Fistlar i spottkörtlar och deras utsöndringskanaler: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Fistlar i den submandibulära spottkörteln är extremt sällsynta i fredstid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vad orsakar submandibulära spottkörtelfistlar?

Submandibulära spottkörtelfistlar uppstår vanligtvis som ett resultat av skottskador i den submandibulära regionen.

Fistlar i parotidkörtlarna och deras kanaler observeras relativt ofta även i fredstid på grund av suppuration av körteln, flegmon i parotid-masticatory-regionen, cancerös eller nomatös process, oavsiktlig skada på körteln, inklusive under öppning av abscesser och infiltrat.

Fistlar i parotiskörteln uppstår särskilt ofta när ett skottsår kompliceras av upprepade gånger återkommande flegmoner. Konsekvensen av långvarig behandling av ett sådant sår i körtelområdet är epitelisering av sårkanalen, in i vilken ansiktshudens epitel och själva körteln växer in. I detta fall bildas en fast epiteliserad fistelkanal, associerad med körteln eller dess kanal.

Symtom på spottkörtelfistlar

I närvaro av en spottkörtelfistel klagar patienter på mer eller mindre intensiv salivsekretion från fistlen, särskilt när de äter sura, salta eller bittra livsmedel.

Utanför måltider minskar eller upphör salivutsöndringen helt.

Det besvärar patienter särskilt på vintern (saliv kyler huden, fuktar kragen). De tvingas bära bandage året runt eller oavbrutet torka bort den utsöndrade saliven med en näsduk. Kronisk dermatit observeras på huden runt fistelns mynning.

Objektivt sett, i området med ärrskad hud, hittas en punktfistel, från vilken en transparent, lätt klibbig vätska släpps ut; ibland blandas små flingor med den.

Om den inflammatoriska processen i körteln ännu inte har avslutats, har saliven en grumlig nyans.

Fistlar är lokaliserade på kinden eller i tuggområdet, ibland bakom underkäkens vinkel eller i submandibulärområdet. Fisteltraktens längd är 10–18 mm.

Det finns fistlar i parotis spottkörteln och dess utsöndringsgång. Skada på utsöndringsgången leder till bildandet av de mest ihållande fistlarna, vilka är svåra att behandla.

Fistlar i kanalens parotis kan vara kompletta eller ofullständiga. En komplett fistel kännetecknas av fullständig utplåning av kanalens perifera ände, vilket leder till att inte ens den tunnaste sonden eller mandrinen med en oliv i änden kan föras genom den (från munnen in i fisteln). Som ett resultat dricks all saliv ut.

Om endast parotisgångens vägg skadas uppstår en ofullständig fistel, där en del av saliven släpps ut (på huden) och en del in i munnen. I detta fall är det möjligt att sondera gångens perifera ände och föra sondens ände in i den yttre fistelöppningen.

För att fastställa fistelns natur (körteldel eller kanal, komplett eller ofullständig) kan du använda en av följande metoder.

1. Undersökning av mynningen av parotiskanalen eller submandibulärkörtelkanalen från munhålan: om lite saliv rinner genom den, är fisteln ofullständig och vice versa.
2. Sondering av fistelkanalen i riktning mot parotisgången eller genom munnen i fistelns riktning med hjälp av den tunnaste ögonsonden, en polyamidtråd (0,2 mm i diameter) eller en bit balalajksnöre med en tennoliv fastlödd i änden.
3. Kontrastsialografi av fisteltrakten och ductus parotis: om den perifera delen av ductus är ansluten till fisteln kommer en remsa av kontrastmedel att synas mellan dem på bilden. Om fisteln är ansluten till endast en av körtelns lober kommer sialogrammet att visa det grenade nätverket av kanaler endast i denna lob.
4. Introduktion av en metylenblåttlösning (1–1,5 ml) i fisteln: om fisteln är ofullständig kommer färgämnet att synas i munnen.
5. Bilateral funktionell studie av reflexsalivation som svar på en födostimulans (torrfoder) eller subkutan injektion av 1 ml 1% pilokarpinlösning. Vid en ofullständig fistel kommer mängden saliv som samlas i Krasnogorsky-kapseln att vara större på den friska sidan än på den sjuka sidan. Vid en komplett fistel kommer saliv på den sjuka sidan inte alls att komma in i kapseln.

