Lårbensfraktur: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Femurfrakturer står för 1 till 10,6 % av alla skelettskador. De delas in i proximala, diafysära och distala frakturer.

[ 1 ], [ 2 ]

Proximala femurfrakturer

ICD-10-kod

• S72.0. Fraktur på lårbenshalsen.
• S72.1. Pertrokantär fraktur.
• S72.2. Subtrokantär fraktur.

Klassificering

Man skiljer mellan mediala (intraartikulära) och laterala (extraartikulära) frakturer. De förra inkluderar frakturer i lårbenets huvud och hals, de senare inkluderar intertrokantära, transtrokantära och isolerade frakturer i trochanter större och mindre.

Mediala femurfrakturer

Epidemiologi

Frakturer i lårbenshuvudet är sällsynta. Brott mot halsens integritet står för 25 % av alla lårbensfrakturer.

Klassificering

Beroende på frakturlinjens förlopp finns det subkapitala, transcervikala och basala frakturer (halsbasfrakturer).

Beroende på extremitetens position vid skadan delas lårbenshalsfrakturer in i abduktion och adduktion.

Skäl

Abduktionsfrakturer uppstår när man faller på ett ben som abduceras i höftleden. I detta fall ökar nack-diafysvinkeln, som normalt är 125-127°, vilket är anledningen till att sådana frakturer också kallas valgus.

Vid fall på det adducerade benet minskar nack-diafysvinkeln (adduktions- eller varusfrakturer). Varusfrakturer är 4–5 gånger vanligare.

Symtom

Mediala lårbenshalsfrakturer är vanligare hos äldre personer när de faller på ett adducerat eller abducerat ben. Efter skadan uppstår smärta i höftleden och förmågan att stödja lemmet förloras.

Diagnostik

Anamnes

Anamnesen visar en karakteristisk skada.

Inspektion och fysisk undersökning

Den skadade extremiteten är utåtroterad, måttligt förkortad. Höftledsområdet är oförändrat. Palpation visar ökad pulsering av lårbenskärlen under ljumskligamentet (SS Girgolava-symtom) och smärta. Positiva symtom på axiell belastning och "fastklämd häl": patienter kan inte lyfta ett ben utsträckt i knäleden. Extremiteten är förkortad på grund av sin funktionella längd.

Laboratorie- och instrumentstudier

Frakturens läge och storleken på hals-diafysvinkeln bestäms utifrån röntgenbilden.

Behandling

Patienter med lårbenshalsfrakturer behandlas kirurgiskt, med undantag för impakterade valgusfrakturer och skador mot bakgrund av allmänna kontraindikationer för kirurgiskt ingrepp.

Konservativ behandling

Konservativ behandling hos unga personer består av att applicera en stor Whitman höftgips med 30° abduktion och inåtrotation i 3 månader. Därefter är det tillåtet att gå på kryckor utan att belasta den skadade extremiteten. Viktbärning är tillåten tidigast 6 månader efter skadan. Arbetsförmågan är återställd efter 7-8 månader.

Hos äldre personer orsakar ett stort höftbandage olika komplikationer, så det är mer lämpligt att applicera skelettdragning för lårbenskondylerna i 8-10 veckor med en belastning som väger 3-6 kg. Extremiteten abduceras 20-30° och roteras måttligt inåt. Tidig terapeutisk gymnastik föreskrivs. Från 7-10:e dagen får patienterna resa sig på armbågarna, gradvis lära sig att sitta i sängen, och efter 2 månader - att stå på kryckor utan belastning på extremiteten. Ytterligare taktik är densamma som efter att gipset tagits bort.

Kirurgisk behandling

Benkallusen, som tidigare nämnts, utvecklas från endosteum, periosteum, intermediärmuskel, paraosseum från angränsande muskler och den primära blodproppen, och för fullständig reparativ regenerering är en god blodtillförsel nödvändig. Vid en fraktur i lårbenshalsen berövas det centrala fragmentet nästan helt näring, eftersom blodtillförseln kommer från metafysen från kapselns fäste. Artären i lårbenets runda ligament utplånas vid 5-6 års ålder. Lårbenshalsen är inte täckt av periosteum, den är avgränsad från de närmaste musklerna av ledkapseln, och den primära blodproppen tvättas bort av synovialvätska, så att endast endosteum återstår som källa till regenerering. Allt detta blir den främsta orsaken till posttraumatisk aseptisk nekros av lårbenets huvud och hals hos 25% av offren och fler.

