Esperal

Esperal, ett alkoholaversivt eller alkoholsensibiliserande medel, orsakar en akut toxisk fysisk reaktion när det blandas med alkohol. Pågående forskning och kliniska resultat har klargjort läkemedlets verkningsmekanism och fastställt dess säkra och effektiva användning vid behandling av alkoholberoende hos vissa patientgrupper.[ 1 ]

Disulfiram var det första läkemedlet som godkändes av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA för behandling av kroniskt alkoholberoende. I sin rena form är disulfiram ett vitt till benvitt pulver, lukt- och smaklöst, lösligt i vatten och alkohol.

Patientutbildning

Patienter bör ges detaljerad information om Esperal. Användning av detta läkemedel bör omfatta kontinuerlig övervakning, behandling och rådgivning. När Esperal används utan lämplig patientutbildning, motivation och stödjande intervention är det osannolikt att det har mer än en kortsiktig effekt på drickmönster, särskilt hos patienter med dålig följsamhet till behandling, svårare former av alkoholberoende eller båda.

Förutom att ge patienter den allmänna utbildning som beskrivs i kapitel 6, bör vårdpersonal informera patienterna om följande viktiga punkter gällande Esperal-behandling:

• Fördelar och begränsningar med detta läkemedel
• Vad man kan förvänta sig av Esperal och från normal tid till full effekt
• Fullständiga detaljer om disulfiram-alkoholreaktionen
• Starka varningar gällande konsumtion av alkoholhaltiga drycker under användning av drogen.
• Varningar om att använda alkohol i förtäckta former, såsom i såser, vinäger, hostmedel, aftershave-lotion eller salvor.
• Vikten av kontinuerlig rådgivning och deltagande i en 12-stegs- eller självhjälpsgrupp under Esperal-terapi
• Vikten av att informera konsulten och förskrivaren vid fel eller återfall
• Vikten av att informera läkare eller tandläkare om att patienten tar detta läkemedel när han eller hon är planerad för operation, inklusive tandkirurgi.
• Vikten av att ha ett säkerhetskort som anger att patienten tar Esperal, symtomen på eventuella disulfiram-alkoholreaktioner och vilken läkare eller mottagning som ska kontaktas i en nödsituation.
• Rapportera omedelbart symtom på potentiell neurologisk skada till din läkare.
• Rapportera omedelbart alla symtom på eventuell leverskada till din läkare.
• Läkare rekommenderas att dokumentera att patienten har mottagit och förstått informationen som beskrivs ovan och att inhämta patientens informerade skriftliga samtycke till behandling innan Esperal förskrivs.

Indikationer Esperal

Disulfiram är ett av tre läkemedel som godkänts av FDA för behandling av alkoholberoende. Det är ett andrahandsalternativ ( acamprosat och naltrexon är förstahandsval) hos patienter med adekvat läkarövervakning. Esperal är säkert och effektivt vid övervakad korttids- och långtidsbehandling av individer som är beroende av alkohol men är motiverade att sluta dricka. Forskning pågår för att behandla patienter med samtidig alkoholberoende med PTSD, alkohol- och kokainberoende samt enbart kokainberoende. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nyligen genomförda studier av Esperal som proteasomhämmare och DNA-demetylerande medel visar lovande nya potentiella terapeutiska tillämpningar vid maligniteter och svampinfektioner. Esperal kan spela en primär eller kompletterande roll vid behandling av läkemedelsresistenta svampinfektioner (särskilt candidiasis) och maligniteter genom att hämma ABC-transportproteinet som ansvarar för resistens. Dessutom visar data att disulfirammetaboliter inducerar p53, vilket medierar apoptos och celldöd. Forskning om disulfirams roll som ett anticancermedel pågår.

Släpp formulär

Injektionsflaskor med 20 st, 1 injektionsflaska i en kartongförpackning. Polypropyleninjektionsflaskor med 20 tabletter à 500 mg.

