Funktioner av hjärtskador vid systemisk sklerodermi

Föreslagna mekanismer för hjärtpatologi vid systemisk skleros (SSc) inkluderar ischemisk skada, utveckling av myokardit, progressiv fibros, systemisk hypertoni och pulmonell arteriell hypertoni (PAH) med utveckling av kronisk cor pulmonale.

En av de viktiga hypoteserna om hjärtskador vid systemisk sklerodermi är ischemisk skada på intramurala kärl med utveckling av fibrinoidnekros, fibros och intimal hypertrofi med förträngning av lumen, vilket manifesteras av angina pectoris, akut hjärtinfarkt och plötslig död.

Typiska morfologiska förändringar är linjär nekros av kardiomyocyter, vars uppkomst är förknippad med övergående kärlspasm på grund av lokalt Raynauds syndrom. De flesta patienter med systemisk skleros med bevisad kranskärlssjukdom har också tecken på perifert Raynauds syndrom.

Tillsammans med sådana mekanismer för ischemisk skada vid SSD som kranskärlsspasm, skador på mikrocirkulationsbädden, ocklusiv skada på hjärtkärlen, diskuteras även den makrovaskulära länkens (kranskärlens) bidrag till utvecklingen och progressionen av hjärtpatologi. Tidigare trodde man att kranskärlen vid systemisk skleros är intakta och att kardioskleros inte är en konsekvens av angiogena processer. För närvarande har förtjockning av kranskärlens intima och förträngning av deras lumen visats, vilket indikerar ett komplext ursprung till sklerodermi (kardioskleros).

Mekanismerna för utveckling av pulmonell hypertension vid systemisk skleros är inte helt klarlagda. Inflammation anses vara den huvudsakliga patogenetiska faktorn. Induration av kärlväggen av makrofager och T-lymfocyter observeras både vid primär PAH och vid PAH associerad med systemisk skleros. Inflammatoriska celler producerar tillväxtfaktorer, såsom trombocytderiverad tillväxtfaktor och vaskulär endoteltillväxtfaktor, vilka är av stor betydelse i patogenesen av pulmonell hypertension. Hos patienter med systemisk skleros är antinukleära och antihistonantikroppar associerade med vaskulära lesioner.

Det traditionella konceptet för utveckling av pulmonell hypertension som ett resultat av pulmonell vasokonstriktion har genomgått betydande förändringar under senare år. Vissa författare påpekar dock att Raynauds syndrom är vanligare hos patienter med SSc som har pulmonell hypertension än hos patienter utan det, så författarna överväger hypotesen om förekomsten av det så kallade pulmonella Raynauds syndrom.

Vid uppkomsten av pulmonell hypertension vid systemisk skleros har en kränkning av endotelberoende vasodilatation fastställts, vilket är associerat med en minskning av aktiviteten hos endotelial NO-syntas. Förutom kväveoxid producerar endotelceller den vasodilaterande faktorn prostacyklin, som är involverad i att ge antitrombogena egenskaper hos kärlväggen och påverkar proliferativa processer i intima och adventitia i lungkärlen. En minskning av prostacyklinuttryck har fastställts hos patienter med svår pulmonell hypertension associerad med systemisk skleros.

Vid komplicerad pulmonell hypertension (SSc) noteras en ökning av den vasokonstriktoriska peptiden endotelin-1, liksom serotonin, särskilt vid svårt Raynauds syndrom. Pulmonell trombos in situ är en av de patogenetiska mekanismerna för pulmonell hypertension vid systemisk sklerodermi, oftast observerad vid samtidig antifosfolipidsyndrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom på hjärtskada vid systemisk sklerodermi

Vid systemisk sklerodermi har skador på alla tre hjärtats membran beskrivits: myokardskada observeras i 83–90 %, endokardiell skada i 18–35 % och perikardiell skada i 13–21 % av fallen. Multisegmentala myokardperfusionsstörningar i vila eller under belastning, myokardfibros och fokal kardioskleros med tecken på progressiv kronisk hjärtsvikt upptäcks ofta.

Det har fastställts att vid systemisk sklerodermi med skelettmuskelskada förekommer myokardpatologi i 21 % av fallen och i 10 % av fallen hos patienter utan skelettmyopati.

Kliniskt uttryckt myokardit är sällsynt, vilket är i dissociation med obduktionsdata, där fokal eller diffus myokardfibros och linjär nekros av kardiomyocyter ofta noteras. Kännetecken för myokardit vid SSD - avsaknad av signifikant patologi i stora kranskärl och frekventa skador på höger kammare och subendokardiellt myokardium.

