Essentiell trombocytemi

Essentiell trombocytos (essentiell trombocytos, primär trombocytemi) kännetecknas av ett ökat antal trombocyter, megakaryocytisk hyperplasi och en tendens till blödning eller tromboser. Patienter kan uppvisa svaghet, huvudvärk, parestesi och blödning; undersökning kan avslöja splenomegali och digital ischemi. Diagnosen ställs baserat på förhöjda trombocytantal (>500 000/ml), normalt antal röda blodkroppar eller normal hematokrit med tillräckliga järndepåer och frånvaro av myelofibros, Philadelphiakromosom (eller ABL-BCR-omlagring) och andra sjukdomar som kan orsaka trombocytos. Det finns ingen enskild rekommenderad behandlingsmetod; ett alternativ är aspirin 81 mg/dag oralt. Hos patienter över 60 år och hos patienter med samsjuklighet behövs cytostatisk behandling för att minska antalet trombocyter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Essentiell trombocytemi uppträder vanligtvis mellan 50 och 70 år.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker essentiell trombocytemi

• Kroniska inflammatoriska sjukdomar: RA, inflammatorisk tarmsjukdom, tuberkulos, sarkoidos, Wegeners granulomatos.
• Akuta infektioner.
• Blödning.
• Järnbrist.
• Hemolys.
• Tumörer: cancer, Hodgkins lymfom (Hodgkins sjukdom), icke-Hodgkins lymfom.
• Kirurgiska ingrepp (splenektomi).
• Myeloproliferativa och hematologiska sjukdomar: polycytemia vera, kronisk myeloisk leukemi, sideroblastisk anemi, myelodysplastiskt syndrom (5q-CNH-drom), idiopatisk myelodysplasi.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogenes

Essentiell trombocytemi (ET) beror vanligtvis på en klonal sjukdom i en pluripotent hematopoetisk stamcell. Vissa kvinnor som uppfyller kriterierna för ET har dock polyklonal hematopoes.

Vid denna patologi sker en ökad bildning av trombocyter. Trombocyternas livslängd ligger inom det normala intervallet, även om den kan minska på grund av lagring i mjälten. Hos äldre patienter med ateroskleros kan en ökning av antalet trombocyter leda till svår blödning eller, oftare, trombos. Blödning är mer typiskt vid extremt uttalad trombocytos (trombocytnivå > 1,5 miljoner/μl), vilket beror på förvärvad brist på von Willebrands faktor.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symtom essentiell trombocytemi

De vanligaste manifestationerna inkluderar svaghet, blödning, ospecifik huvudvärk, parestesi i händer och fötter. Blödningen är vanligtvis mild och manifesterar sig som näsblod, milda blåmärken eller gastrointestinal blödning. Fingerischemi är möjlig, och 60 % av patienterna har splenomegali (mjälten sticker vanligtvis inte ut mer än 3 cm under kanten av vänster revbensbåge). Dessutom kan hepatomegali utvecklas. Hos kvinnor kan trombos leda till haemitmissfall.

Även om sjukdomen vanligtvis är symptomatisk är förloppet i allmänhet godartat. Allvarliga komplikationer är sällsynta men kan ibland vara livshotande.

Essentiell trombocytemi bör misstänkas hos patienter med splenomegali, såväl som hos individer med besvär och symtom typiska för myeloproliferativ sjukdom, en ökning av antalet blodplättar eller avvikelser i deras morfologiska struktur. Vid misstanke om essentiell trombocytemi är det nödvändigt att göra ett fullständigt blodstatus, ett perifert blodutstryk, ett myelogram och en cytogenetisk analys, inklusive bestämning av Philadelphiakromosomen eller BCR-ABL. Trombocytantalet kan överstiga 1 000 000/μl, men kan också vara lägre (upp till 500 000/μl). Trombocytantalet minskar ofta spontant under graviditet. Ett perifert blodutstryk kan avslöja trombocytaggregat, jättetrombocyter och megakaryocytfragment. Megakaryocytisk hyperplasi och många nybildade trombocyter fastställs i benmärgen. Järnreserver bevaras i benmärgen. Till skillnad från andra myeloproliferativa sjukdomar som kan orsaka trombocytos, kännetecknas essentiell trombocytemi av normala hematokrit-, MCV- och järnnivåer, avsaknad av Philadelphiakromosomen och BCR-ABL-translokation (som finns vid kronisk myeloisk leukemi), avsaknad av droppformade röda blodkroppar och avsaknad av signifikant benmärgsfibros (som finns vid idiopatisk myelofibros). Dessutom kräver diagnosen uteslutning av andra patologiska tillstånd som kan orsaka sekundär trombocytos.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differentiell diagnos

Sekundär trombocytos kan utvecklas vid kroniska inflammatoriska sjukdomar, akut infektion, blödning, järnbrist, hemolys eller tumörer. Trombocytfunktionen är vanligtvis normal. Vid myeloproliferativa sjukdomar förekommer dock trombocytaggregationsrubbningar hos 50 % av patienterna. Till skillnad från primär trombocytemi ökar det inte risken för trombotiska eller hemorragiska komplikationer om inte patienterna har artärsjukdom eller långvarig immobilisering. Vid sekundär trombocytos är trombocytantalet vanligtvis <1 000 000/μL; orsaken kan ibland fastställas genom anamnes, fysisk undersökning, röntgen eller blodprover. Behandling av den underliggande sjukdomen återställer vanligtvis trombocytantalet till det normala.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling essentiell trombocytemi

Det finns ingen konsensus om när behandling ska påbörjas. Vid milda vasomotoriska symtom (t.ex. huvudvärk, mild digital ischemi, erytromelalgi) och för att minska risken för trombos hos lågriskpatienter är aspirin 81 mg oralt en gång dagligen tillräckligt. Eftersom prognosen i allmänhet är god bör användningen av potentiellt toxiska trombocytsänkande behandlingar begränsas. Patienter med betydande blödning behöver trombocytsänkande behandling. Patienter över 60 år med trombos i anamnesen eller med samsjuklighet som ökar risken för trombos bör få trombocytsänkande medel. Användning av trombocytsänkande medel hos asymptomatiska patienter under 60 år kräver ytterligare studier. De flesta gravida kvinnor ordineras aspirin.

Myelosuppressiv behandling, som minskar trombocytnivåerna, inkluderar vanligtvis anagrelid, hydroxiurea eller interferon a. Målet med behandlingen är att minska trombocytantalet till <450 000/μL utan signifikant klinisk toxicitet eller hämning av andra hematopoetiska linjer. Eftersom anagrelid och hydroxiurea passerar placentan används de inte under graviditet; interferon kan användas av gravida kvinnor.

Trombocytferes kan användas för att snabbt minska antalet trombocyter (t.ex. vid svår blödning eller trombos; före akut operation), men denna procedur är sällan nödvändig. På grund av trombocyternas långa halveringstid (7 dagar) ger hydrourea och anagrelid inte en snabb effekt.

Prognos

Patienternas förväntade livslängd minskar nästan inte. Transformation till akut leukemi förekommer hos mindre än 2% av patienterna, men dess frekvens kan öka efter cytostatisk behandling, särskilt vid användning av alkylerande medel.

[ 26 ]