Bildning av levern och gallvägarna under embryogenesen

Levern med sitt kanalsystem och gallblåsa utvecklas från leverdivertikeln i den ventrala endodermen i den primära mellantarmen. Leverns utveckling börjar under den fjärde veckan av den intrauterina perioden. De framtida gallgångarna bildas från den proximala delen av divertikeln och leverbalkarna från den distala delen.

Snabbt förökande endodermala celler från kranialdelen (pars hepatica) förs in i mesenkymet i bukmesenteriet. Allt eftersom leverdivertikeln växer bildar de mesotermala skikten i bukmesenteriet en bindvävskapsel i levern med dess mesoteliala hölje och interlobulära bindväv, samt glatt muskulatur och levergångarnas ramverk. Under den 6:e veckan blir leverbalkarnas lumen - "gallkapillärer" - synliga. Vid kanalernas sammanflöde expanderar den kaudala delen av den primära utväxten (ductus cystica) och bildar gallblåsans rudiment, som snabbt förlängs och tar formen av en säck. Från den smala proximala delen av denna gren av divertikeln utvecklas blåsgången, i vilken många levergångar mynnar ut.

Från området kring det primära divertikeln, mellan den plats där levergångarna mynnar ut i tolvfingertarmen, utvecklas den gemensamma gallgången (ductus choledochus). De distala, snabbt multiplicerande områdena av endoderm förgrenar sig längs gall-mesenterivenerna hos tidiga embryon, mellanrummen mellan leverbalkarna är fyllda med en labyrint av breda och oregelbundna kapillärer - sinusoider, och mängden bindväv är liten.

Ett extremt utvecklat nätverk av kapillärer mellan levercellernas trådar (balkar) bestämmer strukturen hos den utvecklande levern. De distala delarna av de grenande levercellerna omvandlas till sekretoriska sektioner, och de axiella celltrådarna fungerar som bas för det system av kanaler genom vilka vätska flödar från denna lobulus i riktning mot gallblåsan. En dubbel afferent blodförsörjning till levern utvecklas, vilket är avgörande för att förstå dess fysiologiska funktioner och kliniska syndrom som uppstår när dess blodförsörjning störs.

Processen för intrauterin leverutveckling påverkas starkt av bildandet av det allantoiska cirkulationssystemet, vilket är fylogenetiskt senare än gulecirkulationssystemet, hos det 4-6 veckor gamla mänskliga embryot.

Allantoiska vener eller navelsträngar, som penetrerar embryots kropp, omsluts av den växande levern. De förbipasserande navelsträngarna och leverns kärlnätverk smälter samman, och placentablod börjar flöda genom dem. Det är därför levern under den intrauterina perioden får det blod som är rikast på syre och näringsämnen.

Efter att gulesäcken har dragit tillbaka, är de parade gule-mesenteriska venerna sammankopplade med varandra via broar, och vissa delar blir tomma, vilket leder till bildandet av portvenen (zygosvenen). De distala kanalerna börjar samla blod från kapillärerna i den utvecklande mag-tarmkanalen och leda det genom portvenen till levern.

Ett kännetecken för blodcirkulationen i levern är att blodet, efter att ha passerat genom tarmkapillärerna, samlas upp i portvenen, passerar en andra gång genom nätverket av sinusformade kapillärer och först sedan genom levervenerna, som ligger proximalt om de delar av gula-mesenteriska venerna där leverbalkarna har vuxit in i dem, går direkt till hjärtat.

Således finns det ett nära ömsesidigt beroende och beroende mellan den glandulära levervävnaden och blodkärlen. Tillsammans med portalsystemet utvecklas även det arteriella blodförsörjningssystemet, som har sitt ursprung i celiaki-artärens stam.

Hos både vuxna och embryon (och foster) kommer näringsämnen, efter att ha absorberats från tarmarna, först in i levern.

Blodvolymen i portal- och placentacirkulationen är betydligt större än blodvolymen som kommer från leverartären.

