Förebyggande av inflammatoriska postoperativa komplikationer inom gynekologi

Antibakteriell profylax av inflammatoriska postoperativa komplikationer inom gynekologi

Tillsammans med kirurgiska (patogenetisk preoperativ förberedelse, rationell kirurgisk taktik, aktiv hantering av den postoperativa perioden, noggrann behandling av vävnader under operationen, radikalt avlägsnande av skadad plats, minimalt kirurgiskt trauma och blodförlust) och organisatoriska (teoretisk utbildning av personal, utbildning i kirurgisk teknik) aspekter är rationell antibiotikaprofylax av stor betydelse för ett gynnsamt resultat av kirurgiska ingrepp. Mikrobiell kontaminering av operationssåret är oundviklig och i 80-90 % av fallen blir den spridd. Därför tenderar frekvensen av postoperativa inflammatoriska komplikationer inte att minska och varierar enligt olika författare från 7 till 25 %.

Men för närvarande har det bland läkare vid många gynekologiska och obstetriska avdelningar inom praktiska hälsovårdsinstitutioner bildats och rotat sig åsikter som inte motsvarar den moderna metoden för att hantera detta problem: från en fullständig ignorering av antibiotikans roll (eftersom anhängare av denna synvinkel tror att postoperativa komplikationer endast är defekter i kirurgens arbete) till önskan att förskriva en "profylaktisk" antibiotikakur som varar från 3 till 7 dagar efter varje operation.

En viktig faktor som avgör effektiviteten av antibiotikaprofylax är tidpunkten för läkemedlets administrering. Det verkar logiskt att den bakteriedödande koncentrationen av det antibakteriella läkemedlet i vävnaderna i det kirurgiska såret bör bibehållas under hela operationens varaktighet tills dess slutförande (suturer appliceras).

Profylaktisk administrering av antibiotika långt före operationen är inte motiverad, eftersom de inte ger preoperativ sterilisering av patienten, och risken för uppkomst av antibiotikaresistenta mikroorganismer ökar avsevärt.

Det är känt att de första 3 timmarna från det ögonblick bakterier kommer in i såret är avgörande för utvecklingen av postoperativ infektion.

Det har visats att administrering av antibiotika mer än 2 timmar före operation eller 3 timmar efter operation är förknippat med en högre risk för att utveckla infektion (3,8 respektive 3,3 %) än dess perioperativa administrering (0,5 %), dvs. användning av antibiotika efter operation är i de flesta fall onödig och leder inte till en ytterligare minskning av infektionsprocenten.

Tyvärr är en ganska vanlig missuppfattning att förlängning av antibakteriell profylax i flera dagar efter operationen åtminstone inte kommer att orsaka skada, och sannolikt minska risken för infektionskomplikationer.

Experimentella och kliniska data som erhållits som ett resultat av randomiserade multicenterstudier har övertygande bevisat att rationell antibiotikaprofylax i kirurgisk praxis minskar incidensen av postoperativa komplikationer från 40–20 % till 5–1,5 %.

Resultaten av en metaanalys som genomförts i USA baserad på litteraturdata indikerar att rationell antibiotikaprofylax kan minska förekomsten av bakteriella komplikationer efter abort med 50 %.

Generellt sett var frågan om antibiotikaprofylax löst i världen i slutet av 1970-talet, och för närvarande ifrågasätter ingen dess fördelar. Idag diskuterar litteraturen inte frågan om antibiotikaprofylax bör förskrivas, utan diskuterar ett specifikt läkemedel som bör användas utifrån dess kliniska och farmakoekonomiska effektivitet. Användningen av antibakteriella läkemedel för profylaktiska ändamål bör motiveras, och indikationerna för profylaktisk administrering av antibiotika bör differentieras och vägas mot varandra.

För närvarande innebär antibiotikaprofylax en eller högst tre perioperativ administrering av ett antibiotikum som verkar på de viktigaste möjliga patogenerna i sår och lokal infektion.

