Förebyggande av hepatit A

Förebyggande av hepatit A är detsamma som för andra tarminfektioner. Det baseras på tre länkar i epidemikedjan (smittkälla, smittvägar och mottaglig organism).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Identifiera smittkällan

Åtgärdssystemet som syftar till att neutralisera smittkällan innefattar främst tidig diagnostik av alla sjukdomsfall och snabb isolering av patienter. Det bör dock noteras att vid hepatit A är det förebyggande värdet av dessa åtgärder ineffektivt. Anledningen är att smittkällan inte så mycket är patienter med typiska, lättdiagnostiserade ikteriska former av sjukdomen, som patienter med atypiska anikteriska, latenta och subkliniska former av hepatit A, vars diagnos är mycket svår eller till och med omöjlig utan användning av moderna laboratorieforskningsmetoder. Det är lika viktigt att maximal smittsamhet vid hepatit A inträffar i slutet av inkubationsperioden och vid sjukdomsdebut, när det inte finns några manifesta kliniska symtom på sjukdomen.

Det är uppenbart att den nuvarande nivån på diagnostik av hepatit A inte tillåter att effektivt påverka den första länken i epidemiprocessen. Ändå, när det första fallet av sjukdomen uppstår, är det nödvändigt att identifiera smittkällan, genomföra en grundlig klinisk undersökning av alla barn och vuxna. På barnhemmet är det nödvändigt att kontrollera närvarolistan för den senaste månaden, att inte ta emot nya barn i den grupp där patienten identifierades och att inte överföra barn från denna grupp till en annan. Det är också nödvändigt att säkerställa att servicepersonal tilldelas grupperna. Spridning av hepatit A, sjukdomens uppkomst i andra grupper underlättas av brott mot sanitära och hygieniska regler, isolering mellan grupper, överföring av barn eller personal från karantän till andra grupper. Intagning av nya barn till dessa institutioner är tillåten med tillstånd av en epidemiolog, förutsatt att de tidigare har fått immunoglobulin, och ännu hellre - efter minst en dos av hepatit A-vaccinet (havrix, avaxim, GEP-A-in-VAC, etc.).

Efter isoleringen av den första patienten måste alla kontakter vara under noggrann klinisk observation under hela karantänperioden - 35 dagar från dagen för isoleringen av den sista patienten.

Alla som har varit i kontakt genomgår daglig undersökning av hud, senhinna och slemhinnor; storleken på levern och mjälten noteras under den första undersökningen, och färgen på urin och avföring registreras.

Vid hepatit A-sjukdom, för att identifiera atypiska, latenta och subkliniska former, rekommenderas laboratorietester: bestäm aktiviteten av ALT och en specifik markör - anti-HAV-klass IgM i blodserumet (blod för analys tas från fingret). Dessa tester kan upprepas var 10-15:e dag tills utbrottet är över. Med hjälp av dessa tester är det möjligt att identifiera nästan alla infekterade personer och snabbt lokalisera smittkällan.

Avbrott i överföringsvägar

Strikt kontroll av offentliga serveringsställen, dricksvattenkvalitet samt offentlig och personlig hygien är avgörande för att förhindra smittspridning. Med tanke på den dominerande förekomsten av sjukdomen bland organiserade barn bör särskild uppmärksamhet ägnas åt de sanitära förhållandena och antiepidemiska regimerna i förskolor, skolor, internatskolor och andra barninstitutioner.

När en patient med hepatit A identifieras i smittcentrumet utförs kontinuerlig och slutlig desinfektion i strikt enlighet med hälsoministeriets order.

Ökad immunitet mot HAV-infektion

Bland de åtgärder som syftar till att öka befolkningens immunitet mot hepatit A har införandet av normalt immunglobulin en viss betydelse. Många studier har visat att snabb användning av immunglobulin i fokus för hepatit A, tillsammans med andra antiepidemiska åtgärder, bidrar till att stoppa utbrott i familjer och institutioner. Förekomsten av kliniskt uttryckta former bland vaccinerade personer minskar, jämfört med icke-vaccinerade personer, flera gånger.

Den profylaktiska effekten vid immunprofylax säkerställs genom närvaron av specifika antikroppar (anti-HAV) av IgG-klassen i kommersiella y-globulinpreparat. Men eftersom donatorblod (placentablod och aborterat) från kvinnor som inte har haft viral hepatit används för att tillverka immunglobulinpreparat, är innehållet av antikroppar mot hepatit A-viruset i kommersiella y-globuliner ofta lågt. Detta kan förklara den otillräckliga profylaktiska effekten hos många serier av immunglobulinpreparat. Under senare år, för att förbättra effektiviteten av immunprofylax, har kommersiella y-globuliner standardiserats efter titern av antikroppar mot hepatit A-viruset. Det har visat sig att den bästa profylaktiska effekten uppnås vid användning av immunglobulin med en anti-HAV-titer på 1:10 000 och högre. Sådant högtiterimmunglobulin kan vanligtvis erhållas från blod från donatorer - hepatit A-konvalescenter. För närvarande har flera preparat av högaktiva immunglobuliner skapats med hjälp av ny teknik och genomgår kliniska prövningar.

