Excimerlaser-korrigering av brytningsanomalier

Under påverkan av excimerlaserstrålning bildas en lins med en given optisk styrka från hornhinnans egen substans.

S. Trokel et al. (1983) demonstrerade möjligheten till doserad avdunstning av hornhinnan med mikronnoggrannhet med hjälp av en excimerlaser.

Prioriteten vid utförande av excimerlaseroperationer för att korrigera brytningsfel i Ryssland tillhör akademikern Svyatoslav Fedorovs oftalmologiska skola (1984), och utomlands - T. Seiler (Tyskland, 1985) och L'Esperance (USA, 1987).

Laserstrålning med en våglängd på 193 nm bryter interatomära och intermolekylära bindningar i hornhinnans ytskikt med en noggrannhet på upp till tiondels mikron. Kliniskt manifesteras detta fenomen i lager-för-lager-avdunstning av hornhinnan - fotoablation.

Operationerna utförs enligt individuella program som skapats baserat på komplexa matematiska beräkningar. Konstruktionen och implementeringen av programmet för att ändra hornhinnans refraktion utförs med hjälp av en dator. Operationen har ingen negativ inverkan på andra strukturer i ögat - linsen, glaskroppen eller näthinnan.

Varje oftalmologiskt excimerlasersystem inkluderar en excimerlaser (en källa till ultraviolett strålning), ett formande optiskt system, vars syfte är att omvandla laserstrålens struktur och leverera den till hornhinnans yta; en styrdator, ett operationsmikroskop, en kirurgstol och ett operationsbord för patienten.

Beroende på typen av formningssystem, vilket avgör kapaciteten och egenskaperna hos hornhinneavdunstningstekniken, är alla installationer indelade i homogen (membran och mask), skanning, semi-skanning och spatial. Således, när man använder principen om lasermembran, träffar strålningen membranet eller membransystemet i en bred stråle, som gradvis öppnas eller stängs med varje ny puls. I detta fall avdunstar ett tjockare vävnadslager i mitten av hornhinnan än vid dess kanter, vilket resulterar i att den blir mindre konvex och brytningen minskar. I andra installationer träffar strålningen hornhinnan genom en speciell mask med ojämn tjocklek. Genom ett tunnare lager i mitten sker avdunstningen snabbare än vid periferin.

I skanningssystem behandlas hornhinnans yta med en laserstråle med liten diameter - "flygande fläck"-teknik, och strålen rör sig längs en sådan bana att en lins med en given optisk effekt bildas på hornhinnans yta.

"Profile"-systemet som utvecklats av S.N. Fedorov är en rumslig lasertyp. Grundtanken bakom den rumsliga fördelningen av laserenergi i "Profile-500"-systemet är att strålningen träffar hornhinnan med en bred stråle med en gaussisk, dvs. parabolisk, profil av laserenergifördelning. Som ett resultat avdunstar vävnaden, under samma tidsenhet, till ett större djup på platser där energi med högre densitet applicerades, och till ett mindre djup på platser där energitätheten var lägre.

De viktigaste refraktiva excimerlaseroperationerna är fotorefraktiv keratektomi (PRK) och laser intrastromal keratomileus (LASIK).

Indikationer för refraktiv excimerlaserkirurgi är främst intolerans mot kontaktlinser och glasögonkorrigering, myopi, hyperopi och astigmatism av varierande svårighetsgrad, samt professionella och sociala behov hos patienter som är minst 18 år gamla.

Kontraindikationer för fotorefraktiv keratektomi inkluderar glaukom, retinala tillstånd som föregår lösgöring eller avlossning, kronisk uveit, ögontumörer, keratokonus, minskad hornhinnans känslighet, torra ögon, diabetisk retinopati, pupilleektopi, allvarlig allergisk status, autoimmun patologi och kollagenos, allvarliga somatiska och psykiska sjukdomar. Vid katarakt är fotorefraktiv keratektomi olämplig, eftersom ögats refraktion omedelbart efter kataraktextraktion kan korrigeras med en artificiell lins.

Fotorefraktiv keratektomi utförs polikliniskt under lokalbedövning. Tekniken för att utföra operationen på främmande installationer innefattar två steg: avlägsnande av epitelet och avdunstning av hornhinnans stroma. I det första steget utförs markberedning av epitelet i hornhinnans centrala zon mekaniskt, kemiskt eller med laser. Varaktigheten av detta operationssteg beror på lasertypen och kan variera från 20 sekunder till flera minuter, varefter avdunstning av hornhinnans stroma utförs.

Under den första dagen kan smärtsyndrom, tårflöde och fotofobi observeras. Från den första dagen efter operationen ordineras patienten injektioner av en antibiotikalösning tills fullständig epitelisering av hornhinnan (48-72 timmar). Därefter genomförs en kortikosteroidbehandling enligt schemat som varar i 1-2 månader. För att förhindra steroidhypertension används betablockerare samtidigt 1-2 gånger om dagen.