För att konsolidering av en lårbenshalsfraktur ska kunna ske under sådana ogynnsamma förhållanden är god uppriktning och rigid fixering av fragmenten nödvändig, vilket endast kan uppnås kirurgiskt.

Vid kirurgisk behandling finns det två typer av osteosyntes av lårbenshalsen: öppen och sluten.

Med den öppna metoden utförs en artrotomi av höftleden, fragmenten exponeras och ompositioneras. Därefter stansas en stift ut från den subtrokantära regionen, som används för att fästa fragmenten under visuell kontroll. Såret sys fast. Den öppna, eller intraartikulära, metoden används sällan, eftersom den ofta leder till svår koxartros. Metoden är traumatisk.

Den slutna eller extraartikulära metoden för osteosyntes av lårbenshalsen har blivit utbredd. Patienten placeras på ett ortopediskt bord. Under lokal eller generell anestesi repositioneras fragmenten genom att abducera extremiteten med 15-25°, traktion längs axeln och inåtrotation med 30-40° jämfört med fotens normala position. Den uppnådda repositionen bekräftas med en röntgenundersökning.

Mjukvävnaderna i den subtrokantära regionen skärs in till benet, från denna punkt slås en stift igenom, vilket ska fästa fragmenten utan att avvika från lårbenshalsens axel. Detta är ingen lätt uppgift, eftersom kirurgen inte ser fragmenten. För att inte missa används olika styrningar. Många kirurger använder inte styrningar, utan går tillväga enligt följande. Parallellt med ljumskligamentet sys en metallremsa med hål fast på huden på patientens buk. Två ekrar förs från den subtrokantära regionen, med fokus på den förväntade projektionen av lårbenshalsen. Röntgenkontroll utförs. Om ekrarna är i gott läge slås en trebladig spik igenom dem. Om inte, korrigeras spikens position, med fokus på ekrarna och plattan med hål. Efter att fragmenten är fästa elimineras dragkraften längs extremitetens axel, fragmenten hamras ihop med ett specialverktyg (impaktor), och en diafysplatta skruvas fast på den trebladiga spiken, som sedan fästs vid lårbenet med skruvar. Såret sys fast. En bakre gipsskena appliceras från skulderbladets vinkel till fingertopparna i 7–10 dagar. Andningsgymnastik påbörjas från den första dagen efter operationen. Efter att extremitetens immobilisering har eliminerats ges en derotationsposition. Patienten får resa sig på armbågarna och sedan sitta på sängen. Efter 4 veckor kan offret gå på kryckor utan att belasta den opererade extremiteten. Viktbärning är tillåten tidigast 6 månader efter operationen. Arbetsförmågan är återställd efter 8–12 månader.

Teleradiologisk kontroll förenklar optimalt tekniken för sluten osteosyntes av lårbenshalsen. Den bidrar till att avsevärt minska interventionstiden, vilket är extremt nödvändigt vid operationer på äldre patienter med samtidiga sjukdomar. Efter repositionering görs ett snitt i benet i området kring den subtrokantära grob, 2-3 cm långt. Fragmenten fästs med två eller tre långa spongiösa skruvar. Suturer appliceras på huden.

En mer tillförlitlig och hållbar typ av osteosyntes av cervikala och trochanteriska frakturer är fixation med en dynamisk cervikal skruv DHS, vilket kommer att diskuteras i avsnittet "Laterala frakturer".

Om patienten vägrar operation eller om samtidiga sjukdomar anses vara en kontraindikation för kirurgiskt ingrepp, bör behandlingen inriktas på att aktivera patienten. Att vägra operation innebär inte att man vägrar behandling. Det börjar med att förebygga tromboemboliska komplikationer (bandage av lemmar, antikoagulantia). Patienten bör sitta i sängen, från och med den andra dagen efter skadan, på den tredje dagen - sitta med benen hängande utanför sängen. Patienten bör lära sig att stå och röra sig på kryckor med lemmen upphängd på sin egen nacke med en tygrem så tidigt som möjligt.