Farmakodynamik

I magsäcken omvandlas disulfiram till den aktiva metaboliten dietylditiokarbamat. I blodet omvandlas det till dietylditiokarbaminsyra (DDC), som sönderdelas och bildar dietylamin och koldisulfid. DDC genomgår fas II-metabolism och bildar sulfoxid- och sulfonmetaboliter. Dessa S-oxiderade föreningar är de potenta aktiva metaboliter som utövar Esperals verkan. [ 5 ], [ 6 ]

Alkoholberoende

Disulfiram hämmar irreversibelt aldehyddehydrogenas (ALDH1A1) genom att konkurrera med nikotinamid-adenin-dinukleotid (NAD) vid cysteinresten i enzymets aktiva plats. ALDH1A1 är ett leverenzym i den huvudsakliga oxidativa vägen för alkoholmetabolism som omvandlar etanol till acetaldehyd. Vid terapeutiska doser av Esperal ökar alkoholkonsumtion serumacetaldehydnivåerna, vilket orsakar svettningar, hjärtklappning, rodnad, illamående, yrsel, hypotoni och takykardi. Denna konstellation av symtom är känd som disulfiram-alkoholreaktionen och avskräcker från alkoholkonsumtion. Reaktionen är proportionell mot dosen av läkemedlet och alkoholen. Esperal är således inte ett läkemedel mot sug och modulerar inte den neurobiologiska mekanismen för beroende.

Kokainberoende

Esperal hämmar även dopamin beta-hydroxylas (DBH), enzymet som omvandlar dopamin till noradrenalin, vilket orsakar dopaminackumulering. Ökade dopaminnivåer korrigerar det underliggande underskottet hos kokainberoende patienter. Nyligen genomförda studier har visat en minskning av frekvensen och mängden kokainanvändning hos patienter som behandlas med Esperal.

Till skillnad från andra läkemedel som är godkända för behandling av alkoholberoende påverkar Esperal inte direkt opiat-, gamma-aminosmörsyra- eller glutamatreceptorer i hjärnan. Det har dock vissa effekter på centrala nervsystemet genom att hämma enzymet dopamin-β-hydroxylas och påverka den serotonerga funktionen. Det är fortfarande oklart om Esperal direkt minskar lusten att dricka. Läkemedlet stör dock definitivt alkoholmetabolismen och orsakar en allvarlig reaktion när patienter blandar Esperal och alkohol. Man tror att patientens medvetenhet om en möjlig allvarlig reaktion på alkoholkonsumtion ökar patientens motivation att avstå. Vissa experter (t.ex. Schuckit, 2006) ifrågasätter läkemedlets effektivitet eftersom tiden mellan alkoholintag och reaktionen kan vara så lång som 30 minuter, och reaktionens intensitet är oförutsägbar.

Effekt på alkoholoxidation

Normalt omvandlas alkohol av enzymet alkoholdehydrogenas i levern och hjärnan till acetaldehyd. Enzymet aldehyddehydrogenas (ALDH), som också finns i levern och hjärnan, oxiderar biprodukten acetaldehyd till ättiksyra. Esperal blockerar denna oxidation genom att hämma ALDH, vilket gör att acetaldehydnivåerna i blodet stiger snabbt när alkohol konsumeras. Resultatet kallas disulfiram-alkoholreaktionen, och den kan öka acetaldehydnivåerna i blodet 5–10 gånger jämfört med utan Esperal. Läkemedlet påverkar inte hastigheten med vilken alkohol elimineras från kroppen.

Disulfiram-alkoholreaktion

Disulfiram-alkoholreaktionen börjar vanligtvis cirka 10–30 minuter efter alkoholintag. Biverkningarna varierar från måttliga till svåra (bilaga 3-2). Intensiteten beror på patientens individuella egenskaper. Reaktionen är vanligtvis proportionell mot mängden Esperal och alkohol som intas. Milda effekter kan uppstå vid blodalkoholkoncentrationer på 5 till 10 mg/100 ml. Vid 50 mg/100 ml är effekterna vanligtvis fullt utvecklade. När koncentrationen når 125–150 mg/100 ml kan medvetslöshet inträffa. Även om disulfiram-alkoholreaktioner kan vara livshotande, har de reducerade doserna och noggranna medicinska undersökningar av patienter som nu är vanliga gjort detta resultat extremt sällsynt.

