Fetal felställning

Felaktig fosterställning är en ställning där fostrets axel inte sammanfaller med livmoderaxeln. I de fall där fostrets och livmoderns axlar skär varandra och bildar en vinkel på 90° betraktas ställningen som tvärgående (situs transversus); om denna vinkel är mindre än 90° betraktas fosterställningen som snett (situs obliguus).

I praktiken kan man tala om fostrets tvärgående läge om dess huvud är placerat ovanför höftbenskammen, och det sneda läget nedanför. Felaktiga fosterpositioner förekommer i 0,2–0,4 % av fallen. Det bör noteras att fostrets position är av intresse för förlossningsläkaren från och med den 22:a graviditetsveckan, då för tidig förlossning kan börja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker till onormal fosterställning

Bland orsakerna till onormala fosterställningar är de viktigaste minskad muskeltonus i livmodern, förändringar i livmoderns form, överdriven eller kraftigt begränsad fosterrörlighet. Sådana tillstånd skapas av utvecklingsanomalier och tumörer i livmodern, fosterutvecklingsanomalier, placenta previa, polyhydramnios, oligohydramnios, flerbörd, slapphet i den främre bukväggen, samt tillstånd som gör det svårt att föra in den presenterande delen av fostret i ingången till det lilla bäckenet, såsom tumörer i livmoderns nedre segment eller betydande förträngning av bäckenet. En onormal position, särskilt en sned, kan vara tillfällig.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hur känner man igen en onormal fosterställning?

Tvärgående och snedställd fosterställning diagnostiseras utan större svårigheter i de flesta fall. Vid undersökning av buken drar livmoderns form, som är förlängd i tvärriktningen, uppmärksamhet till sig. Bukomkretsen överstiger alltid normen för motsvarande graviditetsålder vid vilken undersökningen utförs, och höjden på livmoderns fundus är alltid mindre än normen. Vid användning av Leopolds tekniker erhålls följande data:

• det finns ingen stor del av fostret i livmoderns botten, som finns i livmoderns laterala delar: på ena sidan - en rund, tät (huvudet), på den andra sidan - en mjuk (bäckenänden);
• den presenterande delen av fostret ovanför ingången till det lilla bäckenet är inte bestämd;
• fostrets hjärtslag hörs bäst i navelområdet;
• Fostrets position bestäms av huvudet: i det första läget bestäms huvudet på vänster sida, i det andra - på höger sida;
• Fostertypen känns igen på ryggen: ryggen är vänd framåt - framifrån, ryggen är vänd bakåt - bakifrån. Om fostrets rygg är vänd nedåt, sker en ogynnsam variant: det skapar ogynnsamma förhållanden för extraktion av fostret.

En vaginal undersökning som utförs under graviditet eller i början av förlossningen med intakt fostersäck ger inte mycket information. Den bekräftar bara avsaknaden av den presenterande delen. Efter att fostervätskan har frigjorts, med tillräcklig dilatation av livmoderhalsen (4-5 cm), kan axel, skulderblad, kotutskott och ljumskhåla identifieras.

Ultraljud är den mest informativa diagnostiska metoden, som gör det möjligt att bestämma inte bara det onormala läget, utan också fostrets förväntade kroppsvikt, huvudets position, moderkakans placering, mängden fostervätska, navelsträngsförvirring, förekomsten av avvikelser i livmoderns och dess tumörs utveckling, avvikelser i fostrets utveckling etc.

Förloppet och taktiken för graviditetshantering

Graviditet med onormal fosterställning sker utan några särskilda avvikelser från normen. Risken för för tidig hinnruptur ökar, särskilt under tredje trimestern.

En preliminär diagnos av onormal fosterställning ställs vid 30:e graviditetsveckan och en slutgiltig diagnos vid 37-38:e veckan. Från och med 32:a veckan minskar frekvensen av spontan rotation kraftigt, så det är lämpligt att korrigera fosterställningen efter denna graviditetsperiod.