För närvarande är ledendoproteser alltmer erkända vid behandling av mediala subkapitalfrakturer hos äldre personer med hög grad av risk för utveckling av aseptisk nekros. De kan vara unipolära (med utbyte av endast lårbenshuvudet) eller bipolära (med utbyte av huvudet och acetabulum). För detta ändamål används Sivash, Sherscher, Moore och andra proteser. Total endoproteser föredras.

Laterala femurfrakturer

Epidemiologi

Laterala frakturer står för 20 % av alla höftfrakturer.

Intertrokantära och pertrokantära frakturer i femur

Klinisk bild och diagnostik. Smärta i skadeområdet, dysfunktion i extremiteten. Vid undersökning upptäcks svullnad i trochanterområdet, palpationen är smärtsam. Positivt symptom på axiell belastning. Röntgenbilden visar en fraktur vars linje är extraartikulär - lateral om ledkapselns fäste.

Legion. Det stora frakturområdet, och därmed fragmentens kontaktyta, samt god blodtillförsel möjliggör framgångsrik konservativ behandling av trochanterfrakturer.

Skelettdragning appliceras på femorala epikondylerna, med en belastningsvikt på 4-6 kg. Extremiteten placeras på en funktionell skena och abduceras 20-30°. Draget varar i 6 veckor, sedan fixeras benet med ett gipsbandage för höften i ytterligare 4-6 veckor. Den totala immobiliseringsperioden är minst 12 veckor. Arbete är tillåtet efter 4-5 månader.

Hos äldre personer kan behandling med skelettstraktion fortsätta i upp till 8 veckor. Därefter, under 4 veckor, används manschettstraktion med en belastning på 1-2 kg eller så ges en derotationsposition av extremiteten med hjälp av en derotationsboot. Rotation av extremiteten kan elimineras med hjälp av sandsäckar eller en derotationsboot, AP Chernovs manschett.

Kirurgisk behandling av trochanterfrakturer utförs i syfte att aktivera offret, minska tiden som tillbringas i sängen och snabbt lära sig att gå med kryckor och egenvård.

Operationen innebär att en två- eller trebladig spik förs in i lårbenshalsen, vilket fäster fragmenten tillsammans, och en stor diafysär dyna används för att ge strukturen styvhet. En L-formad platta kan användas istället för spikar. Behandlings- och återhämtningstiderna är desamma som vid konservativ behandling.

Hos försvagade patienter förenklas operationen genom att den trebladiga spiken ersätts med tre långa svampiga skruvar.

En av de optimala fixeringsanordningarna för trochanterfrakturer är den dynamiska DHS-skruven. Några steg i dess appliceringsteknik visas i figur 8-6.

Efter ingreppet krävs ingen extern immobilisering. Patienten går på kryckor med en uppmätt belastning på extremiteten, med början från 3:e-4:e veckan.

Vid samtidiga frakturer i lårbenshalsen och trochanter används en gammaspik med låsskruvar (GN). Gammaspiken utmärker sig genom sin robusta konstruktion och är kvalitativt överlägsen DHS-spiken. Den är också bra eftersom den förlängda versionen (LGN) kan användas vid en subtrokantär fraktur i lårbenet. Spikens största fördel är att patienten tillåts en uppmätt belastning på kryckor redan den 6:e dagen efter operationen.

Isolerade trochanterfrakturer

En fraktur på den större trochantern uppstår oftast som ett resultat av en direkt skademekanism och kännetecknas av lokal smärta, svullnad och begränsad extremitetsfunktion. Krepitation och ett rörligt benfragment kan detekteras genom palpation. Röntgenbilder tas sedan.

20 ml 1% prokainlösning injiceras i frakturstället. Extremiteten placeras på en funktionell skena med 20° abduktion och måttlig utåtrotation.

En fraktur på trochanter minor är resultatet av en kraftig sammandragning av iliopsoasmuskeln. I detta fall observeras svullnad och smärta på lårets insida, en kränkning av höftflexionen – ett "symtom på en fastklämd häl". Diagnosens tillförlitlighet bekräftas med en röntgenundersökning.

Efter anestesi av frakturstället placeras extremiteten på en skena i ett flexionsläge i knä- och höftlederna i en vinkel på 90° och måttlig inåtrotation. I båda fallen appliceras disciplinär manschettdragning med en belastning på upp till 2 kg.

