effekten av dessa läkemedel består i att öka antropylorisk motilitet, vilket leder till accelererad evakuering av maginnehållet och ökad tonus i den nedre esofagussfinktern, en minskning av antalet gastroesofageala refluxer och tiden för maginnehållets kontakt med esofagusslemhinnan, förbättrad esofagusrengöring och eliminering av fördröjd magtömning.

Ett av de första läkemedlen i denna grupp är den centrala dopaminreceptorblockeraren metoklopramid (Cerucal, Reglan). Det ökar frisättningen av acetylkolin i mag-tarmkanalen (stimulerar motiliteten i magsäcken, tunntarmen och matstrupen), blockerar centrala dopaminreceptorer (påverkar kräkningscentrum och centrum som reglerar gastrointestinal motilitet). Metoklopramid ökar tonusen i den nedre esofagussfinktern, accelererar utsöndringen från magsäcken, har en positiv effekt på esofagusclearance och minskar gastroesofageal reflux.

Nackdelen med metoklopramid är dess oönskade centrala verkan (huvudvärk, sömnlöshet, svaghet, impotens, gynekomasti, ökade extrapyramidala störningar). Därför kan det inte användas under lång tid.

Ett mer framgångsrikt läkemedel från denna grupp är Motilium (Domperidon), som är en antagonist till perifera dopaminreceptorer. Motiliums effektivitet som prokinetiskt medel överstiger inte metoklopramids, men läkemedlet penetrerar inte blod-hjärnbarriären och har praktiskt taget inga biverkningar. Motilium förskrivs 1 tablett (10 mg) 3 gånger om dagen 15-20 minuter före måltid. Som monoterapi kan det användas till patienter med GERD grad I-II. Det är viktigt att notera att Motilium-intag inte kan kombineras med antacida, eftersom en sur miljö är nödvändig för dess absorption, och med antikolinerga läkemedel som neutraliserar effekten av Motilium. Det mest effektiva för behandling av GERD är Prepulsid (Cisaprid, Coordinax, Peristil). Det är ett prokinetiskt medel för mag-tarmkanalen som saknar antidopaminerga egenskaper. Dess verkningsmekanism är baserad på indirekta kolinerga effekter på den neuromuskulära apparaten i mag-tarmkanalen. Prepulsid ökar tonusen i refluxesofagit (LES), ökar amplituden av esofaguskontraktioner och accelererar evakueringen av maginnehållet. Samtidigt påverkar inte läkemedlet magsekretionen, så Prepulsid kombineras bäst med antisekretoriska läkemedel för refluxesofagit.

Den prokinetiska potentialen hos ett antal andra läkemedel studeras: Sandostatin, Leuprolid, Botox, samt läkemedel som verkar via serotoninreceptorerna 5-HT3 _och 5- _HT4.

3. Antisekretoriska läkemedel

Målet med antisekretorisk behandling för GERD är att minska de skadliga effekterna av surt maginnehåll på esofagusslemhinnan. H2-histaminreceptorblockerare och protonpumpshämmare används vid behandling av GERD.

_{4. H2} -histaminreceptorblockerare

För närvarande finns fem klasser av H2-blockerare tillgängliga _: cimetidin (1:a generationen), ranitidin (2:a generationen), famotidin (3:e generationen), nizatidin (Axid) (4:e generationen) och roxatidin (5:e generationen).

De mest använda läkemedlen är från grupperna ranitidin (Ranisan, Zantac, Ranitin) och famotidin (Quamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Dessa läkemedel minskar effektivt basal, nattlig, mat- och läkemedelsstimulerad sekretion av saltsyra i magsäcken, och hämmar pepsinsekretion. Om möjligt bör famotidin föredras, vilket på grund av sin större selektivitet och lägre dosering verkar längre och inte har de biverkningar som ranitidin har. Famotidin är 40 gånger mer effektivt än cimetidin och 8 gånger mer effektivt än ranitidin. I en engångsdos på 40 mg minskar det nattlig sekretion med 94 %, basal med 95 %. Dessutom stimulerar famotidin slemhinnans skyddande egenskaper genom att öka blodflödet, bikarbonatproduktionen, prostaglandinsyntesen och förbättra epitelreparationen. Verkningstiden för 20 mg famotidin är 12 timmar, 40 mg - 18 timmar. Den rekommenderade dosen för behandling av GERD är 40–80 mg per dag.

