Medicinsk expert av artikeln
Nya publikationer
Ehrlichioser
Senast recenserade: 04.07.2025

Allt iLive-innehåll är mediekontrollerat eller faktiskt kontrollerat för att säkerställa så mycket faktuell noggrannhet som möjligt.
Vi har strikta sourcing riktlinjer och endast länk till välrenommerade media webbplatser, akademiska forskningsinstitut och, när det är möjligt, medicinsk peer granskad studier. Observera att siffrorna inom parentes ([1], [2] etc.) är klickbara länkar till dessa studier.
Om du anser att något av vårt innehåll är felaktigt, omodernt eller på annat sätt tveksamt, välj det och tryck på Ctrl + Enter.
Ehrlichios är en grupp akuta zoonotiska, huvudsakligen överförbara, infektionssjukdomar som kännetecknas av polymorfism i kliniska manifestationer.
Epidemiologi för ehrlichios
Upprätthållandet och spridningen av patogenerna av monocytisk och granulocytisk ehrlichios i naturen är förknippade med ixodidfästingar, och patogenen av sennetsu-ehrlichios är förmodligen förknippad med blötdjur och fisk.
I USA överförs orsaken till monocytisk ehrlichios av fästingar A. americanum, D. variabilis, I. pacificus, i en betydande del av Eurasien - I. persulcatus. Den huvudsakliga bäraren av granulocytisk anaplasmos i USA är fästingen I. scapularis, i Europa - I. ricinus, i Västsibiriska regionen - I. persulcatus. Infektionsgraden för olika ixodidfästingar med ehrlichia kan variera från 4,7 till 50%. Dessutom kan flera olika mikroorganismer samexistera i kroppen av en fästing (till exempel ehrlichia, borrelia och fästingburet encefalitvirus) och det är möjligt för en person att smittas med dessa patogener samtidigt.
De huvudsakliga värdreservoarerna för E. canis anses vara hundar, och värdarna för E. chaffeensis är hjortar. Hundar och hästar kan också vara möjliga reservoarer för E. chaffeensis. Antikroppar mot E. phagocytophila har hittats hos flera arter av vilda gnagare, men tydligen är den huvudsakliga värden för dessa ehrlichier i USA vitfotad hamster, såväl som skogsråttor, och i Storbritannien rådjur. I Ryssland och Ukraina är den huvudsakliga värden för Anaplasma phagocytophilum sork.
Ehrlichia kommer in i människokroppen med saliven från en infekterad fästing. Vid sennetsufeber är infektionen förknippad med att äta rå fisk.
Människor i alla åldrar är mottagliga för sjukdomen; män dominerar bland de som insjuknar. I USA har det fastställts att monocytisk ehrlichios förekommer bland permanenta invånare i vissa stater i södra delen av landet med samma frekvens som Rocky Mountain-fläckfeber, som är endemisk i dessa områden. Jägare, landsbygdsbor och personer som ofta besöker skogar och taigor är mer benägna att insjukna. Gruppsjukdomar är också möjliga.
Ehrlichios är för närvarande registrerad i många länder. I USA har monocytisk ehrlichios bekräftats genom serologiska tester i nästan hela landet. Isolerade fall av monocytisk ehrlichios har registrerats serologiskt i Europa (Spanien, Belgien, Portugal) samt i Afrika (Mali). Granulocytisk anaplasmos har, förutom i USA, registrerats bland personer angripna av fästingar i England, Italien, Danmark, Norge och Sverige.
Monocytisk och granulocytisk ehrlichios har också upptäckts i Ryssland. En PCR-studie av fästingar insamlade i Perm-territoriet visade att I. persulcatus var infekterad med monocytisk ehrlichia, som klassificeras som E. muris. Denna typ av ehrlichia har beskrivits i Japan, men dess patogenicitet för människor var okänd. Sedan 1999-2002 har antikroppar mot E. muris och E. phagocytophila, såväl som mot A. phagocytophilum, upptäckts hos patienter som har blivit bitna av en fästing. I Perm-territoriet i Ryssland är andelen granulocytisk anaplasmos i strukturen av fästingburna infektioner 23 % och är näst efter fästingburen borrelios; i mer än 84 % av fallen uppstår dessa sjukdomar som blandinfektioner.
Dödligheten i USA är 3–5 % för monocytisk ehrlichios och 7–10 % för granulocytisk anaplasmos.