Endokardiell skada vid systemisk sklerodermi är mindre vanlig än myokardiell skada och kännetecknas av marginal skleros och förkortning av mitralisklaffens kordor med utveckling av mitralinsufficiens och mitralisklaffprolaps.

Perikardiella förändringar (fibrinös, adhesiv, exsudativ perikardit) observeras hos 15-20% av patienterna, och de är associerade med den lokala kutana formen av systemisk sklerodermi. Kliniska tecken: dyspné, ortopné och ödem. Hjärttamponad utvecklas som regel inte på grund av en liten perikardiell effusion. Det bör noteras att perikardit kan utvecklas som en primär manifestation av systemisk sklerodermi, såväl som på grund av uremi. Möjligheten att utveckla pankardit - en kombinerad lesion av myokardiet, perikardiet och endokardiet med en karakteristisk övervikt av fibrosprocesser - har påvisats.

Utvecklingen av systemisk arteriell hypertoni vid systemisk sklerodermi orsakas av både njurvaskulära lesioner och iatrogena (glukokortikoidbehandling) orsaker. Den höga förekomsten av interstitiell lungsjukdom och utvecklingen av PAH skapar förutsättningar för utveckling av pulmonell hjärtsjukdom.

Incidensen av pulmonell hypertension hos patienter med systemisk skleros varierar från 0 till 60 %. Cirka 33 % av patienter med diffus systemisk skleros har pulmonell hypertension, både isolerad och på grund av interstitiell lungsjukdom. Hos patienter med CREST-syndrom är PAH vanligare (60 %). Utvecklingen av PAH är dödsorsaken hos ett antal patienter med systemisk skleros och avgör i hög grad livsprognosen. Tvåårsöverlevnaden för patienter med CREST-syndrom och PAH är 40 %, medan den i frånvaro av PAH är 80 %.

Den huvudsakliga kliniska manifestationen av pulmonell hypertension vid systemisk skleros är dyspné vid fysisk ansträngning. Andra symtom är hjärtklappning, liksom tecken på högerkammarsvikt, främst ödem och ascites. Under det senaste decenniet har problemet med ombyggnad av höger kammare vid PAH diskuterats i inhemsk och utländsk litteratur. Ett tillförlitligt beroende av expansionen av höger kammarhåla och hypertrofi av dess vägg på graden av PAH, graden av minskning av ejektionsfraktionen och ökningen av PAH har fastställts, vilket väcker frågan om behovet av att identifiera tidiga tecken på hjärtskada, både höger och vänster, för att bestämma det "terapeutiska fönstret" för att påverka de viktigaste mekanismerna för progression av systemisk skleros.

Objektiva tecken på pulmonell hypertension, som upptäcks vid hjärtauskultation, inkluderar accentuering och/eller bifurkation av den första tonen över lungartären eller dess förstärkning vid inandning. De uppträder dock endast när trycket i lungartären ökar med två gånger. Pulsering i det andra interkostalrummet till vänster, samt uppkomsten av systoliska och diastoliska mumlingar registreras endast vid svår pulmonell hypertension.

Utvecklingen av hjärtskador vid systemisk sklerodermi sker i de flesta fall gradvis, under 4–6 år, men processen fortskrider stadigt och leder till hjärtsvikt. I 30 % av fallen är hjärtskador den direkta dödsorsaken hos patienter med systemisk sklerodermi.

Patofysiologiska aspekter av hjärtpatologi vid systemisk sklerodermi inkluderar: hjärt-Raynauds syndrom med vasospasm och mikrocirkulationsstörningar, accelererad aterogenes mot bakgrund av immuninflammation, utveckling av autoimmun myokardit, hjärtfibros, vilket ligger till grund för progressionen av hjärtsvikt.

Subklinisk kardiovaskulär involvering bekräftas ofta genom obduktionsdata.

Kliniskt signifikant hjärtpåverkan vid systemisk skleros, hjärtmuskelrytm- och ledningsstörningar, ischemi, systemisk pulmonell hypertension och hjärtsvikt är associerade med dålig prognos.

Förekomsten av kronisk pulmonell hjärtsjukdom orsakar hög funktionsnedsättning hos patienter och är associerad med progressiv pulmonell arteriell hypertension, vilket dikterar behovet av att utveckla en modern patogenetiskt underbyggd behandling för systemisk sklerodermi komplicerad av kardiovaskulär patologi.