Tidiga forskare trodde att patienter borde uppleva minst en kontrollerad disulfiram-alkoholreaktion för att förstå dess effekter. Vanen att avsiktligt framkalla en reaktion genom att administrera stora doser Esperal i kombination med en "alkoholbelastning" har övergetts. För de flesta patienter räcker det med en tydlig och övertygande beskrivning av reaktionen.

Möjliga effekter av disulfiram-alkoholreaktion.

Drabbad kroppsdel	Måttlig	Svår form
Kroppens hud	Svettningar och värmevallningar, särskilt i övre delen av bröstet och ansiktet.	Ingen
Andningssystemet	Hyperventilation Andningssvårigheter/andnöd	Andningsdepression
Huvud, nacke, hals	Acetaldehydlukt från andedräkten, dimsyn, dunkande känsla i huvud och nacke, törst.	Ingen
Magsäck, matsmältningssystem	Illamående/kräkningar	Ingen
Bröstkorg, hjärta, cirkulationssystem	Bröstsmärta/hjärtklappning Hypotoni Takykardi	Hjärtkollaps Arytmi Hjärtinfarkt (hos individer med befintlig kranskärlssjukdom) Akut hjärtsvikt (hos individer med befintlig myokarddysfunktion)
Hjärna / nervsystemet	Yrsel Svimning Markerad rastlöshet Förvirring	Konvulsioner av det omedvetna
En annan	Svaghet	Död

Tidiga forskare trodde att patienter borde uppleva minst en kontrollerad disulfiram-alkoholreaktion för att förstå dess effekter. Vanen att avsiktligt framkalla en reaktion genom att administrera stora doser Esperal i kombination med en "alkoholbelastning" har övergetts. För de flesta patienter räcker det med en tydlig och övertygande beskrivning av reaktionen.

Farmakokinetik

Omkring 80–95 procent av Esperal som tas oralt absorberas från mag-tarmkanalen och distribueras snabbt genom vävnader och organ. Det metaboliseras sedan till olika blandade disulfider. Den oabsorberade fraktionen utsöndras från kroppen. Disulfiram är irreversibelt bundet till ALDH. Det kan ta upp till 2 veckor för kroppen att syntetisera tillräckligt med obundet enzym för att tillräckligt metabolisera alkohol. Det är därför alkoholintag kan orsaka obehagliga symtom i 2 veckor efter att patienten har tagit den sista dosen av Esperal.

Dosering och administrering

Läkare bör inte förskriva Esperal förrän följande åtgärder har vidtagits:

• Berätta för patienten om Esperal och inhämta informerat samtycke.
• Vänta tills patienten har avstått från alkohol i minst 12 timmar och/eller alkoholnivån i utandningsluften eller blodet är noll.
• Utför en fysisk undersökning, grundläggande lever- och njurfunktionstester och ett graviditetstest för kvinnor. Utför ett elektrokardiogram om det är kliniskt indicerat (t.ex. vid tidigare hjärtsjukdom).
• Fyll i en medicinsk och psykiatrisk anamnes. Fastställ allergier mot disulfiram eller andra läkemedel; receptbelagda och receptfria läkemedel, inklusive vitaminer; historia av hjärt-kärlsjukdom, diabetes, sköldkörtelsjukdom, krampanfall, centrala nervsystemets sjukdom eller njur- eller leversjukdom; och, för kvinnor, reproduktiv status, inklusive aktuell graviditet eller planer på att bli gravid eller amma.

Dosering

Esperal är endast tillgängligt för oral användning. Tabletter finns i 500 mg form. Tabletterna kan krossas och blandas med vätskor (vatten, kaffe, mjölk, fruktjuice) och ska tas en gång dagligen. Läkemedlet ska inte påbörjas förrän patienten har avstått från alkohol i minst 12 timmar. Patienter bör undvika alkohol och alkoholhaltiga produkter i minst 14 dagar efter att Esperal avslutats, eftersom det har rapporterats om disulfiram-alkoholreaktioner i upp till 2 veckor efter avslutad behandling. Det finns ingen fördel med att öka dosen av Esperal till mer än 500 mg/dag.