Antibiotikabehandling är en fullständig 5-7-dagars kur med kraftiga doser av läkemedlet som verkar på de viktigaste potentiella patogenerna för purulenta postoperativa komplikationer.

Inom kirurgi finns det fyra typer av kirurgiska ingrepp: "rena", "villkorligt rena", "kontaminerade" och "smutsiga" operationer med en möjlig risk för infektiösa komplikationer från 2 till 40 %.

För att standardisera risken för postoperativa infektioner hos gynekologiska patienter identifierade vi också fyra typer av kirurgiska ingrepp. Denna klassificering är ett fungerande schema och baseras på graden av risk för att utveckla bakteriella komplikationer i frånvaro av förskrivning av antibakteriella läkemedel.

Förebyggande åtgärder under "rena" operationer utförs endast i närvaro av riskfaktorer, vilka inkluderar:

• extragenitala faktorer: ålder över 60 år, anemi, hypotrofi eller fetma, diabetes mellitus, immunbristtillstånd, kronisk njur- eller leversvikt, cirkulationssvikt, infektioner i andra lokalisationer (bronkopulmonellt, urinvägarna, etc.);
• genitala faktorer: användning av spiral, tidigare intrauterina ingrepp; förekomst av kronisk salpingo-ooforit, infertilitet eller kroniskt återkommande könssjukdomar (trikomonasinfektion, klamydia, bakteriell vaginos, genital herpes, etc.);
• sjukhusfaktorer: antibiotikabehandling flera dagar före operation, långvarig (särskilt mer än 5 dagar före operation) eller upprepad sjukhusvistelse;
• intraoperativa faktorer: interventionens varaktighet - 2,5 timmar eller mer, blodförlust - mer än 800-1000 ml, otillräcklig hemostas (blödning), hypotoni under operationen; användning av främmande material, otillräcklig kvalifikation hos kirurgen.

Aktiviteten hos det antibakteriella läkemedlet som används för förebyggande bör sträcka sig till de huvudsakliga patogenerna för postoperativa infektioner. Efter varje operation kan två huvudtyper av infektiösa komplikationer utvecklas: för det första är det en sårinfektion, huvudsakligen förknippad med grampositiv hudflora (främst Staphylococcus aureus och Staphylococcus epidermidis), vilka är orsaken till inflammation i den subkutana vävnaden hos 70-90% av patienterna; för det andra är det en infektion i vävnaderna direkt relaterade till området för det kirurgiska ingreppet. I det senare fallet finns det ett polymikrobiellt spektrum av patogener, och därför måste det antibakteriella läkemedlet också vara aktivt mot gramnegativa bakterier och anaeroba mikroorganismer.

Ett antibiotikum för profylax bör ha ett smalt aktivitetsspektrum, riktat mot de huvudsakliga, men inte alla sannolika patogenerna för postoperativa komplikationer, medan profylaxens varaktighet bör vara så kort som möjligt (endast en eller tre injektioner). Det är inte nödvändigt, och det är omöjligt, att uppnå fullständig destruktion av bakterier - en minskning av deras antal underlättar redan immunsystemets arbete med att förhindra varig infektion.

Grundläggande krav för antibiotika för förebyggande:

• läkemedlet måste vara aktivt mot de huvudsakliga patogener som orsakar postoperativa komplikationer;
• läkemedlet måste vara bakteriedödande, med minimal toxicitet;
• läkemedlet måste tränga väl in i vävnaderna;
• antibiotika med bakteriostatisk verkan (tetracykliner, kloramfenikol, sulfonamider) bör inte användas;
• läkemedlet bör inte öka risken för blödning;
• Reservantibiotika som används för behandling (cefalosporiner av III-IV generationen, karbapenemer, fluorokinoloner, ureidopenicilliner) bör inte användas för förebyggande ändamål;
• Läkemedlet bör inte interagera med anestetika.