Det finns två typer av immunprofylax mot hepatit A: planerad eller försäsongsbetonad och enligt epidemiska indikationer.

Planerad (försäsongs)profylax av hepatit A med immunglobulin i vårt land genomfördes från 1967 till 1981. Gy-globulin (placenta, från aborterat blod) användes, inte titrerat för anti-HAV. Läkemedlet administreras årligen i en dos av 0,5-1 ml till barn i förskolor och skolbarn under perioderna före den säsongsbetonade ökningen av sjukdomsincidensen (augusti-början av september).

Resultaten av massimmunoprofylax visade att den totala incidensen av hepatit A i landet som helhet inte minskade, även om det skedde en viss minskning av antalet typiska ikteriska former, men antalet atypiska (raderade och anikteriska) former ökade. För närvarande har obligatorisk planerad immunoprofylax före säsongen i vårt land ställts in, men immunoprofylax enligt epidemiologiska indikationer har bibehållits som en tillfällig åtgärd. Immunglobulin är indicerat för barn från 1 år till 14 år, samt för gravida kvinnor som har haft kontakt med personer med hepatit A i familjen eller på en daghem i 7-10 dagar, räknat från det första fallet av sjukdomen. Barn från 1 år till 10 år ges 1 ml 10 % kommersiellt immunglobulin, över 10 år och vuxna - 1,5 ml.

I förskoleinstitutioner, med fullständig isolering av enskilda grupper, administreras immunglobulin till barn i gruppen (i skolan - klassrummet) där sjukdomen uppstod som inte har haft hepatit A. Vid ofullständig isolering av grupper bör frågan om att administrera immunglobulin till barn i hela institutionen avgöras individuellt.

Med tanke på immunprofylaxens antiepidemiska effekt är det nödvändigt att erkänna att dess kapacitet är begränsad. Även om alla nödvändiga villkor är uppfyllda (universell immunisering av kontaktpersoner, högt innehåll av anti-HAV i preparat) överstiger effektivitetsindexet inte 3. Dessutom är det nödvändigt att beakta att den skyddande immunitetens varaktighet inte överstiger 5-6 månader, därför är det, om upprepade fall av sjukdomen uppstår efter denna period, nödvändigt att tillgripa upprepad administrering av immunglobulin, vilket kan leda till ökad sensibilisering, därför är en radikal lösning på problemet med hepatit A-förebyggande endast möjlig med hjälp av vacciner.

Vaccination mot hepatit A

Den första prototypen av hepatit A-vaccinet skapades 1978. Formaliserat leverhomogenat från HAV-infekterade individer erhölls. För närvarande har flera varianter av inaktiverat hepatit A-vaccin föreslagits. I vårt land har ett inhemskt hepatit A-vaccin, odlat, inaktiverat, renat, flytande GEP-A-in-VAC (MP Vector, Novosibirsk), testats och godkänts för användning. Detta vaccin är en blandning av inaktiverade renade hepatit A-virioner adsorberade på aluminiumhydroxid. LBA-86-virusstammen [en variant av RLU-15-stammen (amerikansk) odlad på en ympad cellkultur av 46-47 (gröna apanjurar)] användes. En dos av vaccinet (0,5 ml) innehåller mer än 50 ЕІіza-enheter hepatit A-virusantigen, högst 0,5 mg/ml aluminiumhydroxid och en blandning av formalin.

Av de utländska kommersiella vaccinerna som är registrerade i Ryssland:

• Havrix 1440 tillverkad av GlaxoSmithKline (Storbritannien), som är en steril suspension innehållande formaldehydinaktiverat hepatit A-virus (hepatit A-virusstam HM 175), odlad i en kultur av humana parenkymceller MKS, adsorberad på aluminiumhydroxid;
• Havrix 720 från GlaxoSmithKline, pediatrisk dosering;
• Avaxim från Aventis Pasteur (Frankrike);
• Vakta från företaget "Merck Chari & Dohme" (USA) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix – ett vaccin mot hepatit A och B (GlaxoSmithKline).

Ett inhemskt vaccin med tillsats av immunmodulatorn polyoxidonium GEN A-in-VAC-POL "Vaccin mot hepatit A, odlad, renad, koncentrerad, adsorberad, inaktiverad vätska med polyoxidonium" skapades av företaget Vector (Ryssland).

Vaccinationsschema mot hepatit A

Det rekommenderas att påbörja vaccination mot hepatit A från 12 månaders ålder. Vanligtvis ges en dos initialt. Den kompletterande andra dosen rekommenderas att ges 6–12 månader efter den första dosen. Instruktionerna för det inhemska hepatit A-vaccinet rekommenderar tre vaccinationer enligt schemat 0; 1; 6 månader med efterföljande revaccination vart 5:e år.