Initial dosering	250 mg/dag i 1 morgon- eller kvällsdos i 1–2 veckor.
Genomsnittlig underhållsdos	250 mg/dag
Doseringsområde	125–500 mg/dag
Maximal dosering	500 mg/dag

Ytterligare doseringsinformation inkluderar följande:

• Instruera patienter som upplever sedering med Esperal att ta det vid sänggåendet. Om sederingen under dagtid kvarstår, minska dosen.
• Om patienten kan dricka alkohol utan problem under normal startdos (vilket är sällsynt), öka dosen (dosen kan ökas till 500 mg/dag med noggrann övervakning). Överskrid aldrig 500 mg/dag.
• Instruera patienter som missar en dos att ta den så snart de kommer ihåg. Om det nästan är dags för nästa dos bör de dock hoppa över den missade dosen.
• Berätta för patienter att de aldrig ska ta dubbel dos av Esperal.

Behandlingskontroll

Det finns starka bevis för att övervakad administrering är avgörande för följsamhet till Esperal-behandling (t.ex. Brewer et al., 2000; Kristenson, 1995; granskad av Fuller & Gordis, 2004 ). Även om det inte är absolut nödvändigt är övervakad administrering av en farmaceut, vårdgivare eller familjemedlem att föredra som en viktig del av behandlingsplanen.

Tabellen visar de rekommenderade laboratorietestregimerna för Esperal-behandling. Generellt sett kräver leverfunktionen konstant övervakning på grund av den tillfälliga kopplingen mellan Esperal och leverskada. Till skillnad från alkoholinducerad leverskada, som vanligtvis visar ett högt förhållande mellan aspartataminotransferas och alaninaminotransferas, visar disulfiraminducerad leverskada vanligtvis likvärdiga och mycket höga förhöjningar av båda enzymerna ( Björnsson, Nordlinder & Olsson, 2006 ). Gravida kvinnor bör sluta ta läkemedlet omedelbart. Urintoxikologisk screening är inte en idealisk metod för att upptäcka alkoholkonsumtion, även om den ibland kan upptäcka alkoholkonsumtion inom några timmar efter testning.

Laboratoriestudier av Esperal-terapi

Intervall / Period	Testtyp
Innan Esperal-behandling påbörjas för att bekräfta abstinens och bestämma baslinjevärden efter stabilisering	Alkoholtest i utandningsluft eller blod (om kliniskt indicerat för att bekräfta abstinens) Leverfunktionstester: alaninaminotransferas, aspartataminotransferas, gammaglutamyltransferas, alkaliskt fosfatas, laktatdehydrogenas, bilirubin, totalt protein, albumin, protrombintid Fullständigt blodstatus, rutinmässiga kemiska tester (om kliniskt indicerat) Njurfunktionstester: standardblodurea (BUN), kreatinin Graviditetstest (kvinnor i fertil ålder)
10–14 dagar efter behandlingsstart, sedan månadsvis (eller oftare) under de första 6 månaderna av behandlingen; därefter var tredje månad	Leverfunktionstester: alaninaminotransferas, aspartataminotransferas, gamma-glutamyltransferas, bilirubin.
Månatligen under behandlingen	Graviditetstest (kvinnor i fertil ålder)
Enligt klinisk indikation under behandling	Njurfunktionstester: BUN, kreatinin. Urintoxikologisk screening: utförs endast om det finns oro för orapporterad alkohol- eller droganvändning.