Immobiliseringsperioden för isolerade trochanterfrakturer är 3–4 veckor.

Återställning av arbetsförmåga sker inom 4-5 veckor.

Diafysfrakturer i lårbenet

ICD-10-kod

S72.3. Fraktur på femurskaftet [diafysen].

Epidemiologi

De står för cirka 40 % av alla femurfrakturer.

Skäl

De uppstår från direkta och indirekta skademekanismer.

Symtom och diagnos

Diagnosen av en typisk diafysfraktur kännetecknas av alla dess inneboende tecken. Skadans särdrag är den frekventa utvecklingen av chock och blödning i mjukvävnader, vilket når en förlust på 0,5-1,5 liter.

Beroende på skadans nivå skiljer sig sprickor i övre, mellersta och nedre tredjedelen, och förskjutningen av fragment, och följaktligen taktiken för att kränka integriteten hos varje segment, kommer att vara annorlunda.

• Vid frakturer i den övre tredjedelen förskjuts det centrala fragmentet framåt, utåt och roteras utåt under inverkan av muskeldragning. Det perifera fragmentet adduceras och dras uppåt.
• Vid en fraktur i mellersta tredjedelen är det centrala fragmentet något böjt framåt och utåt, medan det perifera fragmentet är förskjutet uppåt och något adducerat. Deformation av extremiteten uppstår på grund av övervägande förskjutning längs längden och måttlig vinkelkrökning.
• En fraktur i den nedre tredjedelen av lårbenet kännetecknas av att det centrala fragmentet förskjuts framåt och inåt på grund av dragkraften från flexorerna och de kraftiga adduktorerna. Det korta perifera fragmentet böjs bakåt som ett resultat av kontraktion av gastrocnemiusmusklerna. Skada på det neurovaskulära buntet av ett benfragment är möjlig.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikationer av höftfraktur

Efter höftfrakturer, särskilt de som behandlats med gamla metoder, utvecklas ofta ihållande extensionskontrakturer i knäleden. De orsakas av långvarig immobilisering, ledskada eller myofasciotendos. Det senare innebär att huvudena på lårets quadricepsmuskel fusionerar med benet, såväl som olika lager av mjukvävnad med varandra, vilket leder till att knäledsfunktionerna avbryts. Ibland kombineras myofasciotendos med patellodes - fusionen av knäskålen med lårbenskondylerna.

Myofasciotenodes skiljer sig från immobilisering och artrogena kontrakturer genom att den uppstår efter en kortvarig (2-3 månader) fixering av extremiteten och med en intakt knäled.

Diagnostiken kännetecknas av en känsla av ett hinder vid fusionsstället, avsaknad av smärta under utveckling, atrofi av lårmusklerna, främst i mellersta tredjedelen, och nedsatt rörlighet i lårets hud-fasciala skal. Rörligheten kontrolleras genom att röra mjukvävnaden med händerna uppåt, nedåt och runt den längsgående axeln. Befintliga ärr efter operationer dras tillbaka och dras tillbaka ännu mer vid försök att röra knäleden. Förskjutning av knäskålen uppåt och utåt noteras, liksom begränsning av dess rörlighet.

Vid långvariga kontrakturer utvecklas valgusdeviation av tibia och reböjning av knäleden.

Symtom på spänningsstörning och ojämn muskeltonus är karakteristiska. I det första fallet leder passiv flexion av smalbenet till en väldefinierad muskelspänning upp till fusionsstället. Spänningen sträcker sig inte till de proximala sektionerna. I det andra fallet, vid aktiv flexion av smalbenet, uppstår muskelspänning ovanför fusionsstället och saknas i de distala sektionerna.

Radiografiskt observeras överskott av benkallus med sylformade utväxter, retraktion av mjukvävnader, muskelatrofi och en ökning av det subkutana fettlagret.

I knäledsområdet finns regional osteoporos, lårbenskondylerna är deformerade: sänkta och sträckta i anteroposterior riktning ("stövelsymtomet"). Den laterala kondylen är särskilt drabbad.