På mödravårdskliniken vid vecka 30, för att aktivera fostrets självrotation på den gravida kvinnans huvud, är det nödvändigt att rekommendera korrigerande gymnastik: position på sidan motsatt fostrets position; knä-armbågsposition i 15 minuter 2-3 gånger om dagen. Från vecka 32 till 37 föreskrivs en uppsättning korrigerande gymnastikövningar enligt en av de befintliga metoderna.

Kontraindikationer för att utföra gymnastiska övningar är risken för för tidig födsel, placenta previa, låg placentafästning, anatomiskt smalt bäcken av II-III grad. Extern profylaktisk version av fostret på huvudet utförs inte under mödravårdsklinikens förhållanden.

Extern cefalisk version av fostret

Ytterligare taktiker för graviditetshantering inkluderar försök med extern cefalisk version av fostret vid fullgången tid och efterföljande igångsättning av förlossning eller behandling av blivande graviditet samt försök att vända fostret vid förlossningens början om dess onormala position kvarstår. I de flesta fall, med behandlingstaktiker för blivande graviditet, är foster som hade en onormal position positionerade i längdriktningen vid förlossningens början. Endast mindre än 20 % av fostren som positionerades tvärs fram till 37 veckor av graviditeten förblir i denna position vid förlossningens början. Vid 38 veckor bestäms behovet av sjukhusvistelse på ett nivå III-förlossningssjukhus baserat på följande indikationer: förekomsten av en komplicerad obstetrisk och gynekologisk anamnes, komplicerat graviditetsförlopp, extragenital patologi, möjligheten att utföra extern version av fostret. På förlossningssjukhuset utförs ett ultraljud för att klargöra diagnosen, fostrets tillstånd bedöms (BPP, Doppler-ultraljud utförs vid behov), möjligheten till extern cefalisk version av fostret fastställs och kvinnans kroppars beredskap för förlossning fastställs.

Planen för att hantera förlossningen utarbetas av ett läkarråd med deltagande av en anestesiolog och en neonatolog och överenskomms med den gravida kvinnan. Vid en fullgången graviditet på ett sjukhus av nivå III kan extern cefalisk version av fostret utföras vid förlossningens början, förutsatt att den gravida kvinnan informerat samtycker. Extern cefalisk version av fostret vid en fullgången graviditet leder till en ökning av antalet fysiologiska förlossningar i cefalisk presentation.

Extern cefalisk version under fullgången graviditet gör att spontan fosterversion kan ske oftare. Att vänta till förlossningsdatumet minskar således antalet onödiga försök till extern version. Under fullgången graviditet, om komplikationer uppstår under versionen, kan akut abdominell förlossning av ett moget foster utföras. Efter lyckad extern cefalisk version är omvända spontana versioner mindre vanliga. Nackdelarna med extern fosterversion under fullgången graviditet är att den kan hindras av för tidig bristning av fostersäcken eller förlossning som började före det planerade försöket att utföra denna procedur. Användningen av tokolytika under extern version minskar misslyckandefrekvensen, underlättar ingreppet och förhindrar utveckling av fosterbradykardi. Dessa fördelar med tokolytisk användning bör jämföras med deras möjliga biverkningar på moderns hjärt-kärlsystem. Det bör noteras att risken för komplikationer vid extern version minskas, eftersom ingreppet utförs direkt på mödravårdsavdelningen med kontinuerlig övervakning av fostrets tillstånd.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Villkor för att utföra en utvändig sväng

Beräknad fostervikt < 3700 g, normala bäckenmått, tom blåsa hos den gravida kvinnan, möjlighet till ultraljudsbedömning av fostrets position och tillstånd före och efter rotationen, tillfredsställande fostertillstånd enligt BPP och frånvaro av utvecklingsavvikelser, tillräcklig fosterrörlighet, tillräcklig mängd fostervätska, normal livmodertonus, intakt fosterblåsa, operationssalens beredskap att ge akutvård vid komplikationer, tillgång till en erfaren kvalificerad specialist som känner till rotationstekniken.