Behandlingstid och utsättning av Esperal

Långvarig användning av Esperal orsakar inte tolerans. Daglig kontinuerlig dosering kan fortsätta tills patienten har etablerat stabil långvarig alkoholabstinens. Beroende på patienten kan behandlingen med detta läkemedel fortsätta i flera månader eller år. En 9-årig studie av 180 patienter med kroniskt alkoholberoende (Krampe et al., 2006) drog slutsatsen att den positiva effekten av långvarig (12 till 20 månader) övervakad behandling med läkemedlet var psykologisk snarare än farmakologisk, eftersom placebo fungerade lika bra som Esperal. Studien visade dock att sannolikheten för att en patient fortsätter att avstå i flera år efter att läkemedelsbehandlingen avslutats är direkt relaterad till varaktigheten av den övervakade behandlingen med Esperal eller placebo.

För vissa patienter som framgångsrikt har avslutat Esperal-behandling och som står inför förväntade högrisksituationer för återfall, såsom sociala evenemang eller resor, kan det vara lämpligt att fortsätta behandlingen tillsammans med beteendeinterventioner för att hjälpa dem att hantera högrisksituationen och undvika återfall.

Det finns inget abstinenssyndrom vid utsättning av Esperal, men patienter bör varnas för att disulfiram-alkoholreaktioner kan uppstå inom 2 veckor efter att läkemedlet avslutats.

Använd Esperal under graviditet

Även om Esperal inte är absolut kontraindicerat, bör det undvikas eftersom risken för fostret är okänd. (Gravida patienter bör få beteendeterapi, om nödvändigt på sjukhus.) Ge inte Esperal till ammande mödrar. Patienter bör sluta amma innan de tar detta läkemedel.

Kontra

Esperal är inte ett säkert alternativ för alla. Detta läkemedel är absolut kontraindicerat hos patienter med betydande kranskärlssjukdom eller hjärtsvikt. Fall av hjärtsvikt och dödsfall har inträffat hos patienter med svår hjärtinfarkt kort efter att läkemedlet påbörjats. Esperal är kontraindicerat vid psykos, eftersom det kan förvärra patientens psykos. Försiktighet är nödvändig hos patienter med leversjukdom i anamnesen, och läkaren måste väga risker och fördelar. Patienter som får metronidazol, paraldehyd, alkohol eller alkoholhaltiga produkter (såser, hostmediciner, vinäger) bör inte få detta läkemedel och bör instrueras i förväg för att undvika en disulfiram-alkoholreaktion. Ge aldrig till en patient med eller utan misstänkt alkoholintag. Esperal kan vara ett terapeutiskt alternativ med försiktighet hos patienter med kramper, diabetes, sköldkörtelsjukdom, traumatisk hjärnskada och njursjukdom på grund av risken för en oavsiktlig disulfiram-alkoholreaktion.

Varningar om disulfiram

Patientens tillstånd eller omständigheter	Behandlingsrekommendationer
Historik av hjärtsjukdom, diabetes mellitus, hypotyreos, epilepsi, hjärnskada, kronisk eller akut nefrit, levercirros eller leversvikt	Använd med försiktighet. Det finns inga bevis för att patienter med befintlig leversjukdom är mer benägna att drabbas av allvarlig levertoxicitet från behandling med Esperal.
Patienter med hepatit C	Baserat på för närvarande tillgängliga data, om baslinjenivåerna av transaminaser är normala eller endast måttligt förhöjda (mindre än fem gånger den övre gränsen för normal), ska läkemedlet användas under noggrann övervakning av leverfunktionen.
Barn och tonåringar	Säkerhet och effektivitet hos barn har inte fastställts. En studie tyder på att Esperal kan vara säkert och effektivt hos ungdomar ( Niederhofer & Staffen, 2003 ). Använd med försiktighet.
Patienter som får eller nyligen har fått metronidazol, paraldehyd, alkohol eller alkoholhaltiga produkter (t.ex. hostmedicin, tonikum); även patienter som exponerats för etylendibromid eller dess ångor (t.ex. i färg, färgförtunnande medel, lack, schellack)	Använd inte Esperal förrän substanserna har lämnat patientens kropp.
Patienter som använder produkter som innehåller alkohol i förtäckta former (t.ex. vinäger, såser, aftershave-lotion, salvor)	Be patienter att testa alla alkoholhaltiga produkter innan de använder dem genom att applicera dem på ett litet hudområde i 1–2 timmar. Om det inte finns någon rodnad, klåda eller biverkningar är produkten säker att använda.
61 år och äldre	Dosreduktion kan vara nödvändig.