Levermassa beroende på fostrets utvecklingsperiod (enligt VG Vlasova och KA Dret, 1970)

Ålder, veckor	Antal studier	Vikt av rå lever, g
5-6	11	0,058
7-8	16	0,156
9-11	15	0,37
12-14	17	1,52
15-16	15	5.10
17-18	15	11,90
19-20	8	18:30
21-23	10	23,90
24-25	10	30,40
26-28	10	39,60
29-31	16	48,80
31-32	16	72,10
40	4	262,00

Ökningen av levermassan är särskilt intensiv under den första halvan av den mänskliga prenatala utvecklingen. Fostrets levermassa fördubblas eller tredubblas varannan–tredje vecka. Under 5–18 veckor av intrauterin utveckling ökar levermassan 205 gånger, under den andra halvan av denna period (18–40 veckor) ökar den bara 22 gånger.

Under den embryonala utvecklingsperioden är leverns massa i genomsnitt cirka 596 av kroppsmassan. Under de tidiga perioderna (5-15 veckor) är leverns massa 5,1%, i mitten av den intrauterina utvecklingen (17-25 veckor) - 4,9, och under andra halvan (25-33 veckor) - 4,7%.

Vid födseln är levern ett av de största organen. Den upptar 1/3-1/2 av bukhålans volym och dess massa är 4,4 % av den nyföddas kroppsmassa. Leverns vänstra lob är mycket massiv vid födseln, vilket förklaras av dess blodförsörjnings egenskaper. Vid 18 månaders postnatal utveckling minskar den vänstra leverloben. Hos nyfödda är leverloberna inte tydligt avgränsade. Den fibrinösa kapseln är tunn, det finns känsligt kollagen och tunna elastinfibrer. Vid ontogenes släpar ökningstakten i levermassa efter kroppsmassan. Således fördubblas levermassan med 10-11 månader (kroppsmassan tredubblas), tredubblas med 2-3 år, ökar 5 gånger med 7-8 år, 10 gånger med 16-17 år och 13 gånger med 20-30 år (kroppsmassan ökar 20 gånger).

Levervikt (g) beroende på ålder (ingen E. Boyd)

Åldras	Pojkar		Flickor
	N	X	N	X
Nyfödda	122	134,3	93	136,5
0-3 månader	93	142,7	83	133,3
3–6 månader	101	184,7	102	178,2
6-9 MCC	106	237,8	87	238,1
9–12 månader	69	293,1	88	267,2
1–2 år	186	342,5	164	322,1
2–3 år	114	458,8	105	428,9
3–4 år	78	530,6	68	490,7
4–5 år	62	566,6	32	559,0
5-6 år	36	591,8	36	59 U
6–7 år	22	660,7	29	603,5
7–8 år	29	691,3	20	682,5
8-9 år gammal	20	808,0	13	732,5
9–10 år	21	804.2	16	862,5
10–11 år	27	931,4	11	904,6
11-12 år gammal	17	901,8	8	840,4
12-13 år gammal	12	986,6	9	1048.1
13-14 år gammal	15	1103	15	997,7
14-15 år gammal	16	1L66	13	1209

Leverns diafragmayta hos en nyfödd är konvex, den vänstra leverloben är lika stor som den högra eller större. Leverns nedre kant är konvex, under den vänstra loben sitter den nedåtgående tjocktarmen. Leverns övre kant längs den högra mittklavikulära linjen är i nivå med det femte revbenet, och längs den vänstra - i nivå med det sjätte revbenet. Den vänstra leverloben korsar revbenet längs den vänstra mittklavikulära linjen. Hos ett barn på 3-4 månader ligger korsningen mellan revbenet och den vänstra leverloben, på grund av en minskning av dess storlek, redan på den parasternala linjen. Hos nyfödda sticker leverns nedre kant längs den högra mittklavikulära linjen ut under revbenet med 2,5-4,0 cm, och längs den främre mittlinjen - 3,5-4,0 cm under xiphoidprocessen. Ibland når leverns nedre kant vingen på höger ilium. Hos barn i åldern 3-7 år är leverns nedre kant belägen under revbensbågen med 1,5-2,0 cm (längs medioklavikulära linjen). Efter 7 år kommer leverns nedre kant inte längre fram under revbensbågen. Endast magsäcken är belägen under levern: från och med nu skiljer sig dess skelett nästan inte från en vuxens skelett. Hos barn är levern mycket rörlig och dess position ändras lätt när kroppsställningen ändras.