Hepatit A-vaccinet administreras intramuskulärt i deltamuskeln eller i den övre tredjedelen av lårets utsida. Det rekommenderas inte att administrera vaccinet i sätesmuskeln eller subkutant på grund av risken för låg immunsvarsnivå.

Vaccinimmunitet

Vacciner mot hepatit A bildar humoral immunitet mot HAV. Efter en dos av vaccinet bildas en skyddande immunitetsnivå hos 95 % av de vaccinerade och hos de flesta av dem varar den i minst ett år. Efter den andra boosterdosen ökar antikroppstitern kraftigt och ger ett tillförlitligt skydd för nästan alla i 5 år eller mer. Enligt kontrollstudier skiljer sig mängden antikroppar efter användning av vaccinet praktiskt taget inte från den hos patienter som har haft denna sjukdom, och därför är frågan om lämpligheten av efterföljande revaccinationer ännu inte slutgiltigt avgjord.

I analogi med andra inaktiverade vacciner kan man anta att immunitet efter vaccination inte kan vara långvarig och att frågan om revaccinationsdoser troligtvis kommer att uppstå om 5 eller 10 år. Denna fråga kräver dock ytterligare studier. Teoretiskt sett, eftersom cirkulationen av hepatit A-viruset är för hög i Ryssland, kan man anta att det finns en möjlighet till naturlig boosterimmunisering, och på grund av detta kommer den skyddande immuniteten att bibehållas under hela livet. Baserat på sådana förutsättningar är det ganska uppenbart att huvuduppgiften är att genomföra primärvaccination, som ständigt kommer att matas av naturlig immunisering. Samtidigt är det lätt att anta att efter massvaccination mot hepatit A kommer en period då det kommer att ske en kraftig minskning av cirkulationen av hepatit A-viruset. I detta fall kommer den naturliga immuniseringen att minska och troligtvis kan skyddsnivån mot hepatit A minska, och då kanske frågan om revaccinationsdoser med vissa intervall blir mer akut.

Indikationer för vaccination mot hepatit A

Eftersom hepatit A är en extremt vanlig infektion i vårt land kan målet med universell vaccination i barndomen sättas.

På grund av vaccinets höga kostnad är det dock inte möjligt att lösa detta problem.

I de flesta utvecklade länder rekommenderas hepatit A-vaccin för personer från högriskgrupper: de som reser till regioner med hög förekomst av hepatit A (Afrika, Asien, Mellanöstern, Central- och Sydamerika), militär personal, de med hög yrkesmässig risk att smittas av hepatit A (vårdpersonal, livsmedelspersonal, medicinska institutioner, organiserade förskolor etc.), de som bor i regioner med hög cirkulation av epidemiska kloner av patogenen, med låg sanitär och hygienisk levnadsstandard etc.

Försiktighetsåtgärder och kontraindikationer för hepatit A-vaccination

Inaktiverade hepatit A-vacciner är kontraindicerade för personer med överkänslighet mot vaccinkomponenter (främst mot human MRC5-cellkultur), såväl som i fall där en allvarlig allergisk reaktion såsom anafylaxi observerats vid en tidigare dos av vaccinet. En tillfällig kontraindikation är måttlig till svår akut infektion åtföljd av hög feber.

Hepatit A-vaccinet är inte kontraindicerat för personer med primär och sekundär immunbrist, men med tanke på den otillräckliga nivån av immunologiskt svar bör vaccindosen i dessa fall fördubblas.

Hepatit A-vaccin bör administreras med försiktighet till patienter med trombocytopeni eller minskad blodkoagulering, på grund av risken för blödning från injektionsstället. I detta fall är det bättre att administrera vaccinet subkutant, även om immunitetsnivån i detta fall kommer att vara mindre intensiv.

Vaccinationsreaktioner och komplikationer

Inaktiverade hepatit A-vacciner är relativt lågreaktogena. Cirka 15 % av personerna upplever en lokal reaktion vid injektionsstället i form av smärta, svullnad, rodnad; 0,5 % av de vaccinerade upplever svår smärta. Allmän sjukdomskänsla med huvudvärk, sjukdomskänsla, feber, frossa, illamående, kräkningar, aptitlöshet och andra symtom observeras hos högst 3–10 % av de vaccinerade. De uppstår under de första 24 timmarna efter att vaccinet administrerats och försvinner inom några timmar. Vid upprepad administrering av vaccinet är frekvensen av biverkningar betydligt lägre.

Hepatit A-vaccinet kan kombineras med andra vacciner som anges i kalendern för förebyggande vaccinationer, förutsatt att de administreras i olika delar av kroppen och med olika sprutor.