Bieffekter Esperal

Esperal har en acceptabel riskprofil. Det är dock förknippat med många biverkningar och läkemedelsinteraktioner, inklusive dödsfall. De vanligaste och mindre allvarliga biverkningarna inkluderar huvudvärk, dåsighet, trötthet och dålig andedräkt (eller metallsmak). [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Dermatologiska, neurologiska, psykiatriska och kardiella händelser har rapporterats. Allvarliga biverkningar inkluderar hepatit, levertoxicitet, psykos, kramper, perifer neuropati och optikusneurit. Dermatologiska biverkningar är sällsynta och inkluderar exfoliativ dermatit, utslag och klåda. Leversvikt kan utvecklas efter många månaders behandling. Fall av fulminant leversvikt med dödlig utgång har rapporterats trots utsättning av läkemedlet (1 fall per 30 000 behandlade patienter per år).

Psykiatriska biverkningar är sällsynta. Psykos, förvirringstillstånd, mutism, huvudskakningar, minnesnedsättning och, i sällsynta fall, stupor har rapporterats och effekterna är dosrelaterade. Symtomen försvinner vanligtvis vid utsättning av läkemedlet och en kort kur med antipsykotisk medicinering. Psykos kan vara ett resultat av en interaktion mellan Esperal och cannabis. Negativa neurologiska effekter kan uppstå så tidigt som 10 dagar efter debut. Axonal polyneuropati är en sällsynt biverkning. Vissa fall av allvarlig sensorimotorisk polyneuropati som involverar kranialnerver har rapporterats inom några veckor efter att Esperal påbörjats med en dos på 500 mg. Neuropati förekommer i 1 fall per 1000 patienter som tar Esperal per år.

Läkemedelsinteraktioner förekommer med substanser som använder cytokrom P450-enzymsystemet för oxidativ metabolism. Denna interaktion kan förekomma med följande läkemedel: amitriptylin, imipramin, fenytoin, klordiazepoxid, diazepam, omeprazol och paracetamol. Läkemedelsinteraktioner kan förekomma med andra läkemedel som inte listas. Långsam eliminering av Esperal kan orsaka en disulfiram-alkoholreaktion inom fjorton dagar efter utsättning.

Biverkningar av Esperal och deras behandling

Optisk neurit	Vanligtvis diagnostiseras det efter att patienten klagat på synnedsättning. Sluta ta läkemedlet och utför en oftalmologisk undersökning.
Perifer neurit, polyneurit, perifer neuropati	Vanligtvis diagnostiseras detta efter att patienten klagat på parestesi (domningar eller stickningar). Sluta ta Esperal och observera patienten eller beställ en neurologisk undersökning.
Hepatit, inklusive kolestatisk och fulminant hepatit, och leversvikt*	När symtom på leverdysfunktion uppträder eller observeras, ta en anamnes och fysisk undersökning, och genomgå uppföljande leverfunktionstester. Om kliniska eller laboratoriemässiga tecken på leverdysfunktion upptäcks, avbryt Esperal-behandlingen omedelbart. Fortsätt klinisk övervakning av symtom och leverfunktion. Följ resultaten tills läkning uppstår.
Psykos	Psykotiska reaktioner mot Esperal har rapporterats, vanligtvis i samband med hög dos av läkemedlet, associerad toxicitet mot andra läkemedel (t.ex. metronidazol, isoniazid) eller avslöjande av underliggande psykoser hos patienter som upplever stressen vid alkoholabstinens. Om psykos diagnostiseras och andra interagerande läkemedel är närvarande, minska eller sätt ut läkemedlet och behandla underliggande psykoser enligt anvisningar.

* Allvarlig leverskada orsakad av Esperal är sällsynt och dess exakta orsak är okänd.

