Anteroposterior, frontal och ansiktspresentation av fostret

Extensionspresentationer är de främre cefaliska, frontala och ansiktspresentationerna, vilka förekommer i totalt 0,5–1 % av fallen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker till fostrets förlängningspresentation

Orsakerna till bildandet ligger i egenskaperna hos den gravida kvinnans och fostrets organismer, på grund av vilka den presenterande delen av fostret inte kan placeras korrekt ovanför ingången till det lilla bäckenet.

Maternala orsaker inkluderar översträckning av livmodern på grund av polyhydramnios, flerbörd, flerbörd, onormal form på livmodern - sadelformad, tvåhornig, närvaro av en skiljevägg i håligheten, myom.

Fosterorsaker inkluderar små eller för stora storlekar på fosterhuvudet (prematuritet, anencefali, mikrocefali, hydrocefalus), förekomst av cervikala teratom och sköldkörteltumörer.

En viktig orsak till att huvudet sätts in i förlängning är den kliniska skillnaden mellan huvudets och bäckenets storlek, särskilt vid smala bäcken, stora foster och tumörer i mjukvävnad och benvävnad i det lilla bäckenet.

Biomekanismen för förlossning vid alla typer av förlängningspresentation har gemensamma drag: i alla varianter av förlängningspresentation är förlossning endast möjlig om den bakre vyn bildas, vilket är särskilt viktigt för förlossning i ansiktspresentation.

[ 5 ], [ 6 ]

Cefalisk presentation

Anterior cefalisk presentation ses ofta med ett platt bäcken, dvs. med reducerade direkta dimensioner av bäckenplanen vid normala tvärgående. I sådana fall förblir huvudet ovanför ingången till det lilla bäckenet under lång tid med en sagittal sutur i den tvärgående dimensionen, båda fontanellerna är på samma nivå. Om fostrets huvud, som ett resultat av adaptiva rörelser, rätar ut sig (det första ögonblicket av förlossningens biomekanism), kommer den stora fontanellen att bli den ledande punkten och vara den första som sjunker ner i det lilla bäckenet. Det stora segmentet av huvudet kommer i detta fall att motsvara omkretsen i dess direkta dimension (12 cm). Födelsetumören bildas i området kring den stora fontanellen, huvudet får en tornformad konfiguration.

När huvudet går från den breda till den smala delen av det lilla bäckenet börjar det en inåtrotation (det andra momentet i förlossningens biomekanism), som avslutas i utgångsplanet från det lilla bäckenet med bildandet av den bakre vyn. Identifieringslinjerna på den presenterande delen kommer att vara den sagittala suturen och en del av den frontala suturen.

Den första fixeringspunkten bildas på den presenterande delen - mellan näsryggen och den nedre kanten av blygdbenet. Huvudets occipitala del, under inverkan av utdrivande krafter riktade längs ryggradens axel, fortsätter sin framåtrörelse. Detta bestämmer det tredje momentet i förlossningens biomekanism - huvudböjning. Kliniskt motsvarar detta moment födelsen av den stora fontanellen och parietalknölarna. Utbrott av huvudet med en rak storlek och en omkrets på 34 cm åtföljs ofta av trauma på huvudet och mjukvävnaderna i födelsekanalen.

Efter att huvudet passerat planet för utgången av det lilla bäckenet glider näsryggen ut under pubis, och huvudets occipitala del fixeras vid spetsen av svanskotan eller sakrococcygealleden och bildar den andra fixeringspunkten med suboccipitala fossa. Det fjärde momentet av förlossningens biomekanism börjar - huvudets förlängning, vilket kliniskt motsvarar födseln av fostrets ansikte under pubis. Det femte momentet av förlossningens biomekanism - skuldergördelns inre rotation - skiljer sig inte från det i den occipitala presentationen.

Förlossningsförloppet vid en huvudframåtriktad presentation, även vid normal foster- och bäckenstorlek, är förlängt och kräver en betydande huvudkonfiguration och kraftig förlossning.

För diagnos av främre cefalisk insättning under förlossning är externa obstetriska undersökningstekniker av begränsad information, även om graden av huvudets extension ibland bestäms med Leopolds 3:e och 4:e teknik.

Vid tillräcklig vidgning av livmoderhalsen och avsaknad av fostersäck har den inre obstetriska undersökningen det största diagnostiska värdet. Grunden för att diagnostisera den främre cefaliska presentationen (insättning) är den stora fontanellens placering på bäckenets främre axel och den sagittala suturen, som är lätt åtkomlig för palpation.

Hos kvinnor med normala foster- och bäckendimensioner, okomplicerad obstetrisk historia och regelbunden förlossning sker förlossningen i främre cefalisk presentation förväntansfullt genom den naturliga födelsekanalen. Vid komplicerad obstetrisk historia och minsta avvikelse från förlossningens normala förlopp är kejsarsnitt indicerat.

Frontal presentation

En betydande fara vid förlossning är frontalpresentationen. Den bildas som en övergång från den främre cefaliska till den faciala. Spontan förlossning är extremt sällsynt för för tidigt födda barn med låg kroppsvikt eller ett dött foster med autolys.