[ 14 ], [ 15 ]

Kontraindikationer för utåtrotation

Komplicerad graviditet vid tidpunkten för beslutet att utföra extern version (blödning, fosteransträngning, preeklampsi), komplicerad obstetrisk och gynekologisk anamnes (habituella missfall, perinatal förlust, infertilitet i anamnesen), polyhydramnios eller oligohydramnios, flerbörd, anatomiskt smalt bäcken, förekomst av ärrförändringar i slidan eller livmoderhalsen, placenta previa, allvarlig extragenital patologi, ärr i livmodern, adhesiv sjukdom, fosterutvecklingsavvikelser, livmoderutvecklingsavvikelser, tumörer i livmodern och dess bihang.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Teknik

Läkaren sitter på höger sida (vänd mot den gravida kvinnan), placerar ena handen på fostrets huvud och den andra på bäckenänden. Med försiktiga rörelser förs fostrets huvud gradvis mot ingången till det lilla bäckenet och bäckenänden mot livmoderns botten.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikationer vid utåtrotation

För tidig lossning av en normalt placerad placenta, fosteransträngning, livmoderruptur. Vid noggrann och skicklig utförande av fostrets externa cefala version överstiger komplikationsfrekvensen inte 1 %.

[ 22 ]

Förloppet och taktiken för förlossningshantering i tvärgående fosterställning

Förlossning i tvärläge är patologisk. Spontan förlossning genom den naturliga födelsekanalen av ett livskraftigt foster är omöjlig. Om förlossningen börjar hemma och kvinnan i födseln inte övervakas tillräckligt kan komplikationer uppstå redan under den första menstruationen. I fostrets tvärläge sker ingen uppdelning av fostervätskan i främre och bakre, så för tidig bristning av fostervätskan observeras ofta. Denna komplikation kan åtföljas av framfall av navelsträngsöglorna eller fostrets arm. Livmodern, berövad fostervätska, sitter tätt runt fostret och ett framskjutet tvärläge för fostret bildas. Under normal förlossning sjunker fostrets axel djupare och djupare ner i bäckenhålan. Det nedre segmentet är översträckt, kontraktionsringen (gränsen mellan livmoderns kropp och det nedre segmentet) stiger uppåt och intar ett snett läge. Tecken på en hotande livmoderruptur uppträder, och i avsaknad av adekvat hjälp kan den brista.

För att undvika sådana komplikationer skickas den gravida kvinnan 2-3 veckor före den förväntade förlossningen till ett obstetriskt sjukhus, där hon undersöks och förbereds för slutet av graviditeten.

Den enda förlossningsmetoden i fostrets tvärgående läge, som säkerställer moderns och barnets liv och hälsa, är kejsarsnitt vid 38-39 veckor.

Klassisk obstetrisk version av fostret på benet

Tidigare användes ofta operationen med klassisk extern-intern rotation av fostret på benet med efterföljande extraktion av fostret. Men det ger många otillfredsställande resultat. Idag, med ett levande foster, utförs det endast vid födseln av ett andra foster hos tvillingar. Det bör noteras att operationen med klassisk obstetrisk rotation av fostret på benet är mycket komplex och därför, med tanke på trenderna inom modern obstetrik, utförs mycket sällan.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Villkor för operation av obstetrisk klassisk rotation

• fullständig utvidgning av livmoderhalsen;
• tillräcklig fostermobilitet;
• överensstämmelse mellan storleken på fostrets huvud och moderns bäcken;
• fostersäcken är intakt eller så har vattnet precis gått sönder;
• levande frukt av medelstorlek;
• exakt kunskap om fostrets position och plats;
• frånvaro av strukturella förändringar i livmodern och tumörer i vaginalområdet;
• den födande kvinnans samtycke till vändningen.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kontraindikationer för att utföra operation med obstetrisk klassisk rotation