Aktiveringen av fästingar under varmare årstider avgör säsongsvariationen för monocytisk ehrlichios: april-september med en topp i maj-juli. Granulocytisk anaplasmos kännetecknas av två toppar: den mest betydande toppen i maj-juni är förknippad med aktiviteten i bärarens nymfstadium, och den andra toppen i oktober (fram till december) är förknippad med övervägande av vuxna fästingar vid denna tidpunkt.
Akut specifik profylax bör utföras i endemiska områden när ett fästingbett upptäcks (engångsdos på 0,1 g doxycyklin). Ospecifik profylax består av åtgärder mot fästingar innan man besöker ett område som är endemiskt för fästingar (särskilda slutna kläder, behandling med sekaricider). Efter att ha besökt ett endemiskt område är ömsesidig och självkontroll nödvändig för att identifiera fästingar som sitter fast.
Vad orsakar ehrlichios?
Det generiska namnet Ehrlichia föreslogs 1945 av Sh.D. Moshkovsky för att hedra Paul Ehrlich. Ehrlichia är icke-rörliga, gramnegativa, rickettsiosliknande organismer, obligat intracellulära parasiter som reproducerar sig genom binär fission och inte bildar sporer. Enligt den moderna klassificeringen är stammen Ehrlichia en del av familjen Rickettsiaceae i ordningen Rickettsiales av α-proteobakteriestammen. Förutom oklassificerade släkten och själva släktet Ehrlichia inkluderar stammen även ytterligare tre släkten av bakterier (Anaplasma, Cowdria, Neorickettsia) som orsakar sjukdomar hos däggdjur. Själva släktet Ehrlichia är indelat i tre genogrupper. Canis-genogruppen förenar fyra arter av Ehrlichia: E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris. Genogruppen phagocytophila inkluderar E. bovis, E. equi, E. phagocytophila, E. platus. Flera genoarter av Ehrlichia spp. Genogruppen risticii inkluderar två arter - E. risticii och E. sennetsu. Vissa Ehrlichia har ännu inte klassificerats och är kombinerade till Ehrlichia spp.
Minst fyra arter av dessa bakterier kan orsaka sjukdomen hos människor. Två arter av Ehrlichia anses vara de etiologiska agenserna för monocytisk ehrlichios: E. chaffeensis och E. muris. Anaplasma phagocytophilum, det orsakande agenset för mänsklig granulocytisk ehrlichios (som har kallats granulocytisk anaplasmos sedan 2004), klassificeras också som en medlem av Ehrlichia-stammen (Anaplasma-släktet). E. sennetsu, det orsakande agenset för sennetsufeber, är mycket endemiskt till ett begränsat område i södra Japan.
Morfologiskt sett är alla typer av Ehrlichia små pleomorfa kokcoida eller äggformade mikroorganismer, som har en mörkblå eller lila nyans när de färgas enligt Romanovsky-Giemsa. De finns i vakuoler - fagosomer i cytoplasman hos drabbade eukaryota celler (främst leukocytserier) i form av kompakta kluster av individuella partiklar av patogenen, kallade morulae på grund av deras utseende. Cytoplasmatiska vakuoler innehåller vanligtvis 1-5 Ehrlichia, och antalet sådana vakuoler kan uppgå till 400 eller fler i en cell. Elektronmikroskopi av Ehrlichia avslöjade en ultrastruktur som liknar Rickettsia och samma reproduktionsmetod - enkel binär fission. Ett kännetecken för cellväggen hos en individuell Ehrlichia är att det yttre membranet släpar efter det cytoplasmatiska membranet och har ett vågigt utseende. Det inre membranet upprätthåller en jämn konturerad profil.
Baserat på distributionen av ribosomer och DNA-fibriller representeras Ehrlichia, i synnerhet monocytisk Ehrlichios, av två typer av celler som är morfologiskt olika.
- Med jämn fördelning i hela cytoplasman - retikulära celler; de har dimensioner på 0,4-0,6x0,7-2,0 µm.
- Med koncentrationen och kompakteringen av de specificerade komponenterna i cellens centrum. Denna typ av celler har dimensioner på 0,4-0,8x0,6 µm.
Det antas att celler av den retikulära typen är ett tidigt stadium av mikrobutveckling, och celler av den andra typen återspeglar den stationära fasen av livscykeln. Ehrlichias utträde sker när membranet i morula-vakuolen brister och sedan cellväggen i målcellen, eller genom exocytos (klämning) av Ehrlichia från morula eller exocytos av morula helt från cellen.