Valet av det säkraste antibiotikumet för profylaktiska ändamål verkar vara mycket viktigare än för behandling, eftersom läkemedlet i detta fall förskrivs till nästan alla patienter som remitteras för kirurgisk behandling.

Det är detta som gör det orimligt att använda aminoglykosider, vars nefro- och ototoxiska effekter kan leda till allvarliga konsekvenser. Dessutom kan aminoglykosider, på grund av sin farmakodynamiska interaktion med muskelavslappnande medel, leda till neuromuskulär blockad.

Alla nödvändiga krav från den enorma arsenalen av antibakteriella läkemedel uppfylls främst av skyddade penicilliner - beta-laktamasantibiotika med fasta beta-laktamashämmare, till exempel augmentin (en kombination av amoxicillin och klavulansyra).

Förutom att läkemedel i denna grupp har en bakteriedödande effekt på grampositiv och gramnegativ flora, ligger deras fördel också i att de är aktiva mot anaerober och enterokocker.

Cefalosporiner är de mest använda läkemedlen för antibakteriell profylax. Baserat på riskgraden är det viktigt att fastställa de situationer där användning av cefalosporiner är att föredra. Användning av andra generationens cefalosporiner (bakteriedödande effekt på en del av grampositiv och gramnegativ flora) som ett monoläkemedel för profylax är endast tillräckligt för "rena" operationer, när vi huvudsakligen förhindrar sårinfektion; i andra fall är deras kombination med antianaeroba läkemedel, såsom metronidazol, tillrådlig.

Tredje generationens cefalosporiner bör inte vara "standard"-läkemedel för antibiotikaprofylax; deras användning bör förbli en reserv för behandling av utvecklade bakteriella komplikationer.

Antibiotisk profylax bör vara individuell, dess val bör bero inte bara på typen av operation, utan också på förekomsten av riskfaktorer, vars närvaro och natur förändrar fokus för förebyggande och i vissa fall överför det från förebyggande till terapi, vilket har en obestridlig fördel jämfört med traditionell "sen" terapi på grund av kraftfullt perioperativt skydd.

Den utbredda användningen av antibiotikaprofylax (78 % av alla patienter) ökade inte antalet komplikationer och gjorde det möjligt att avsevärt minska behovet av antibiotika.

Vi genomförde en jämförande studie av effektiviteten av antibiotikaprofylax och den traditionella antibiotikabehandlingsregimen: den kliniska effektiviteten av en till tre perioperativ administrering av antibiotika översteg den vid traditionell administrering med en praktiskt taget fullständig avsaknad av biverkningar i samband med långvarig användning.

Det rekommenderas att utföra antibiotikaprofylax enligt följande scheman:

För "rena" operationer, under induktion av anestesi, är det lämpligt att administrera en intravenös injektion av 1,5 g cefuroxim (zinacef).

Alternativ: cefazolin 2,0 g intravenöst.

För "villkorligt rena" operationer, under induktion av anestesi, är det lämpligt att administrera en intravenös injektion av en kombination av amoxicillin/klavulansyra (Augmentin) 1,2 g.

Alternativ: cefuroxim (zinacef) 1,5 g intravenöst i kombination med metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Vid "kontaminerade" operationer är det lämpligt att använda en kombination av amoxicillin/klavulansyra (Augmentin) 1,2 g en gång under induktion av anestesi och, vid behov (vid förekomst av två eller fler riskfaktorer), ytterligare 2 injektioner på 1,2 g intravenöst efter 6 och 12 timmar.

Alternativ: cefuroxim (zinacef) 1,5 g intravenöst under induktion av anestesi och ytterligare 0,75 g intramuskulärt efter 8 och 16 timmar i kombination med metronidazol (metrogil) - 0,5 g intravenöst intraoperativt, samt efter 8 och 16 timmar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]