5. Protonpumpshämmare

Protonpumpshämmare anses för närvarande vara de mest kraftfulla antisekretoriska läkemedlen. Läkemedel i denna grupp är praktiskt taget fria från biverkningar, eftersom de endast existerar i aktiv form i parietalcellen. Verkan hos dessa läkemedel är att hämma aktiviteten hos Na ⁺ /K ⁺ -ATPas i parietalcellerna i magsäcken och blockera det sista steget av HCI-sekretion, medan nästan 100% hämning av saltsyraproduktionen i magsäcken sker. För närvarande är fyra kemiska varianter av denna läkemedelsgrupp kända: Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol. Protonpumpshämmarnas ursprung är Omeprazol, först registrerat som läkemedlet Losek av Astra (Sverige). En engångsdos på 40 mg Omeprazol blockerar fullständigt bildandet av HCI i 24 timmar. Pantoprazol och Lansoprazol används i en dos på 30 respektive 40 mg. Läkemedlet från Rabiprazolgrupen Pariet har ännu inte registrerats i vårt land; kliniska prövningar pågår.

Omeprazol (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum, etc.) i en dos på 40 mg möjliggör läkning av esofaguserosioner hos 85–90 % av patienterna, inklusive patienter som inte svarar på behandling med histamin H2-receptorblockerare _. Omeprazol är särskilt indicerat för patienter med GERD-stadium II–IV. Kontrollstudier med omeprazol visade tidigare minskning av GERD-symtom och mer frekventa botningar jämfört med konventionella eller dubbla doser av H2 blockerare, vilket är förknippat med en högre grad av hämning av syraproduktionen.

Nyligen har en ny förbättrad form av läkemedlet "Losec", producerat av företaget "Astra", "Losec-maps", dykt upp på läkemedelsmarknaden. Dess fördel är att det inte innehåller allergener eller fyllnadsmedel (laktos och gelatin), är mindre i storlek än en kapsel och är täckt med ett speciellt skal för att underlätta sväljning. Detta läkemedel kan lösas upp i vatten och vid behov användas till patienter med nasofaryngealtub.

För närvarande utvecklas en ny klass av antisekretoriska läkemedel som inte hämmar protonpumpen, utan bara förhindrar rörelsen av Na ⁺ /K ⁺ -ATPas. En representant för denna nya grupp av läkemedel är ME-3407.

6. Cytoprotektorer.

Misoprostol (Cytotec, Cytotec) är en syntetisk analog av PG E2. Den har en bred skyddande effekt på mag-tarmslemhinnan:

• minskar surheten i magsaften (undertrycker utsöndringen av saltsyra och pepsin, minskar den omvända diffusionen av vätejoner genom magslemhinnan;
• ökar utsöndringen av slem och bikarbonater;
• ökar slemmets skyddande egenskaper;
• förbättra blodflödet i matstrupens slemhinna.

Misoprostol förskrivs med 0,2 mg 4 gånger per dag, vanligtvis för gastroesofageal refluxsjukdom i stadium III.

Venter (sukralfat) är ett ammoniumsalt av sulfaterad sackaros (disackarid). Accelererar läkningen av erosiva och ulcerösa defekter i esofagus-ogastroduodenala slemhinnan genom att bilda ett kemiskt komplex - en skyddande barriär på ytan av erosioner och sår och förhindrar effekten av pepsin, syra och galla. Det har en sammandragande egenskap. Förskrivs 1 g 4 gånger dagligen mellan måltiderna. Administrering av sukralfat och antacida bör ske med tidsintervall.

Vid gastroesofageal reflux orsakad av reflux av duodenalt innehåll till matstrupen (alkalisk, gallrefluxvariant), vanligtvis observerad vid kolelitiasis, uppnås en god effekt genom att ta giftfri ursodeoxicholisk gallsyra (Ursofalk) 250 mg till natten, vilket i detta fall kombineras med Koordinax. Användningen av kolestyramin är också motiverad (ett ammoniumanjonbytarharts, en icke-absorberbar polymer, binder till gallsyror och bildar ett starkt komplex med dem, utsöndras med avföring). Tas med 12-16 g/dag.

Dynamisk observation av de upptäckta sekretoriska, morfologiska och mikrocirkulerande störningarna vid GERD bekräftar de olika för närvarande föreslagna behandlingarna för läkemedelskorrigering av gastroesofageal refluxsjukdom.