Skälen för frontal insättning liknar de för andra extensionsinsättningar. Det stora segmentet motsvarar huvudets stora sneda storlek (13,5 cm, 39-41 cm i omkrets).

Det första momentet i förlossningens biomekanism är också huvudets förlängning. Den ledande punkten är mitten av den främre suturen, den första som går in i planet för ingången till det lilla bäckenet. En födelsetumör bildas på suturen, och huvudet får en pyramidform.

Det andra momentet av förlossningens biomekanism - huvudets inre rotation - slutar också på bäckenbotten med bildandet av den bakre vyn. Den första fixeringspunkten bildas mellan fostrets överkäke och pubis nedre kant. Det tredje momentet av förlossningens biomekanism - huvudböjning - utförs. Huvudets födelse liknar den som beskrivs i den främre icke-cefaliska presentationen med en liknande andra fixeringspunkt och fjärde momentet av förlossningens biomekanism. Skuldergördeln föds som i den occipitalpresentationen®,

Snabb diagnos av ögonbrynspresentation är av yttersta vikt, eftersom även med normala bäckenmått är det omöjligt att föda ett levande foster genom den naturliga förlossningskanalen: huvudets stora sneda storlek, genom vilken fosteret sätter sig in, överstiger alla andra storlekar i det lilla bäckenet. För att undvika trauma för modern vid ögonbrynspresentation är därför akut förlossning med kejsarsnitt nödvändig. Vid fosterdöd fullbordas förlossningen med ett fostermord.

Diagnosen ögonbrynspresentation baseras på data från extern och intern obstetrisk undersökning, auskultation och ultraljudsfetoskopi.

Under den externa obstetriska undersökningen kan man med Leopolds tredje och fjärde manöver identifiera hakan som en skarp utskjutande del på huvudet, och på motsatt sida - en fördjupning mellan fostrets rygg och nackknöl. Fostrets hjärtslag hörs bättre från bröstsidan.

Intern obstetrisk undersökning möjliggör palpation av pannsuturen, ögonbrynsryggarna, näsryggen och fostrets näsrygg.

Ansiktspresentation

Den mest gynnsamma typen är ansiktspresentationen, eftersom huvudets vertikala storlek, motsvarande det stora segmentet i ansiktspresentationen, är proportionell mot fostrets huvuds lilla sneda storlek - 9,5 cm. Den ledande punkten är hakan. Denna presentation känns igen av ansiktets vertikala linje, när den blir tillgänglig för palpation.

Biomekanismen vid förlossning i ansiktspresentationen speglar biomekanismen vid occipitalpresentationen. Det första momentet - huvudets förlängning - börjar ovanför ingången till det lilla bäckenet och når sitt maximum på bäckenbotten, vilket resulterar i att den ledande punkten blir fostrets haka. Den inre rotationen (det andra momentet) slutar på bäckenbotten med bildandet av den bakre vyn (längs ryggen).

Vid bakre rotation bildas en fixeringspunkt mellan pubis nedre kant och hyoidbenet, runt vilken huvudet böjs - det tredje momentet i förlossningens biomekanism. Det är nödvändigt att ta hänsyn till den höga frekvensen av perinealvävnadsskador på grund av huvudets utbrott med en storlek nära den stora sneda axeln. Det fjärde momentet i förlossningens biomekanism vid ansiktspresentation - inre rotation av axlarna och utåtrotation av huvudet - inträffar som vid alla huvudpresentationer.

Diagnos av ansiktspresentation baseras på data från externa och interna obstetriska undersökningar samt ultraljudsdata. Röntgenundersökning har inte förlorat sin betydelse.

Differentialdiagnostik av ansikts- och ren sätespresentation är oerhört viktig. Vid ansiktspresentation motsvarar höjden på livmoderns fundus gestationsålder, vid sätespresentation är den något högre. I livmoderns fundus finns vid ansiktspresentation en stor, lös del, vid sätespresentation ett runt, tätt, ballotypiskt huvud. Ovanför ingången till lilla bäckenet vid ansiktspresentation palperas fostrets haka och nackknöl. 

Vid en intern obstetrisk undersökning vid ansiktspresentation bestäms hakan och ansiktslinjen. Palpation av käkar och gom kompletterar diagnosen. Vid sätespresentation upptäcks svanskotans spets och interglutealvecket. Det rekommenderas inte att föra in ett finger i anus på grund av den höga sannolikheten för skada på fostrets perineum.

Naturlig förlossning är endast möjlig om den bakre vyn bildas. Förlossningshanteringen är förväntansfull; om de minsta komplikationerna uppstår, till exempel för tidig bristning av fostrets urinblåsa, svaghet i förlossningen, utförs kejsarsnitt. Bildandet av den främre vyn är oacceptabelt, det kräver akut förlossning med kejsarsnitt, eftersom med huvudet utsträckt på bäckenbotten i den främre vyn är ytterligare framåtrörelse och utsträckning omöjlig (huvudet är redan utsträckt så mycket som möjligt!) och hotar fostrets död och livmoderruptur.

[ 7 ]