Diagnos av spottkörtelfistlar

Om fisteln är lokaliserad framför öronörat är det nödvändigt att skilja den från den rudimentära yttre hörselgången, som i regel slutar blint på ett djup av 3-5 mm; saliv utsöndras inte från den.

Om spottkörtelfisteln är lokaliserad i den nedre delen av parotis-tuggregionen, skiljer den sig från den kongenitala laterala fisteln i gälspalten. Saliv utsöndras inte heller från denna fistel.

Med hjälp av kontraströntgen avslöjas avsaknaden av ett samband mellan de listade medfödda anomalierna och spottkörteln.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling av spottkörtelfistlar

Behandling av spottkörtelfistlar är en svår uppgift. Det stora antalet befintliga (över 60) behandlingsmetoder förklaras av mångfalden i fistelkanalernas natur och lokalisering, samt svårigheterna att utföra ett antal radikala kirurgiska ingrepp på grund av den möjliga risken att skada ansiktsnervens stam eller grenar.

Klassificering av metoder för behandling av spottkörtelfistlar

Grupp I - "konservativa" metoder som kan orsaka långvarig eller permanent hämning eller upphörande av funktionen hos parotis spottkörteln. Dessa inkluderar:

1. metoder som leder till förstörelse av körtelvävnad eller dess atrofi (ökande tryck på körteln; injektion av steril olja, svavelsyra, alkohol i körteln; ligering av den yttre halspulsådern; ligering av den centrala änden av parotidkanalen; röntgenbestrålning av körteln);
2. metoder för att permanent stoppa körtelns funktion (vridning av aurikulotemporalnerven; injektion av alkohol i trigeminusnervens tredje gren vid foramen ovale; avlägsnande av den övre cervikala sympatiska ganglionen; en kombination av denervering och röntgenbestrålning av körteln);
3. metoder för att ta bort körteln (fullständig eller partiell extirpation);
4. metoder för farmakologisk undertryckning av salivproduktion före varje måltid.

Grupp II - metoder som syftar till att eliminera fisteln, men inte till att saliven rinner ut i munnen. Dessa inkluderar:

1. metoder för mekanisk blodlös förslutning av fistelöppningen med en guldplatta, plåster; försegling av fisteln med kollodium; injektion av paraffin i vävnaderna som omger fisteln;
2. metoder för termisk eller kemisk verkan på fistelkanalen, vilket leder till stängning av fistelkanalens lumen (användning av varmluft i kombination med djup massage; kauterisering av fisteln med en diatermokoagulator, en varm nål eller en termokauter, monobromättiksyra, alkohol, lapis kristaller; en kombination av läkemedelsbehandling med röntgenbehandling, etc.);
3. metoder för blind stängning av fistelkanalen med kirurgiska medel:
   • skrapning av fisteln följt av applicering av hudsutur;
   • excision av fisteln med efterföljande suturering av körteln, fascian och huden;
   • förslutning av kanalen eller körteldefekten med en bit fascia genom applicering av blinda suturer över fascian och på huden;
   • excision av fistelkanalen, applicering av en plånbokssutur på det skadade området av körteln, förslutning av den med en fasciaflik på ett ben med applicering av en blindsutur på huden;
   • excision av fisteltrakten och treskiktsförslutning av fistelöppningen med fasciaflikar med nedsänkta avtagbara metallsuturer;
   • applicering av en nedsänkningssutur runt fisteln och en blindsutur på huden ovanför fisteln (enligt KP Sapozhkov);
   • ligering av fistelkanalen med immersionsligaturer:
   • dissektion av fisteln och plasten med en flik med blind sutur;
   • excision av fisteltrakten med hjälp av plattsutur och mottriangulära hudflikar enligt Serre-AA Limberg eller plastikkirurgi enligt Burov.

Grupp III - metoder för att stänga fistlar som säkerställer bevarandet av körtelns funktion och säkerställer utflödet av saliv i munnen.