De vanligaste är (AA Sheptulin):

• ett "stegvis ökande" behandlingsschema, vilket innebär att läkemedel och kombinationer av varierande styrkor förskrivs i olika stadier av sjukdomen. I det första skedet ligger därför huvudfokus i behandlingen på livsstilsförändringar och, vid behov, intag av antacida. Om kliniska symtom kvarstår förskrivs prokinetika eller H2-histaminreceptorblockerare i det andra behandlingsskedet _. Om sådan behandling är ineffektiv används protonpumpshämmare eller en kombination av H2-blockerare och prokinetika i det tredje skedet ₍ i särskilt svåra fall en kombination av protonpumpblockerare och prokinetika);
• "Stegvis nedtrappnings"-behandlingen innebär initial administrering av protonpumpshämmare, följt av en övergång till H2-blockerare eller prokinetika efter uppnådd klinisk effekt _. Användningen av ett sådant schema är motiverat hos patienter med svår sjukdom och uttalade erosiva och ulcerösa förändringar i esofagusslemhinnan.

Alternativ för läkemedelsbehandling med hänsyn till utvecklingsstadiet av GERD (P.Ya. Grigoriev):

1. Vid gastroesofageal reflux utan esofagit förskrivs Motilium eller Cisaprid oralt i 10 dagar, 10 mg 3 gånger dagligen i kombination med antacida, 15 ml 1 timme efter måltid, 3 gånger dagligen och fjärde gången före sänggåendet.
2. Vid refluxesofagit av första svårighetsgraden förskrivs H2-blockerare oralt _: i 6 veckor - Ranitidin 150 mg 2 gånger per dag eller Famotidin 20 mg 2 gånger per dag (för varje läkemedel, ta morgon och kväll med ett intervall på 12 timmar). Efter 6 veckor, om remission inträffar, avbryts läkemedelsbehandlingen.
3. Vid refluxesofagit av svårighetsgrad 2 - Ranitidin 300 mg 2 gånger dagligen eller Famotidin 40 mg 2 gånger dagligen eller Omeprazol 20 mg efter lunch (kl. 14-15) förskrivs i 6 veckor. Efter 6 veckor avbryts läkemedelsbehandlingen om remission har inträffat.
4. Vid refluxesofagit grad III förskrivs Omeprazol 20 mg oralt i 4 veckor, 2 gånger per dag, morgon och kväll med ett obligatoriskt intervall på 12 timmar, och sedan, i frånvaro av symtom, fortsätter man att ta Omeprazol 20 mg per dag eller en annan protonpumpshämmare 30 mg 2 gånger per dag i upp till 8 veckor, varefter man övergår till att ta H2-histaminreceptorblockerare _i en underhållsdos på halva dosen i ett år.
5. Vid refluxesofagit grad IV förskrivs Omeprazol 20 mg oralt i 8 veckor, 2 gånger per dag, morgon och kväll med ett obligatoriskt intervall på 12 timmar, eller en annan protonpumpshämmare, 30 mg 2 gånger per dag, och när remission inträffar, övergå till permanent intag av H2- _{histaminblockerare}. Ytterligare behandlingsmetoder för refraktära former av GERD inkluderar sukralfat (Venter, Sukratgel), 1 g 4 gånger per dag 30 minuter före måltid i 1 månad.

G. Tytgat rekommenderade att följande regler följs vid behandling av gastroesofageal refluxsjukdom:

• en mild sjukdom (refluxesofagit grad 0-1) kräver en speciell livsstil och, vid behov, intag av antacida eller H2 receptorblockerare;
• vid måttlig svårighetsgrad (refluxesofagit grad II), tillsammans med ständig efterlevnad av en speciell livsstil och kost, är långvarig användning av H2-receptorblockerare _i kombination med prokinetika eller protonpumpshämmare nödvändig;
• i svåra fall (grad III refluxesofagit) förskrivs en kombination av H2-receptorblockerare _och protonpumpshämmare eller höga doser av H2-receptorblockerare _{och prokinetika;}
• Bristen på effekt av konservativ behandling eller komplicerade former av refluxesofagit är indikationer för kirurgisk behandling.