Överdos

Vid överdosering, kontakta din lokala giftinformationscentral. Det finns ingen information om behandling av överdosering av Esperal och ingen motgift. Stödjande vård med extra syrgas, hjärtövervakning och intravenös vätsketillförsel kan behövas. Om symtomen är allvarliga, kontakta läkare. Fall av intag av 5 g eller mer har resulterat i parkinsonism, koreoatetos och talamussyndrom. Doserna bör inte överstiga 500 mg/dag för behandling av alkoholberoende, och doser för behandling av maligniteter har ännu inte fastställts.

Interaktioner med andra droger

Förberedelse, botemedel, medicin	Esperal-effekten	Rekommenderad åtgärd
Bensodiazepiner Klordiazepoxid (Librium® ) Diazepam ( Valium® )	Minskar plasmaclearance av klordiazepoxid eller diazepam.	Ersättning för Oxazepam (Serax® ) eller Lorazepam ( Ativan® )
Isoniazid	Kan orsaka ostadig gång, förändringar i mental status	Sluta ta Esperal om någon biverkning uppstår.
Rifampicin (Rifadin ®, Rimactan ® )	Om det används tillsammans med isoniazid för att behandla tuberkulos, se Effekter av isoniazid ovan.	Justera doseringen vid behov.
Metronidazol (Flagyl® )	Ökar sannolikheten för förvirring eller psykos.	Esperal och metronidazol bör inte förskrivas samtidigt.
Oral antikoagulantia (t.ex. warfarin [Coumadin® ] )	Hämmar warfarins metabolism	Justera doseringen vid behov.
Oral hypoglykemisk	Bildar disulfiramliknande reaktioner med alkohol.	Övervaka noggrant samtidig administrering av orala hypoglykemiska medel och Esperal.
Fenytoin ( Dilantin® )	Ökar serumnivåerna genom att hämma CYP 450 2C9	Fastställ baslinjenivån av fenytoin i serum före Esperal-behandling; utvärdera nivån under behandlingen; justera dosen om fenytoinnivån ökar.
Teofyllin	Ökar serumnivåerna genom att hämma CYP 450 1A2	Fastställ baslinjenivån av teofyllin i serum före Esperal-behandling; omvärdera nivån under behandling; justera dosen om serumnivån av teofyllin ökar.
Tricykliska antidepressiva medel, amitriptylin ( Elavil® )	Kan orsaka delirium vid samtidig användning	Justera dosen, sluta ta Esperal eller byt till en annan klass av antidepressiva medel.
Desipramin (Norpramin ® ), imipramin (Tofranil ® )	Minskar total kroppsclearance och ökar halveringstiden och maximala plasmanivåer av desipramin eller imipramin.	Övervaka noggrant; justera dosen vid behov.

Förvaringsförhållanden

Förvaras utom räckhåll för barn; förvara väl tillsluten i originalförpackningen; förvara i rumstemperatur, borta från överdriven värme och fukt (inte i badrummet eller nära ett handfat); kassera när det har gått ut eller inte längre behövs.

Analoger

Analoger av läkemedlet är Antakson, Naltrexin, Lidevin med Biotredin, Teturam och Vivitrol med Medichronal och Disulfiram, samt Colme och Naltrex.

Esperal kan fungera som ett komplement till psykosocial behandling för alkoholavvänjning för patienter som kan uppnå initial abstinens på minst 12 timmar, är fast beslutna att upprätthålla abstinens, går med på att ta medicinering och inte har några kontraindikationer mot läkemedlet.

Effektivitet

Bevisen för Esperals effektivitet är blandade. (För att granska några av rapporterna, se den kommenterade bibliografin och litteraturöversikten på www.kap.samhsa.gov.)

Positiva resultat

Studier som finner Esperal effektivt vid behandling av alkoholberoende betonar ofta de omständigheter under vilka det administreras till patienter. I synnerhet anses nivån och kvaliteten på patientövervakningen under behandlingen vara viktiga faktorer för dess framgång (t.ex. Brewer, Meyers & Johnsen, 2000; Kristenson, 1995 ). Vissa studier har visat att domstolsbeslutat Esperal ökar effektiviteten genom att öka följsamheten till läkemedlet ( Martin, Clapp, Alfers & Beresford, 2004; Martin, Mangum & Beresford, 2005 ). Användningen av incitament, avtal med patienten och den närstående för att säkerställa följsamhet, regelbundna patientpåminnelser samt beteendeutbildning och socialt stöd till patienter kan också öka effektiviteten av Esperal genom att öka följsamheten.