Bland dem kan flera undergrupper urskiljas:

1. skapande av en ny väg (passage) för utflödet av saliv till munhålan:
   • punktering av kinden med ett varmt strykjärn eller trokar, vilket lämnar ett gummislang i kanalen;
   • punktering av kinden med en silkestråd kvar i kindkanalen;
   • dubbel punktering av kinden med pressning av näsan (från kindens mjukvävnader) med en trådögla, silkestråd, gummiband;
   • bildandet av en kanal i kindens mjukvävnads tjocklek för att dränera saliv från den yttre fisteln mot munnen och örat;
   • dränering av kanalen med flerradigt silkesdränage, förstärkt med en plattsutur;
   • dränering av sårkanalen från munhålan med ett metall- eller tunt gummirör (nippelrör) (enligt AV Klementov);
2. återställande av den skadade parotiskanalens integritet:
   • suturering av kanalens ändar över en polyetenkateter;
   • suturering av kanalfragment efter preliminär expansion av deras ändar med hjälp av ett snöre eller pinnar;
   • sy fast delarna av kanalen över silvertråden;
   • mobilisering av den perifera delen av kanalen och suturering av den till den centrala delen med hjälp av en katguttråd;
   • suturering av kanalens ändar med en vaskulär sutur;
3. restaurering av kanalens perifera del med plastiska medel:
   • ersättning av den saknade delen av kanalen med en sektion av ansiktsvenen;
   • ersättning av den saknade delen av kanalen genom fri hudtransplantation enligt AS Yatsenko-Tiersch;
   • återställande av salivutflödet i munhålan genom att punktera kinden och sätta in ett elastiskt gummislang insvept i ett epidermalt transplantat i sårkanalen, enligt Yu. I. Vernadsky;
   • ersättning av den saknade delen av kanalen med hud från kinden;
   • restaurering av den saknade delen av kanalen med flikar av olika former, skurna från kindens slemhinna, enligt G.A. Vasiliev;
4. att föra ut den centrala delen av den skadade kanalen till kindens inre yta genom att suturera den:
   • in i snittet på kindens slemhinna;
   • genom skåran i området för den främre kanten av själva tuggmuskeln och framför grenen av underkäken;
   • in i kindens slemhinna mellan den bakre kanten av själva tuggmuskeln och grenen av underkäken;
   • bildande av en trubbig passage i kindmuskeln och suturering av den centrala delen av kanalen i gapet i denna muskel;
   • suturering av kanalens proximala ände i kindens slemhinna med dess preliminära uppdelning i två halvmåniga flikar;
5. metoder för att föra fistelns mun till kindens inre yta eller till munhålans golv:
   • transplantation av den mobiliserade fistelöppningen till kindens inre yta och fixering av den i denna position med suturer till slemhinnan;
   • suturering av fistelöppningen med kanalen submandibulära.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av kronisk ofullständig fistel i kanalen eller en separat lob i parotiskörteln

Med denna form av fistel kan både konservativ och kirurgisk behandling användas.

Konservativa metoder

Undertryckande av körtelns sekretoriska funktion uppnås genom att introducera en 0,1% lösning av atropinsulfat under huden (0,5 ml 2-3 gånger per dag) eller belladonnatinktur oralt (5-8 droppar 30 minuter före måltid). Samtidigt ordineras en mild kost.

Injektioner av alkohol, 5% alkohollösning av jod eller diatermokoagulering av fisteln i fisteln. Som ett resultat dör kanalens epitel, aseptisk inflammation utvecklas runt fisteln och som ett resultat växer dess väggar ihop. Kauterisering av fisteln måste kombineras med introduktion av atropin eller belladonna-tinktur.

Kauterisering av fisteln. Änden av en tunn ögonsond, insvept i bomull, fuktas i en 30-procentig silverkolsyra och förs in i fistelkanalen 2-3 gånger under en session, upprepas varannan dag i en vecka. Om fistelkanalen är mycket smal och det är omöjligt att föra in sonden med bomull, värms sondens ände över en alkohollampa och doppas i en silverkolsyrapinne. Därefter appliceras en snörtrådssutur runt fistelns aponeurotiska öppning, varvid en silkestråd (nr 7 eller nr 8) förs genom skårorna. Därefter förs sondens glödheta ände, täckt med ett tunt lager silver, in (en gång) i kanalen. Diatermokoagulatorns tunna trådelektrod förs in i fistelkanalen så djupt som möjligt och den elektriska strömmen slås på i 2-3 sekunder.

Kirurgisk metod av KP Sapozhkov

Under infiltrationsanestesi med 0,5 % novokain- eller trimekainlösning görs ett ovalt snitt i huden runt fistelns mynning, en tunn knappsond förs in i den och, med den som guide, isoleras fistelkanalen till sitt maximala djup, varefter de preparerade vävnaderna i fistelkanalen skärs av tillsammans med den ovala hudkanten som bildades under dess dissektion i början av operationen.