Den beskrivna tekniken möjliggör effektiv och säker korrigering av myopi upp till 6,0 D och astigmatism upp till 2,5-3,0 D. Tekniken att utföra fotorefraktiv keratektomi med en transepitelial metod (utan preliminär markberedning av epitelet) på den inhemska installationen "Profile-500" möjliggör omedelbar korrigering av myopi upp till 16,0 D i kombination med komplex myopisk astigmatism upp till 5,0 D utan ytterligare ingrepp.

Patienter med hypermetropi och hypermetropisk astigmatism genomgår fotorefraktiv keratektomi mer sällan, vilket förklaras av behovet av deepitelisering av ett stort område av hornhinnan och följaktligen dess långa läkningstid (upp till 7–10 dagar). Vid hypermetropi större än 4,0 D utförs vanligtvis LASIK-kirurgi.

Förändringen i refraktion beror på tjockleken på den avdunstade hornhinnan. Den återstående tjockleken på hornhinnan i den uttunnande zonen bör inte vara mindre än 250–300 μm för att förhindra postoperativ deformation av hornhinnan. Därför bestäms gränsen för metodens kapacitet av hornhinnans initiala tjocklek.

Tidiga postoperativa komplikationer av fotorefraktiv keratektomi inkluderar långvarig (mer än 7 dagar) icke-läkande korneal erosion; postoperativ keratit (dystrofisk, infektiös); svår epiteliopati åtföljd av ödem och återkommande erosioner; grova subepiteliala opaciteter inom hela korneal avdunstningszonen.

Sena postoperativa komplikationer inkluderar subepiteliala hornhinneopaciteter; överkorrigering; myopisering; oregelbunden astigmatism; torra ögon-syndrom.

Bildandet av subepiteliala opaciteter är vanligtvis förknippat med en stor mängd korneal avdunstning med höga grader av korrigerbara brytningsfel. Som regel är det, tack vare implementeringen av resorptionsbehandling, möjligt att uppnå fullständigt försvinnande eller signifikant regression av opaciteter. Vid utveckling av ihållande irreversibla korneala opaciteter kan upprepad fotorefraktiv keratektomi utföras.

LASIK-operationen är en kombination av kirurgisk behandling och laserbehandling. Den består av tre steg: bildandet av en ytlig hornhinneklaff (klaff) på en stjälk med ett mikrokeratom; laseravdunstning av hornhinnans djupa lager under klaffen; återplacering av klaffen på sin ursprungliga plats.

Lindriga smärtupplevelser (en "fläck" i ögat) noteras vanligtvis under de första 3-4 timmarna efter operationen. Tårarna upphör vanligtvis efter 1,5-2 timmar. Läkemedelsbehandling är begränsad till instillation av antibiotika och steroider i 14 dagar efter ingreppet.

Vid korrigering av myopi med hjälp av "LASIK"-operationen bestäms den maximala brytningseffekten av patientens hornhinnas anatomiska egenskaper. Med tanke på att klaffens tjocklek vanligtvis är 150-160 μm, och den återstående tjockleken på hornhinnan i mitten efter laserablation inte bör vara mindre än 250-270 μm, överstiger den maximala möjliga korrigeringen av myopi med "LASIK"-operationen inte i genomsnitt 15,0-17,0 dioptrier.

"LASIK" anses vara en operation med relativt förutsägbara resultat vid mild till måttlig närsynthet. I mer än 80 % av fallen ligger det postoperativa refraktiva resultatet inom 0,5 D från det planerade. Synskärpa på 1,0 observeras i genomsnitt hos 50 % av patienter med närsynthet upp till 6,0 D, och synskärpa på 0,5 och högre - hos 90 %. Stabilisering av det refraktiva resultatet sker som regel 3 månader efter "LASIK"-operationen. Vid hög grad av närsynthet (mer än 10,0 D) finns det i 10 % av fallen behov av upprepade operationer för att ytterligare korrigera kvarvarande närsynthet, vilka vanligtvis utförs inom 3 till 6 månader. Vid upprepade operationer lyfts hornhinnans fliken utan upprepad skärning med en mikrokeratom.

Vid korrigering av översynthet kan ett refraktivt resultat inom 0,5 D av det planerade värdet endast uppnås hos 60 % av patienterna. En synskärpa på 1,0 kan endast uppnås hos 35–37 % av patienterna, en synskärpa på 0,5 och högre noteras hos 80 %. Den uppnådda effekten hos 75 % av patienterna förblir oförändrad. Förekomsten av komplikationer under LASIK-kirurgi varierar från 1 till 5 %, där komplikationer oftast uppstår i skedet av hornhinneflikbildning.

Det är ganska uppenbart att tekniska framsteg inom en snar framtid kommer att leda till framväxten och utbredd klinisk användning inom medicin, särskilt oftalmologi, av en ny generation lasrar, vilka möjliggör kontaktlös och icke-öppnande refraktiv kirurgi. Laserenergi, fokuserad på en punkt, kan förstöra intermolekylära bindningar och avdunsta hornhinnevävnad på ett givet djup. Således gör användningen av femtosekundsystem det redan nu möjligt att korrigera hornhinnans form utan att skada dess yta. Excimerlaser-refraktiv kirurgi är ett av de mest dynamiskt utvecklande högteknologiska områdena inom oftalmologi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]