Epilepsi - orsaker

Orsaker till epileptiska anfall

Eventuella skador på hjärnan kan vara orsaken till bildandet av ett epileptiskt fokus, men hos mer än hälften av patienterna med epilepsi hittas ingen fokal skada eller några andra uppenbara orsaker. Det antas att det i sådana fall finns en dold (mikrostrukturell) skada eller obalans i excitatoriska och hämmande neurotransmittorsystem i hjärnan. Epileptologer skiljer för närvarande mellan två typer av epilepsi:

1. idiopatisk, det vill säga inte förknippad med någon fokal skada och förmodligen av ärftlig natur;
2. kryptogen, det vill säga epilepsi orsakad av en specifik lesion av icke-genetisk natur, som senare i princip kan fastställas.

Med åldern förändras andelen av vissa orsaker till epileptiska anfall. I barndomen orsakas anfall särskilt ofta av födelseskador, infektioner (såsom hjärnhinneinflammation) eller feber. I medelåldern är anfall oftare förknippade med kranio-hjärntrauma, infektioner och användning av alkohol, kokain eller droger. Hos äldre är de vanligaste orsakerna till anfall hjärntumörer och stroke. Men i alla åldrar är anfall i samband med kryptogen epilepsi vanligast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Genetiska orsaker till epileptiska anfall

Grundläggande vetenskaplig och klinisk forskning har fastställt vikten av genetiska faktorer för epilepsis uppkomst. Genetiska faktorer verkar vara särskilt viktiga vid de generaliserade formerna av epilepsi, vilka inkluderar absenser, generaliserade tonisk-kloniska anfall eller myokloniska anfall. Det verkar som att den genetiska defekten inte i sig orsakar epilepsi, utan snarare förändrar hjärnans känslighet, vilket predisponerar individen för att utveckla epilepsi. Ibland behövs flera genetiska förändringar, eller en kombination av en genetisk defekt och miljöfaktorer, för att orsaka epilepsi. Med tiden kommer många, kanske hundratals, genetiska mutationer associerade med epilepsi att upptäckas. Även om relativt få sådana genetiska mutationer har identifierats för närvarande, är detta ett av de snabbast växande områdena inom vetenskaplig forskning. I takt med att genetisk predisposition för anfall karakteriseras bättre kommer läkemedelsföretag att kunna utveckla nya, mer effektiva och säkrare antiepileptiska läkemedel.

Anhöriga till patienter med idiopatiska former av epilepsi har en högre risk för epileptiska anfall jämfört med andra individer. Men eftersom penetransen av de gener som avgör utvecklingen av epilepsi är ganska låg, utvecklar de flesta släktingar inte denna sjukdom. Vissa former av epilepsi orsakade av fokala hjärnskador av icke-genetisk natur kan ändå vara associerade med en genetiskt betingad predisposition, vilket till exempel ökar sannolikheten för att utveckla anfall efter en traumatisk hjärnskada.

Traumatisk hjärnskada

Traumatisk hjärnskada (TBI) har ökat likt en epidemi de senaste decennierna. Traumatisk hjärnskada är en viktig orsak till epilepsi. De flesta som har haft en TBI utvecklar dock inte epilepsi eftersom TBI:n måste vara tillräckligt allvarlig för att orsaka permanent hjärnskada för att orsaka epilepsi. Epilepsi uppstår vanligtvis efter en penetrerande hjärnskada eller en allvarlig sluten huvudskada som orsakar långvarig koma och minnesförlust. Hjärnskakning, som vanligtvis orsakar en kortvarig medvetslöshet, orsakar vanligtvis inte epilepsi. Att få ett anfall vid tidpunkten för skadan betyder inte nödvändigtvis att epilepsi kommer att utvecklas senare. I sådana fall bör antiepileptika förskrivas endast under en kort period, och ett utsättningsförsök kan utföras för att bedöma behovet av fortsatt användning. Posttraumatisk epilepsi kan manifestera sig flera år efter skadan. Speciella algoritmer har utvecklats för att förutsäga sannolikheten för att utveckla epilepsi efter en traumatisk hjärnskada.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hjärntumörer

Hjärntumörer är en allvarlig, men relativt sällsynt, orsak till epileptiska anfall. Både godartade och maligna tumörer kan orsaka anfall, inklusive meningiom, godartade eller maligna astrocytom, glioblastom, oligodendrogliom, gangliogliom, lymfom och mestikumörer. Tumörinducerade anfall är vanligtvis fokala (partiella) till sin natur, och deras manifestationer beror på tumörens lokalisering. Med vissa undantag, såsom gangliogliom, genereras anfall vanligtvis inte av själva tumörcellerna, utan av omgivande vävnad som irriteras av tumören. Fokala anfall orsakade av hjärntumörer är svåra att behandla. Ibland är det enda realistiska målet med behandlingen att blockera sekundär generalisering. Med framgångsrik tumörbehandling blir anfallen vanligtvis mindre frekventa och mindre allvarliga. Patienter bör varnas för att fullständigt eller partiellt avlägsnande av tumören genom kirurgi, strålbehandling eller kemoterapi inte alltid resulterar i fullständig regression av epileptiska anfall. Därför kan behovet av antiepileptisk behandling kvarstå under lång tid. Hos en patient med hjärntumör kräver en oförklarlig förändring i anfallens frekvens eller natur alltid ytterligare undersökning.