Gå tillbaka från kanterna på det resulterande avlånga såret upp och ner med 2-3 cm, gör snitt i huden till aponeurosen.

Med hjälp av en skarpt böjd nål förs en cirkulär (väsksträngs-) sutur med silkestråd (nr 7 eller nr 8) genom skårorna runt sinus aponeurotiska öppning och knyts tätt; nedsänkningssuturer med katgut appliceras på såret, och blindsuturer med en ven (tunn fiskelina) appliceras på huden. För väsksträngs- och nedsänkningssuturer kan långvarig icke-absorberbar kromkatgut användas, eftersom vid varbildning av silkessuturen reduceras hela effekten av operationen till noll.

Behandling av färsk inkomplett fistel

Vid färska traumatiska, ofullständiga fistlar i kanalen eller enskilda lober i körteln kan två metoder från AA Limberg (1938) eller Serre-AA Limberg-Burov-metoden rekommenderas:

1. Om fisteln ingår i ett relativt litet ärr och en liten mängd saliv frigörs från det, används det enklaste alternativet: excision av ärret tillsammans med fistelkanalen, mobilisering av sårets kanter, applicering av en plastsutur och vanliga avbrutna suturer på huden; ett osyturerat område lämnas i sårets nedre del för tillfälligt utflöde av saliv.
2. Om fisteln är belägen under örsnibben i området med ett brett ärr där det är omöjligt att röra de motstående triangulära flikarna utan svårighet, liknar det borttagna ärrområdet med fisteln en triangel i formen. Den resulterande sårytan täcks med hud blandad med Burov-metoden; ett mellanrum lämnas i sårets hörn för utflöde av saliv.
3. När fisteln är lokaliserad i området med ett omfattande ärr, skärs dess kanal ut tillsammans med ärrvävnaden, två motstående triangulära hudflikar bildas i en vinkel på 45°, och ett litet mellanrum lämnas i sårets nedre del för tillfälligt utflöde av saliv.

Således, med hjälp av operationen enligt AA Limbergs eller Serre-AA Limbergs metod, försöker de skapa sådana biologiska förhållanden som främjar gynnsam sårläkning: för det första, säkerställa möjligheten till tillfälligt utflöde av saliv till utsidan under den postoperativa perioden, vilket förhindrar separation (ackumulering av saliv) av sårytorna; för det andra, excision av ärrvävnad till fullt djup med förskjutning av omgivande normal vävnad, särskilt hud, till området med den skadade delen av körteln; för det tredje, uteslutning under den postoperativa perioden av läkemedel som hämmar salivproduktion.

De beskrivna metoderna är mest effektiva för färska traumatiska fistlar, vid ett betydande utflöde av saliv i munnen och i frånvaro av akuta inflammatoriska fenomen i operationsområdet.

Vid långvariga fistlar utförs operationen genom att applicera immersions-katgutsuturer och blindsuturer med en ven på huden. Under den postoperativa perioden är det nödvändigt att förskriva läkemedel som minskar salivsekretionen.

Behandling av kroniska kompletta parotisfistlar

Vid denna typ av spottfistel, särskilt om de är belägna i området med stora ärr, är det nödvändigt att använda metoderna för plastisk rekonstruktion av kanalen enligt G.A. Vasiliev, A.V. Klementov, Yu. I. Vernadsky, S.M. Solomenny et al.

G.A. Vasilievs metod

Under infiltrationsanestesi görs bågformade snitt i horisontell riktning, vilka ramar in fistelkanalens öppning i enlighet med parotisgången, så att operationssårets främre pol är belägen 1 cm framför den främre kanten av själva tuggmuskeln. Det är bäst att dissekera vävnaderna genom att föra in tunna ögonsonder i fistelkanalen och parotisgången.

Den centrala delen av kanalen dissekeras från den omgivande vävnaden, och den intilliggande hudsektionen med fistelkanalen som passerar genom den skärs av.

Från munhålan bildas en tungformad flik på cirka 1 cm bredd från kindens slemhinna genom ett bågformat snitt. Flikens bas ska vara i nivå med den främre kanten av själva tuggmuskeln, ovanför tändernas ocklusionslinje. Flikens längd beror på fistelns placering.

Ett snitt (punktion) görs mellan den främre kanten av själva tuggmuskeln och kindens fettknöl, och genom det förs den skurna fliken ut i såret på kinden.