De flesta experter (t.ex. Schuckit, 2006 ) är överens om att Esperal kräver användning i ett särskilt drogbehandlingsprogram för att uppnå optimal respons. En studie tyder på att det kan vara mer effektivt för att främja kortsiktig avhållsamhet och upprätthålla behandling efter avgiftning än för att förhindra långsiktigt återfall (t.ex. Chandrasekaran, Sivaprakash & Chitraleka, 2001 ). Den mest rigorösa studien av disulfirambehandling ( Fuller et al., 1986 ) visade dock konsekvent att Esperal (250 mg/dag), jämfört med placebo (1 mg/dag) eller vitaminet, minskade andelen drickdagar under studiens gång (1 år) hos manliga veteraner som rapporterade att de drack. Det fanns dock ingen skillnad mellan behandlingsgrupperna i andelen veteraner som förblev avhållsamma under hela studieperioden.

Negativa resultat

Vissa experter avvisar Esperal som ett gångbart behandlingsalternativ, särskilt inom primärvården. Denna slutsats baseras på blandade resultat från kliniska prövningar av Esperal och allvarliga biverkningar som kan uppstå till följd av disulfiram-alkoholreaktionen, samt oro för andra potentiellt allvarliga biverkningar och "följsamhetsproblem" ( Williams, 2005, s. 1776–1777). Möjligheten att tillhandahålla kontinuerlig övervakning av Esperal kan vara begränsad inom primärvården.

Behöriga patienter

Konsensusgruppen drog slutsatsen att disulfiram är mest effektivt för patienter som har genomgått avgiftning eller befinner sig i tidiga stadier av abstinens, särskilt när de är fast beslutna att avhålla sig och övervakas adekvat kontinuerligt. Esperal minskar eventuellt inte lusten att dricka alkohol. Det kan dock bidra till att motivera patienten att avstå. Liksom med andra läkemedel ökar den totala effekten också när Esperal administreras i kombination med intensiva beteendeinterventioner.

Patienter med svårt nedsatt omdöme eller hög impulsivitet på grund av allvarlig psykisk sjukdom eller kognitiv funktionsnedsättning är eventuellt inte lämpliga kandidater för behandling med detta läkemedel.

Säkerhet

Disulfiram har använts för att behandla alkoholberoende i nästan 60 år. Dödsfall till följd av disulfiram-alkoholreaktioner har blivit sällsynta eftersom lägre doser används och patienter med allvarlig hjärtsjukdom utesluts från behandling med Esperal ( Chick, 1999 ). Dess hepatotoxicitet är fortfarande ett problem hos vissa patienter.

Biverkningarna är i allmänhet lindriga. Allvarliga biverkningar är sällsynta. Patienter som får disulfiram bör dock övervakas med avseende på levertoxicitet. Esperal kan orsaka hepatit, men risken är liten. Disulfiram-inducerad hepatit uppskattas förekomma hos 1 av 25 000 ( Wright, Vafier & Lake, 1988 ) till 1 av 30 000 ( Chick, 1999, s. 427) patienter som behandlas per år. Ett oproportionerligt stort antal av dessa fall kan bero på Esperals användning för att behandla nickelallergi (en ovanlig men känd indikation för användning av disulfiram).

Varning för Esperals fallgropar

Esperal ska aldrig ges till en patient som är berusad eller utan dennes fulla vetskap. Läkaren bör instruera anhöriga i enlighet med detta. Innan behandlingen påbörjas bör läkaren informera patienter och deras familjer om disulfiram-alkoholreaktionen, inklusive att denna reaktion kan inträffa inom 14 dagar mellan den sista dosen av läkemedlet och alkoholkonsumtion.