Hos barn under de första 5-7 åren av livet kommer leverns nedre kant alltid ut under höger hypokondrium och är lätt att palpera. Vanligtvis sticker den ut 2-3 cm under kanten av revbenet längs medioklavikulärlinjen hos ett barn under de första 3 åren av livet. Från 7 års ålder palperas inte den nedre kanten, och längs mittlinjen bör den inte gå längre än den övre tredjedelen av avståndet från naveln till xiphoidprocessen.

Bildandet av leverlobuler sker under den embryonala utvecklingsperioden, men deras slutliga differentiering är avslutad i slutet av den första månaden i livet. Hos barn vid födseln har cirka 1,5 % av hepatocyterna 2 kärnor, medan hos vuxna - 8 %.

Gallblåsan hos nyfödda är vanligtvis dold av levern, vilket gör den svår att palpera och gör dess röntgenbild otydlig. Den har en cylindrisk eller päronformad form, mindre vanlig är en spindelformad eller S-formad form. Det senare beror på leverartärens ovanliga placering. Med åldern ökar gallblåsans storlek.

Hos barn över 7 år är gallblåsans projektion belägen vid skärningspunkten mellan den yttre kanten av höger rectus abdominis-muskel och revbensbågen och lateralt (i ryggläge). Ibland används en linje som förbinder naveln med spetsen av höger armhåla för att bestämma gallblåsans position. Skärningspunkten mellan denna linje och revbensbågen motsvarar gallblåsans fundus position.

Den nyföddes kropp bildar en spetsig vinkel mellan gallblåsans plan och gallblåsans mittplan, medan de hos en vuxen ligger parallellt. Gallgången cystisks längd varierar kraftigt hos nyfödda, och den är vanligtvis längre än gallgången. Gallgången cystisk, som går samman med gallgången hepatisk i nivå med gallblåsehalsen, bildar gallgången. Gallgångens längd varierar mycket även hos nyfödda (5–18 mm). Med åldern ökar den.

Genomsnittlig storlek på gallblåsan hos barn (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Åldras	Längd, cm	Bredd vid basen, cm	Halsbredd, cm	Volym, ml
Nyfödd	3,40	1,08	0,68	-
1–5 MCC	4,00	1,02	0,85	3.20
6–12 månader	5,05	1,33	1,00	1
1–3 år	5,00	1,60	1,07	8,50
4–6 år	6,90	1,79	1.11	-
7–9 år	7,40	1,90	1,30	33,60
10–12 år	7,70	3,70	1,40
Vuxna	-	-	-	1–2 ml per 1 kg kroppsvikt

Gallsekretionen börjar redan under den intrauterina utvecklingsperioden. Under den postnatala perioden, i samband med övergången till enteral nutrition, genomgår mängden galla och dess sammansättning betydande förändringar.

Under första halvåret får barnet huvudsakligen en fet kost (cirka 50 % av energivärdet i bröstmjölk täcks av fett), steatorré upptäcks ganska ofta, vilket, tillsammans med bukspottkörtelns begränsade lipasaktivitet, till stor del förklaras av bristen på gallsalter som bildas av hepatocyter. Gallbildningsaktiviteten är särskilt låg hos för tidigt födda barn. Den är cirka 10–30 % av gallbildningen hos barn i slutet av det första levnadsåret. Denna brist kompenseras till viss del av god emulgering av mjölkfett. Utökningen av utbudet av livsmedelsprodukter efter introduktionen av kompletterande livsmedel och sedan vid övergång till en vanlig kost ställer ökande krav på gallbildningens funktion.