Patellas vinkel förändras. Om den normala vinkeln mellan patellas bakre yta och femuraxeln är 27,1°, minskar vinkeln till 11,1° vid myofasciotinodes. Själva patellan förändrar sin struktur och form. Det kortikala lagret blir tunnare, kroppen blir porös och rundad - "lins"-symtomet. På elektromyogrammet ovanför fusionsstället är förändringarna minimala, men under fusionen är oscillationerna kraftigt minskade, ojämna i höjd och frekvens, och ibland närmar sig kurvan en rak linje.

Alla identifierade symtom på knäledsdysfunktion grupperas i en differentialdiagnostisk tabell, vilket är nödvändigt för att skilja de tre vanligaste kontrakturerna: immobilisering, artrogen och myofasciotendos.

Det bör noteras att myofasciotinodes i knäleden i de flesta fall inte svarar på konservativ behandling och kräver kirurgiskt ingrepp. Operationen består av tenomyolys, separation av quadricepsmuskelns huvuden och efterföljande plastikkirurgi. I den postoperativa perioden är tidig funktionell behandling obligatorisk.

På kliniken vid Samara State Medical University har kirurgisk behandling av myofasciotinodes i knäleden utförts sedan 1961 med olika metoder: Payra, Jude, Thompson-Kaplan. Under senare år har operationer utförts med den teknik som utvecklats av AF Krasnov och VF Miroshnichenko.

Rektus- och mellanbensmusklerna separeras i längdriktningen från lårets breda muskler och mobiliseras så mycket som möjligt bortom adhesionsprocessen. Därefter delas senan i lårets rektus- och mellanbensmuskler i frontalplanet och avskärs från knäskålen. Genom dragning längs med underbenets längd och flexion sträcks dessa muskler och underbenet böjs till maximal möjlig vinkel, vanligtvis till normen (30-40°). Senan i lårets mellanbensmuskel dissekeras i längdriktningen, och ändarna förs ut till höger och vänster om rectus femoris. Benet böjs i en vinkel på 90-100° och plastikkirurgi av quadriceps femoris utförs, med hjälp av flikar av mellanbenssenan inte bara för att återställa funktioner, utan också för att plastikkirurgiska defekter som uppstår vid flexion i knäleden. Därefter sys vävnaderna på den halvböjda knäleden i lager, en gipsförband appliceras i 2-3 veckor, sedan en avtagbar i ytterligare 10-12 dagar. Två dräneringsrör lämnas kvar i såret i 1-2 dagar, helst med aktiv aspiration. Från 2:a-3:e dagen indiceras fysioterapi och passiv träningsterapi. Från 4:e-5:e dagen utförs träningsterapi för knäleden: aktiv flexion och passiv extension av skenbenet. Från 7:e-8:e dagen sträcker patienten skenbenet liggande på sidan, och från 10:e-12:e dagen - i sittande position. Efter att gipset tagits bort indiceras mekanoterapi, simbassäng och träningsterapi i vatten, övningar på träningsmaskiner och kryckor vid gång. Belastning av lemmen är tillåten 2-3 veckor efter operationen, men man bör komma ihåg att under de första månaderna efter operationen kvarstår ett underskott av aktiv extension på 10-15°.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling av höftfraktur

Konservativ behandling av höftfraktur

Behandlingen kan vara konservativ och kirurgisk. Frakturer utan förskjutning behandlas genom att fixera lemmen med ett stort höftbandage, enligt regeln: "Ju högre frakturen är, desto större är höftabduktionen."

Vid sneda och spiralformade frakturer är det lämpligt att använda skelettstraktion. Nålen förs genom femorala epikondylerna med en vikt på 8-12 kg. Extremiteten placeras på en skena. Med hänsyn till det centrala fragmentets förskjutning och för att undvika vinkeldeformation av "byxor" vid höga femurfrakturer abduceras extremiteten minst 30° från kroppens axel. Vid frakturer i den mellersta tredjedelen överstiger abduktionen inte 15-20°. I båda fallen motsvarar flexionen i knä- och höftlederna 140°, i fotleden - 90°.

Vid höftfrakturer i den nedre tredjedelen, för att undvika skador på neurovaskulära bunten och för att få en jämförelse av fragmenten, är det nödvändigt att placera den adducerade extremiteten på en funktionell skena och böja den i en vinkel på 90-100° vid knä- och höftlederna. En mjuk kudde placeras under det perifera fragmentet. Det neurovaskulära buntens tillstånd övervakas.