När det gäller antigensammansättning har Ehrlichia inga gemensamma egenskaper med fästingburen och tyfusgruppen rickettsia, liksom med Borrelia. Inom själva Ehrlichia-gruppen finns korsantigener.
Ehrlichia växer inte på artificiella näringsmedier. Det enda tillgängliga substratet för ackumulering av Ehrlichia för att studera dem och framställa specifika antigener är makrofagliknande (hundmakrofaglinje DN 82) eller epitelliknande (mänskliga endotelcellinjer, VERO, HeLa, LEC-celler) transplanterbara eukaryota celler. Denna process är arbetsintensiv och tar lång tid; ackumuleringen av Ehrlichia i dessa celler är obetydlig. Dessutom kan vita möss användas för reproduktion av E. sennetsu, där Ehrlichia orsakar en generaliserad process med ackumulering av patogenen i makrofagerna i peritonealvätskan och i mjälten.
Patogenesen av ehrlichios
Patogenesen och patomorfologin för ehrlichioser har inte studerats tillräckligt på grund av den begränsade tillgången på obduktionsdata, men experimentella studier på makaker har gjort det möjligt att studera denna sjukdom mer i detalj på histomorfologisk nivå.
Patogenesen för monocytisk och granulocytisk ehrlichios i det initiala skedet orsakas av patogenens penetration genom huden och är identisk med den för rickettsios. Det finns inga spår kvar på fästingens fästplats. Patogenen tränger in i de underliggande vävnaderna och sprider sig hematogent i hela kroppen. Precis som vid rickettsios penetrerar patogenen cellerna, reproducerar sig i den cytoplasmiska vakuolen och lämnar den sedan. Makrofager i mjälten, levern, lymfkörtlar och benmärg påverkas huvudsakligen. Fokal nekros och perivaskulära lymfohistiocytiska infiltrat kan utvecklas i många organ och huden. Megakaryocytos och hemofagocytos utvecklas i mjälten, levern, lymfkörtlar och benmärg, och myeloid hypoplasi bildas som svar. Perivaskulär infiltration av lymfohistiocyter i flera organ, hemofagocytos i organ och benmärg, nedsatt vaskulär permeabilitet och utveckling av blödningar i inre organ och hud är särskilt uttalade i svåra fall av sjukdomen. Vid dödlig utgång av monocytisk ehrlichios uppstår total skada på vitala organ med irreversibel försämring av deras funktion. E. chaffeensis kan tränga in i cerebrospinalvätskan och orsaka hjärnhinneinflammation. Förändringar i blodets cellsammansättning beskrivs som "hemofagocytossyndrom". Mekanismen för undertryckandet av immunförsvaret vid ehrlichios är fortfarande okänd, men dödlig utgång utvecklas oftare hos patienter med kliniska tecken på sekundära lesioner av svamp- eller viral natur. Det finns experimentella data som tyder på att ehrlichi kan karakteriseras av processen med L-transformation.
Vid sennetsufeber är ingångsporten belägen i munslemhinnan eller svalget. Infektionen sprider sig sedan genom lymfkärlen och blodkärlen och åtföljs av generaliserad lymfadenopati, benmärgsskada och leukopeni. Kapillärendotelet är ibland involverat i den infektiösa processen, vilket framgår av uppkomsten av ett petechialt eller erytematöst utslag.
Vid ehrlichios minskar produktionen av cytokiner, regulatorer av immunsvaret hos olika familjer (TNF-α, IL-6, granulocyt-makrofag-kolestimulerande faktor), och produktionen av IL-1beta, IL-8 och IL-10 ökar, vilket bidrar till att fagocyterade bakterier dör och indikerar deltagande av immunkompetenta celler i lokala inflammatoriska reaktioner.
Symtom på ehrlichios
Ehrlichios har en inkubationsperiod på 1–21 dagar och kliniskt uttryckt sjukdom - 2–3 veckor, men kan ibland vara upp till 6 veckor. Symtomen på ehrlichios varierar - från asymptomatisk till uttalad klinisk bild med allvarligt, livshotande förlopp. Vanliga symtom på ehrlichios: plötslig utveckling av feber, frossa, trötthet, huvudvärk, muskelsmärta, anorexi, illamående och kräkningar, samt andra ospecifika symtom på berusning som observeras vid rickettsiainfektioner. Vid sennetsu-ehrlichios har dödlig utgång inte beskrivits, och utslag observeras sällan, medan dödligheten vid monocytisk och granulocytisk ehrlichios når 3–10 %, och erytematösa eller petekier observeras i 2–11 (upp till 36) % av fallen. De viktigaste symtomen på sennetsu-feber är en ökning av kroppstemperaturen till 38–39 °C, generaliserad lymfadenopati och en ökad halt av monocyter i perifert blod.