Galla hos nyfödda (upp till 8 veckor) innehåller 75-80 % vatten (hos vuxna - 65-70 %); mer protein, fett och glykogen än hos vuxna. Först med åldern ökar innehållet av täta ämnen. Utsöndringen av hepatocyter är en gyllene vätska, isoton med blodplasma (pH 7,3-8,0). Den innehåller gallsyror (främst choliska, mindre kenodeoxicholiska), gallpigment, kolesterol, oorganiska salter, tvålar, fettsyror, neutrala fetter, lecitin, urea, vitamin A, BC och vissa enzymer i små mängder (amylas, fosfatas, proteas, katalas, oxidas). pH-värdet för gallblåsegallan sjunker vanligtvis till 6,5 jämfört med 7,3-8,0 för levergalla. Den slutliga bildningen av gallkompositionen fullbordas i gallgångarna, där en särskilt stor mängd (upp till 90 %) vatten reabsorberas från den primära gallan, och Mg-, Cl- och HCO3-joner reabsorberas också, men i relativt mindre mängder, vilket leder till en ökning av koncentrationen av många organiska komponenter i gallan.

Koncentrationen av gallsyror i leverns galla hos barn under det första levnadsåret är hög, sedan minskar den vid 10 års ålder och ökar igen hos vuxna. Denna förändring i koncentrationen av gallsyror förklarar utvecklingen av subhepatisk kolestas (gallförtjockningssyndrom) hos barn i nyföddhetsperioden.

Dessutom har nyfödda ett förändrat glycin/taurin-förhållande jämfört med skolbarn och vuxna, där glykocholsyra dominerar. Deoxicholsyra kan inte alltid detekteras i galla hos små barn.

Det höga innehållet av taurocholsyra, som har en uttalad bakteriedödande egenskap, förklarar den relativt sällsynta utvecklingen av bakteriell inflammation i gallvägarna hos barn under det första levnadsåret.

Även om levern är relativt stor vid födseln är den funktionellt omogen. Utsöndringen av gallsyror, som spelar en viktig roll i matsmältningsprocessen, är liten, vilket förmodligen ofta är orsaken till steatorré (en stor mängd fettsyror, tvål och neutralt fett detekteras i koprogrammet) på grund av otillräcklig aktivering av pankreatisk lipas. Med åldern ökar bildandet av gallsyror med en ökning av förhållandet mellan glycin och taurin på grund av det senare; samtidigt har ett barns lever under de första månaderna i livet (särskilt upp till 3 månader) en större "glykogenkapacitet" än vuxnas.

Innehåll av gallsyror i duodenalinnehåll hos barn (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Åldras	Gallsyrahalt, mg-eq/l		Glycin/taurin-förhållande		Förhållandet mellan sur kolsyra/kenodeoxikolsyra/desoxikolsyra
	Genomsnitt	Gränser för svängningar	Genomsnitt	Gränser för fluktuationer
Levergalla
1–4 dagar	10.7	4,6–26,7	0,47	0,21–0,86	2,5:1:-
5–7 dagar	11.3	2,0–29,2	0,95	0,34–2,30	2,5:1:-
7–12 månader	8,8	2,2–19,7	2.4	1.4-3.1	1.1:1:-
4–10 år	3.4	2,4–5,2	1.7	1,3–2,4	2,0–1:0,9
20 år	8.1	2,8–20,0	3.1	1,9–5,0	1,2:1:0,6
Gallblåsegalla
20 år	121	31,5-222	3.0	1,0–6,6	1:1:0,5

Leverns funktionella reserver har också uttalade åldersrelaterade förändringar. Under prenatalperioden bildas de viktigaste enzymsystemen. De säkerställer adekvat metabolism av olika ämnen. Vid födseln är dock inte alla enzymsystem tillräckligt mogna. Först under postnatalperioden mognar de, och det finns en uttalad heterogenitet i enzymsystemens aktivitet. Tidpunkten för deras mognad varierar särskilt. Samtidigt finns det ett tydligt beroende av matningens natur. Den ärftligt programmerade mekanismen för mognad av enzymsystem säkerställer optimalt förlopp av metaboliska processer under naturlig matning. Konstgjord matning stimulerar deras tidigare utveckling, och samtidigt uppstår mer uttalade disproportioner av de senare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]