Infektioner

Epileptiska anfall hos barn och vuxna orsakas relativt ofta av infektionssjukdomar, främst bakteriell, svamp- eller viral hjärnhinneinflammation. Kramper förekommer också vid direkt skada på hjärnvävnaden vid encefalit eller abscesser. Alla dessa infektiösa lesioner kan manifestera sig i återkommande anfall. Vid encefalit orsakad av herpes simplexvirus, som vanligtvis drabbar tinningloben, är sannolikheten för att utveckla epileptiska anfall särskilt hög. Parasitinfektioner (såsom cysticerkos) är en av de vanligaste orsakerna till epilepsi världen över. Under senare år har toxoplasmos betydelse som orsak till anfall hos patienter med AIDS ökat.

Stroke

Ett epileptiskt fokus kan bildas i det område av hjärnan där en stroke orsakar partiell skada men inte celldöd. Cirka 5-15 % av anfallen inträffar i den akuta fasen av en stroke (oftare vid emboliska och hemorragiska stroke), men endast mindre än hälften av dessa patienter utvecklar därefter ihållande epilepsi. Strokeinducerade anfall är vanligtvis fokala eller sekundärt generaliserade. Ibland är kärlskador på hjärnan inte kliniskt uppenbara på grund av fokusets lilla storlek eller dess lokalisering i ett funktionellt tyst område. Små stroke kanske inte ihågkoms av patienter och kanske inte visualiseras med MR. Ofta misstänks en patient med nya anfall ha en liten stroke, men det är inte möjligt att bekräfta detta antagande eller bestämma fokusets placering med hjälp av neuroavbildning. Det motsatta problemet uppstår hos äldre patienter med nya anfall, där MR nästan alltid avslöjar diffusa eller små fokala förändringar i den vita substansen i samband med skador på små hjärnkärl. För närvarande finns det inget sätt att avgöra om anfallen är relaterade till dessa mikroinfarkter eller inte.

Epileptiska anfall orsakade av dysplasi

Dysplasi är ett kluster av normala hjärnceller i ett område i hjärnan som är ovanligt för dessa celler. Andra termer som används för att beskriva dysplasier inkluderar migrationsstörningar, heterotopier och utvecklingsanomalier. De signaler som får utvecklande neuroner att migrera till rätt områden i hjärnan är dåligt förstådda. Det är möjligt att vissa hjärnceller får fel instruktioner och migrerar bara en del av vägen till cortex. Kanske för att dessa celler inte är omgivna av sina vanliga grannar, undgår de de kontroller som normalt hämmar deras excitabilitet. Dysplasier är vanligare än man tidigare trott. Även om de vanligtvis är osynliga på datortomografi, kan de detekteras på högupplöst MR. Dysplasier varierar i svårighetsgrad från mikrodysplasier som är osynliga på MR till ett fullskaligt dysplastiskt syndrom, såsom tuberös skleros.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Störning av biokemisk balans

Inte alla anfall orsakas av strukturella skador på hjärnan. Biokemiska obalanser kan vara orsaken till anfall i de fall där MR inte visar några förändringar. Biokemisk obalans i hjärnan kan störas av ett antal substanser eller patologiska faktorer, inklusive alkohol, kokain, psykostimulantia, antihistaminer, ciprofloxacin, metronidazol, aminofyllin, fenotiaziner, tricykliska antidepressiva medel, hypoglykemi, hypoxi, hyponatremi, hypokalcemi, njur- eller leversvikt, komplicerad graviditet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hormoner

Vissa kvinnor rapporterar ett samband mellan utvecklingen av anfall och menstruationscykeln. Dessutom kan anfallen antingen bli mer frekventa eller mindre frekventa under graviditet. Anfall förekommer ibland eller blir svårare under puberteten och kan avta under klimakteriet. Kvinnliga könshormoner, särskilt östrogener och relaterade föreningar, kan reglera hjärnans excitabilitet, vilket förklarar sambandet mellan hormoner och epileptiska anfall. Tyvärr finns det inget sätt att påverka hormonbalansen på ett sätt som skulle ge långsiktig anfallskontroll.

Situationer som framkallar epileptiska anfall

Även om de flesta anfall uppstår spontant finns det vissa faktorer som kan utlösa dem. Dessa inkluderar missade doser av antiepileptiska läkemedel, vissa faser i menstruationscykeln, graviditet, blinkande ljus, tv-tittande, videospel, sömnbrist, interkurrent sjukdom och migrän. Mindre vanliga utlösande faktorer inkluderar vissa ljud, livsmedel, sensoriska stimuli och temperaturförändringar. Även om stress ofta anges som en utlösande faktor har detta samband inte bevisats. Stressfulla situationer är vanliga i vårt samhälle, men de flesta utlöser inte anfall. Därför är det oklart varför stressiga situationer utlöser anfall i vissa fall och inte i andra.

Alkoholkonsumtion och alkoholabstinens är vanliga utlösare för anfall, liksom plötsligt abstinens från lugnande medel och hypnotika såsom barbiturater eller bensodiazepiner. Många vanligt förekommande läkemedel kan orsaka anfall, men det finns inga bevis för att koffein eller rökning kan utlösa anfall, även om vissa patienter rapporterar individuell känslighet för dessa ämnen. Mycket ovanliga utlösare har rapporterats, där vissa patienter har haft anfall utlösta av vissa lukter, musik och till och med tankar. Vissa utlösare anses felaktigt vara utlösare eftersom de är tillfälliga. Denna möjlighet är mer sannolik när anfallet inträffar mer än en dag efter exponering för den misstänkta utlösaren, eller när anfallet bara inträffar en gång efter exponering för den utlösare. Faktum är att de flesta anfall inträffar utan någon utlösare.