Feberperiodens längd vid sennetsufeber överstiger inte 2 veckor, vid monocytisk ehrlichios - 23 dagar, vid granulocytisk anaplasmos - 3-11 veckor. Eftersom ehrlichios inte har kliniska patognomoniska tecken misstänks patienter oftast för olika typer av rickettsios, sepsis, influensa, övre luftvägsinfektioner, infektiös mononukleos etc.
Hos patienter med granulocytisk anaplasmos började sjukdomen akut, med en temperaturökning under den första dagen till 39-40 °C, vilket åtföljdes av frossa. Samtidigt uppstod svår huvudvärk, värkande smärta i muskler och stora leder. Allt eftersom sjukdomen fortskred klagade patienterna på ihållande sömnlöshet, orolig sömn och dåsighet under dagen. Ingen av patienterna hade neurologiska störningar. Takykardi, hypotoni och dämpade hjärtljud noterades; hälften av patienterna hade illamående och kräkningar under de två första dagarna av sjukdomen. Enligt litteraturen upptäcks erytematöst, papulärt eller petekiellt utslag i ett tidigare skede hos 10 % av patienterna, under den första veckan av sjukdomen - hos 23 % och under hela sjukdomsperioden - hos 36,2 %. Utslaget sprider sig över hela kroppen, exklusive handflator och fotsulor. I Khabarovsk-territoriet registrerades utslaget i 87 % av fallen; det uppträdde på den 1:a-8:e dagen, oftare på den 3:e dagen av sjukdomen. Utslagen var övervägande fläckiga, ljusrosa, elementen smälte inte samman, storlekarna översteg inte 10 mm. Fenomenet med utslag noterades inte. Utslagen återgick utan kvarvarande effekter, vanligtvis på 8:e-9:e dagen. Hos vissa patienter, på platsen för fästingens fäste, noterades ett tätt infiltrat på upp till 20 mm, täckt i mitten med en mörkbrun skorpa (denna lokala reaktion observerades endast hos patienter med långvarigt, mer än 24 timmars, fästingfäste). Ingen patient hade lymfadenopati. Mot bakgrund av hög feber noterades muntorrhet, anorexi och avföringsretention i flera dagar. Mörkvick urin och ikterus i senhinnan upptäcktes hos 20% av patienterna; en förstorad lever hittades hos 33% av patienterna. Det mest konstanta laboratorietecknet hos de flesta patienter med monocytisk och granulocytisk ehrlichios var en ökning av aktiviteten hos levertransferaser i blodserumet (ALAT - 3-4 gånger, ASAT - 1,5-2,5 gånger). Leukopeni, neutropeni (högst 2,0x10 9 /l) och en uttalad vänsterförskjutning av formeln noterades i hemogrammet. Måttlig trombocytopeni registrerades hos 71 % av patienterna, ESR var ofta förhöjd (i genomsnitt upp till 23 mm/h). Förändringar i urin observerades hos 40 % av patienterna, vilka kännetecknades av proteinuri (0,033-0,33 g/l) till måttlig leukocyturi (upp till 30-40 i synfältet).
Hos patienter med monocytisk ehrlichios från Perm-territoriet (1999-2000) observerades nästan samma symtom, med undantag för katarrfenomen hos 1/4 av patienterna, förstorade submandibulära lymfkörtlar upp till 1,5 cm och utveckling av hjärnhinneinflammation hos ett antal patienter. Några av dem hade ansiktsnervskador av central typ. Till skillnad från patienter med granulocytisk anaplasmos hade patienter med monocytisk ehrlichios inga utslag. Injektion av kärlen i sener och konjunktiva observerades hos 42 %. Hepatomegali, subicterisk sener och mörkfärgning av urinen med en ökning av bilirubinnivån och aminotransferasaktiviteten är möjliga. Hos vissa patienter observerades ett tvåvågsförlopp av sjukdomen: den andra vågen hade ett svårare förlopp, vilket manifesterades av hög och långvarig feber, svår berusning: hos vissa patienter utvecklades serös hjärnhinneinflammation vid denna tidpunkt. En ökning av kreatininnivåerna noterades också, men det fanns inga kliniska manifestationer av njursvikt. Trombocytopeni, förhöjd ESR (16–46 mm/h): leukopeni (2,9–4,0x109 / l) registrerades hos hälften av patienterna.