Immobiliseringstiden med konservativa behandlingsmetoder är 10-12 veckor.

Kirurgisk behandling av höftfraktur

Öppen repositionering utförs genom att fästa fragmenten på ett av sätten. Oftast används intramedullär metallosteosyntes, mer sällan extramedullär. Operationen utförs genom att såret sutureras med katgut och ett gipsbandage för höften appliceras.

Hos opererade patienter fortsätter extremitetsfixeringen i 12 veckor.

För närvarande har traumatologers kapacitet att behandla lårbensfrakturer ökat avsevärt. Läkarnas reserverade inställning till användningen av ekeranordningar på höften på grund av frekvent varbildning i mjukvävnad har ersatts av aktiv användning av stavanordningar för extern fixation, både som en oberoende behandlingsmetod och för att förbereda framtida interventioner. En serie kraftfulla och stora plattor har dykt upp, vilket möjliggör framgångsrik behandling av multifragmentära frakturer i lårbenet. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt den moderna, mest lovande metoden för intramedullär osteosyntes med låsstift.

Det finns fyra metoder för intramedullär osteosyntes av lårbenskroppen: rekonstruktiv, kompression, dynamisk och statisk.

Stiftet kan föras in i femur antegradalt (genom den proximala delen) eller retrogradalt (genom den distala delen).

Antegrade-metoden

Operationen utförs på ett förlängningsbart operationsbord under röntgenkontroll. Patienten placeras på rygg.

Ett 8-10 cm långt snitt görs ovanför trochanterns apex. Den större trochanterns apex lossas. Lite mer medialt och anteriort finns en fördjupning genom vilken en Kirschner-tråd förs in i märgkanalen.

Hålet vidgas längs ekern med en kanylerad syl och fördjupas sedan med 8 cm. Hålets diameter ska vara 2 mm större än stiftets diameter. Märgkanalens djup mäts till den distala sektionen. Den intraossala staven är ansluten till de proximala och distala styrningarna och förs, genom att fragmenten omplaceras, in i märgkanalen.

Rekonstruktiva spikar används för intraosseös osteosyntes av proximala femur vid frakturer i lårbenshalsen och trochanterfrakturer. På grund av den vinklade installationen av rekonstruktiva skruvar är huvudet och trochanterregionen i en anatomisk position i förhållande till benkroppen. Först blockeras den proximala sektionen och sedan den distala sektionen.

Kompressionsstavar används för intraossös osteosyntes av femur, och frakturen måste vara belägen på ett avstånd av minst 3 cm från låsskruven.

Stångens utformning möjliggör användning av kompression, dynamiska och statiska metoder, och låsskruvarna i dessa metoder placeras först i den distala och sedan i den proximala delen av benet. Målstyrningarna tas bort. I kompressionsmetoden skruvas en kompressionsskruv in i ett gängat hål inuti stången, i den dynamiska och andra metoder skruvas en blindskruv in där.

Retrograd metod

Det används för låga diafysfrakturer i femur eller när det är omöjligt att arbeta på den proximala sektionen - närvaron av metallstrukturer, endoprotes etc.

Före operationen bestäms frakturernas art och den implanterade stavens storlek med hjälp av röntgenbilder. Patienten ligger på bordet med knäleden böjd i 30°. Knäleden öppnas från mediala sidan med ett litet Payre-snitt. Den interkondylära fossa friläggs, genom vilken en kanal bildas i lårbenet, som blir en fortsättning på märgkanalen. Dess djup ska vara 6 cm, bredden - 1,5-2 cm större än stavens diameter. Den senare ansluts till målstyrningen och förs in i märghålan. Blockering av staven börjar med det mest distala hålet och sedan i den proximala sektionen. Operationen slutförs genom att en blindskruv sätts in i den distala änden av den intraossala staven och knäledsåret sutureras. Extern immobilisering krävs inte.

Ungefärlig arbetsoförmåga

Med konservativa behandlingsmetoder återställs arbetsförmågan inom 14–18 veckor. Hos opererade patienter återställs arbetsförmågan inom 16–20 veckor.

[ 14 ], [ 15 ]