Den centrala änden av den förberedda kanalen dissekeras på längden i 35 mm och en flik av slemhinnan (P) sys fast på den (med tunn katgut). Längs den epiteliserade ytan av denna flik lämnas en smal gummiremsa (från en handske) kvar, som sys fast med katgut till kindens slemhinna.

Defekten på kindens slemhinna (vid den plats där fliken är utskuren ur den) stängs genom att sårets kanter sammanförs och katgutsuturer appliceras på ett sådant sätt att den inverterade fliken inte dras ihop för hårt vid basen (där gummilisten ligger).

Det yttre såret sys tätt i lager, och en lösning av antibiotika, som mikrofloran i munhålan hos den opererade patienten är känslig för, introduceras i de omgivande vävnaderna (känsligheten bestäms under den preoperativa perioden).

För att öka spottkörtelns sekretoriska funktion efter operationen rekommenderas det att förskriva 8-10 droppar 1% pilokarpinlösning oralt 3 gånger om dagen, och före måltider under de första 3 dagarna, utför en lätt massage av parotidkörteln för att befria den från sekret.

Gummiremsan avlägsnas efter 12–14 dagar, när en epitelkanal redan har bildats runt den.

AV Klementovs metod

Fisteltrakten med intilliggande ärrvävnad skärs ut med ovala snitt. En punktering görs i munhålan i sårets djup med en smal (okulär) skalpell. En dräneringsslang av gummi (nippel) förs in i perforeringen.

Det yttre såret stängs genom att flytta motstående triangulära hudflikar.

Gummislangen fästs i munhålan vid kanterna av slemhinnesnittet med två sidensuturer och lämnas kvar i såret i 2 veckor. Under denna tid epiteliseras den artificiella inre fisteln, varefter slangen avlägsnas.

Under de första dagarna efter operationen kan saliv samlas under de förskjutna hudflikarna vid måltider. För att förhindra detta rekommenderas att man applicerar ett tryckförband efter operationen och ordinerar 8–10 droppar belladonnatinktur eller 0,1 % atropinsulfatlösning oralt 15–20 minuter före måltider. Om saliv samlas utförs en lätt massage över en servett som placeras på det opererade området.

YI Vernadskys metod

YI Vernadskys metod liknar A.V. Klementovs metod. Skillnaden är för det första att en tunn epidermal flik, tagen från patientens buk eller arm, limmas (med lim) på ett dräneringsrör av gummi. I detta fall är flikens yttre (epiteliala) yta vänd mot gummit. För det andra används inte ett tunt nippelrör för detta ändamål, utan ett tjockare och styvare rör, vars inre lumen är 4-5 mm. Detta säkerställer obehindrad passage av saliv in i munnen och en tät vidhäftning av sårytan på hudfliken som limmas på röret till sårkanalen-punkteringen. För det tredje, för att observera salivens passage från körteln, förs rörets ände ut ur munhålan. För att förhindra att saliven kommer på halsen och bröstet kan en bomullsbinda fästas på rörets ände, i vilken saliven absorberas och från vilken den gradvis avdunstar.

Efter 14–16 dagar avlägsnas röret. Under denna tid epiteliseras den nybildade kanalen och saliven kan passera fritt.

Efter en sådan operation finns det inget behov av att förskriva läkemedel som stimulerar salivsekretionen eller tvärtom hämmar den. Förebyggande administrering av antibiotika (intramuskulärt) är obligatorisk.

Metod av SM Solomennyi och medförfattare

Den skiljer sig från Yu. I. Vernadskys metod genom att istället för en epidermal autograft används en venös autograft för att återställa kanalen, vilken sys ände mot ände med stumpen av den proximala änden av körtelns utsöndringskanal (med hjälp av icke-absorberbart suturmaterial och en atraumatisk nål).

Behandling av färska snittsår i parotiskanalen

Vid skärsår på ductus parotis kan dess ändar sys med Kazanjan-Converse-metoden. För att göra detta, efter att blödningen från såret har stoppats, förs en tunn (nr 24) polyetenkateter genom ductus parotis mynning. Den ände av katetern som syns i såret förs in i det proximala fragmentet av ductus excretios, fragmenten av ductus förs samman och sys med tunt silke på en atraumatisk nål. Därefter sys såret i ansiktet lager för lager.