Kliniska symtom försvinner på 3-5 dagen efter påbörjad antibiotikabehandling. Konvalescenter behåller asteni i 4-6 veckor efter utskrivning. I svåra fall av monocytisk och granulocytisk ehrlichios och avsaknad av etiotropisk behandling noterades oftast nedsatt njurfunktion, upp till njursvikt (9%), utveckling av DIC-syndrom med gastrointestinal, pulmonell eller multipel blödning. Hos 10% av patienterna med granulocytisk anaplasmos observerades utveckling av lunginfiltrat. Vissa patienter upplevde kramper vid sjukdomsdebut och ett komatöst tillstånd utvecklades.
Diagnos av ehrlichios
De viktigaste tecknen som möjliggör en diagnos av ehrlichios är kliniska och laboratoriedata i kombination med en epidemiologisk anamnes: patientens vistelse i ett område som är endemiskt för ehrlichios, ett fästingangrepp.
Undersökning av blodutstryk färgade enligt Romanovsky-Giemsa ger positiva fynd (vakuoler i cytoplasman hos neutrofiler eller monocyter innehållande kluster av Ehrlichia) i sällsynta fall och endast i sjukdomens akuta fas.
Serologisk diagnostik av ehrlichios utförs med hjälp av RNIF, ELISA och, mer sällan, immunoblotting. Serokonversion sker under den första veckan av sjukdomen, och antikroppar som detekteras hos de som har tillfrisknat kan kvarstå i 2 år. Den lägsta diagnostiska titern är 1:64-1:80 vid undersökning av ett serumprov taget under feberperioden eller tidig konvalescens, samt inom en period som inte överstiger ett år efter sjukdomsdebut. Maximala antikroppstitrar vid monocytisk ehrlichios under 3:e-10:e veckan av sjukdomen var 1:640-1:1280. Om resultaten av serologiska tester är ofullständiga är PCR lovande.
[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]
Differentialdiagnostik av ehrlichios
Eftersom det inte finns några patognomoniska symtom på ehrlichios och sjukdomen kan utvecklas som en blandinfektion, är differentialdiagnostik svår. Det är ganska svårt att ställa en klinisk diagnos, även med hänsyn till förändringar i blodbilden. Information om ett fästingangrepp 1-3 veckor före sjukdomen ger grund för att misstänka systemisk fästingburen borrelios (Lyme-borrelios), och i endemiska områden - andra fästingburna febersjukdomar (Colorado, Rocky Mountain-fläckfeber). Differentialdiagnostik utförs också vid infektiös mononukleos, tyfus och tyfoidfeber, leptospiros. Den ofta förekommande blandinfektionen (ehrlichios med den klassiska formen av fästingburen borrelios och fästingburen encefalit) sätter sina spår i sjukdomsbilden och har ofta inga tydliga differentialtecken som är nödvändiga för klinisk diagnos, men vid granulocytisk anaplasmos kan de stödjande symtomen vara akut anicterisk hepatit, såväl som svår leukopeni, lymfopeni och en ökning av antalet bandelement vid sjukdomsdebut.
[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]
Indikationer för samråd med andra specialister
Livshotande komplikationer (svår njursvikt, massiv blödning etc.) kräver samråd med en återupplivare med efterföljande behandling av patienten på intensivvårdsavdelningen.
Indikationer för sjukhusvistelse
Indikationer för sjukhusvistelse anses vara ett allvarligt sjukdomsförlopp, utveckling av komplikationer. Sjukhusinläggning krävs av 50-60%, varav cirka 7% av patienterna behöver intensivvård.
Behandling av ehrlichios
Ehrlichia är känsliga för läkemedel i tetracyklinserien (tetracyklin, doxycyklin) och i mindre utsträckning för kloramfenikol.
De mest effektiva är tetracyklin (0,3–0,4 g fyra gånger dagligen i 5–10 dagar) eller doxycyklin (0,1 g två gånger den första dagen, sedan en gång): Levomycetin kan användas. Behandling av ehrlichios bör kombineras med patogenetiska och symtomatiska medel (avgiftning, kontroll av komplikationer etc.).
Klinisk undersökning
Läkarundersökning är inte reglerad. Medicinsk övervakning rekommenderas tills arbetsförmågan är återställd.
Vad är prognosen för ehrlichios?
Ehrlichios har en allvarlig prognos när allvarliga komplikationer utvecklas i avsaknad av snabb och omfattande behandling.