Med tanke på att en av de främsta orsakerna till ökad spontan avslappning av den nedre esofagussfinktern är en ökning av graden av neuroticism hos patienter som lider av GERD, verkar tester för att bedöma personlighetsprofilen och korrigera de identifierade störningarna vara extremt relevanta. För att bedöma personlighetsprofilen hos patienter med patologisk gastroesofageal reflux identifierad med pH-metri, utför vi psykologiska tester med hjälp av en datormodifiering av Eysenck-, Shmishek-, MMPI-, Spielberger-frågeformulären och Luscher-färgtestet, vilket gör det möjligt att identifiera beroendet av arten och svårighetsgraden av gastroesofageal reflux på individuella personlighetsdrag och följaktligen, med hänsyn till detta, utveckla effektiva behandlingsregimer. Således är det möjligt att uppnå inte bara en minskning av behandlingstiden, utan också att avsevärt förbättra patienternas livskvalitet. Tillsammans med standardbehandling, beroende på den identifierade ångestfyllda eller depressiva personlighetstypen, ordineras patienter Eglonil 50 mg 3 gånger per dag eller Grandaxin 50 mg 2 gånger per dag, Teralen 25 mg 2 gånger per dag, vilket förbättrar prognosen för sjukdomen.

Behandling av gastroesofageal refluxsjukdom hos gravida kvinnor

Det har fastställts att huvudsymptomet på GERD - halsbränna - förekommer hos 30-50% av gravida kvinnor. De flesta (52%) gravida kvinnor upplever halsbränna under första trimestern. Patogenesen för GERD är förknippad med hypotoni av LES under basala förhållanden, ökat intraabdominellt tryck och långsam tömningsfunktion i magen. Diagnosen av sjukdomen baseras på kliniska data. Endoskopisk undersökning (vid behov) anses säker. Livsstilsförändringar är av särskild betydelse vid behandlingen. I nästa steg läggs "icke-absorberbara" antacida till (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate, etc.). Med tanke på att Sucralfate (Venter) kan orsaka förstoppning är användningen av Maalox mer motiverad. Vid behandlingsrefraktoritet kan H2-blockerare som ranitidin eller famotidin _användas.

Användning av nizatidin under graviditet är inte indicerat, eftersom läkemedlet i experimentet uppvisade teratogena egenskaper. Med hänsyn till experimentella data är användning av omeprazol, metoklopramid och cisaprid också oönskad, även om det finns enstaka rapporter om deras framgångsrika användning under graviditet.

Behandling av gastroesofageal refluxsjukdom mot återfall

För närvarande finns det flera alternativ för behandling mot återfall av GERD (permanent terapi):

• H2 blockerare i full daglig dos två gånger dagligen (ranitidin 150 mg 2 gånger dagligen, famotidin 20 mg 2 gånger dagligen, nizatidin 150 mg 2 gånger dagligen).
• Behandling med protonpumpshämmare: Omeprazol (Losec) 20 mg på morgonen på fastande mage.
• Intag av prokinetika: Cisaprid (Coordinax) eller Motilium i halva dosen jämfört med den dos som användes under exacerbationsperioden.
• Långtidsbehandling med icke-absorberbara antacida (Maalox, Phosphalugel, etc.).

Det mest effektiva läkemedlet mot återfall är omeprazol 20 mg på morgonen på fastande mage (88 % av patienterna bibehåller remission under 6 månaders behandling). Vid jämförelse av ranitidin och placebo är denna siffra 13 respektive 11 %, vilket ifrågasätter lämpligheten av långvarig användning av ranitidin för behandling mot återfall av GERD.

Retrospektiv analys av långvarig permanent användning av små doser Maalox-suspension 10 ml 4 gånger dagligen (syraneutraliserande kapacitet 108 mEq) hos 196 patienter med stadium II GERD visade en ganska hög anti-återfallseffekt av denna behandling. Efter 6 månaders permanent behandling bibehölls remissionen hos 82 % av patienterna. Ingen patient upplevde biverkningar som tvingade dem att avbryta långvarig behandling. Inga data om förekomst av fosforbrist i kroppen erhölls.

Amerikanska specialister har beräknat att en femårig fullständig antirefluxbehandling kostar patienter mer än 6 000 dollar. Samtidigt sker ingen långsiktig remission även när man slutar ta de mest effektiva läkemedlen och deras kombinationer. Enligt utländska författare inträffar återfall av GERD-symtom hos 50 % av patienterna 6 månader efter avslutad antirefluxbehandling, och hos 87–90 % efter 12 månader. Det finns en uppfattning bland kirurger att en adekvat utförd kirurgisk behandling av GERD är effektiv och kostnadseffektiv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]