• försummad tvärgående fosterställning;
• hotande, begynnande eller fullständig livmoderruptur;
• medfödda defekter i fosterutvecklingen (anencefali, hydrocefalus, etc.);
• fosterets immobilitet;
• smalt bäcken (II-IV grad av förträngning);
• oligohydramnios;
• stor eller jättelik frukt;
• ärr eller tumörer i slidan, livmodern, bäckenet;
• tumörer som stör naturlig förlossning;
• allvarliga extragenitala sjukdomar;
• svår preeklampsi.

Förberedelserna inför operationen inkluderar de aktiviteter som krävs för vaginala operationer. Den gravida kvinnan placeras på operationsbordet i ryggläge med benen böjda i höft- och knäleden. Blåsan töms. De yttre könsorganen, insidan av låren och den främre bukväggen desinficeras, buken täcks med en steril blöja. Förlossningsläkarens händer behandlas som vid bukkirurgi. Med hjälp av externa tekniker och en vaginal undersökning studeras fostrets position, ställning, utseende och födelsekanalens tillstånd i detalj. Om fostervattnet är intakt sprängs fostersäcken omedelbart före rotationen. Kombinerad rotation bör utföras under djup anestesi, vilket bör säkerställa fullständig muskelavslappning.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Tekniken för den obstetriska klassiska rotationsoperationen inkluderar följande steg:

• föra in handen i slidan:
• införande av handen i livmoderhålan;
• att hitta, välja och fånga ett ben;
• själva fostrets rotation och extraktion av benet till poplitealfossa.

Efter att rotationen är avslutad extraheras fostret med hjälp av benet.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Steg I

Vilken hand som helst som förlossningsläkaren kan föras in i livmodern, men det är lättare att utföra en vridning när man för in handen i samma position som fostret: i den första positionen - vänster hand, och i den andra - höger. Handen förs in i form av en kon (fingrarna är utsträckta, deras ändar pressas mot varandra). Den andra handen används för att sprida ut skåran i genitalområdet. Den vikta inre handen förs in i slidan i den direkta storleken av utloppet från det lilla bäckenet, sedan överförs den med lätta skruvliknande rörelser från den direkta storleken till den tvärgående, samtidigt som den rör sig mot det inre öppet. Så snart den inre handen är helt insatt i slidan, flyttas den yttre handen till botten av livmodern.

Steg II

Handens framflyttning i livmoderhålan kan hindras av fostrets axel (i tvärläge) eller huvud (i snedläge). I detta fall är det nödvändigt att föra fostrets huvud bakåt med den inre handen eller ta tag i axeln och försiktigt föra den mot huvudet.

Steg III

Vid operationens steg III bör man komma ihåg att det idag är brukligt att göra en vändning på ett ben. Ofullständig fotpresentation av fostret är mer gynnsam för förlossningsförloppet än fullständig fotpresentation, eftersom fostrets böjda ben och rumpa representerar en mer voluminös del, vilket bättre förbereder födelsekanalen för passage av det efterföljande huvudet. Valet av ben som ska gripas bestäms av fostertypen. Vid en framifrånvy grips underbenet, vid en bakifrånvy det övre. Om denna regel följs fullbordas vändningen i fostrets framifrånvy. Om benet väljs felaktigt kommer fostrets födelse att ske i den bakre vyn, vilket kräver en vändning till den framifrånvy, eftersom bakre förlossningen med sätespresentationer genom den naturliga förlossningskanalen är omöjlig. Det finns två sätt att hitta benet: kort och långt. I det första rör sig förlossningsläkarens hand direkt från sidan av fostrets mage till den plats där fostrets ben ungefär befinner sig. Den långa vägen för att hitta benet är mer exakt. Barnmorskans inre hand glider gradvis längs sidan av fostrets kropp till ischiasregionen, sedan till låret och smalbenet. Med denna metod förlorar inte barnmorskans hand kontakten med fostrets delar, vilket möjliggör god orientering i livmoderhålan och korrekt sökande efter önskat ben. När man söker efter benet ligger den yttre handen på fostrets bäckenände och försöker föra det närmare den inre handen.

Efter att ha hittat benet greppas det med två fingrar på innerhanden (pek- och långhanden) i fotleden eller med hela handen. Att greppa benet med hela handen är mer rationellt, eftersom benet är ordentligt fixerat, och förlossningsläkarens hand blir inte trött lika snabbt som när man greppar med två fingrar. När förlossningsläkaren greppar smalbenet med hela handen placerar hen den utsträckta tummen längs skenbensmusklerna så att den når knävecket, och de andra fyra fingrarna klämmer fast smalbenet framifrån, och smalbenet är som i en skena längs hela sin längd, vilket förhindrar att det fraktureras.

Steg IV

Själva rotationen utförs genom att benet sänks ner efter att det har fångats. Fostrets huvud förs samtidigt till botten av livmodern med den yttre handen. Draget utförs i riktning mot bäckenets främre axel. Rotationen anses fullbordad när benet förs ut ur genitalspringan till knäleden och fostret har intagit en longitudinell position. Efter detta, efter rotationen, extraheras fostret med hjälp av bäckenänden.

Benet greppas med hela handen, tummen placeras längs benets längd (enligt Fenomenov), och de återstående fingrarna greppar smalbenet framifrån.

Sedan appliceras dragkraft nedåt, eventuellt med båda händerna.

Under symfysen syns området med det främre ljumskvecket och iliumvingen, som är fixerade så att den bakre skinkan kan skära igenom ovanför perineum. Det främre låret, greppat med båda händerna, lyfts upp, och det bakre benet faller ut av sig självt; efter skinkans födelse placeras förlossningsläkarens händer så att tummarna placeras på korsbenet, och resten - på ljumskvecken och låren, sedan appliceras dragkraft på sig själv, och kroppen föds i en sned storlek. Fostret vänds med ryggen mot symfysen. 

Sedan vrids fostret 180° och den andra armen tas bort på samma sätt. Fostrets huvud lossas med den klassiska metoden.

Vid utförande av en obstetrisk version kan ett antal svårigheter och komplikationer uppstå:

• stelhet i mjukvävnaderna i födelsekanalen, spasmer i livmoderhalsen, som elimineras med hjälp av adekvat anestesi, antispasmodika och episiotomi;
• handtaget faller ut, handtaget kommer ut istället för benet. I dessa fall sätts en ögla på handtaget, med hjälp av vilken handtaget förflyttas bort under rotation mot huvudet;
• Livmoderruptur är den farligaste komplikationen som kan uppstå under rotation. Med hänsyn till kontraindikationer för operationen,
• undersökning av kvinnan i födseln (bestämning av höjden på sammandragningsringen) och användning av anestesi är nödvändiga för att förebygga denna formidabla komplikation;
• prolaps av navelsträngsöglan efter rotationens slut kräver obligatorisk snabb extraktion av fostret med benet;
• Akut fosterhypoxi, förlossningstrauma och intranatal fosterdöd är vanliga komplikationer vid intern obstetrisk version, vilket i allmänhet avgör den ogynnsamma prognosen för denna operation för fostret. I detta avseende utförs klassisk extern-intern version sällan inom modern obstetrik;
• Infektionskomplikationer som kan uppstå under förlossningen försämrar också prognosen för intern obstetrisk version.

Vid framskjutet tvärläge av det döda fostret avslutas förlossningen genom att utföra en fosterdestruktiv operation - halshuggning. Efter den klassiska vändningen av fostret på benet eller efter fosterdestruktiv operation bör en manuell undersökning av livmoderväggarna utföras.