Unilateral dinglande fot: orsaker, symtom, diagnos

Unilateral droppfot kan ha perifert eller centralt ursprung, och utifrån denna omständighet är det nödvändigt att beakta de olika orsakerna till detta tillstånd. Den grundläggande frågan - perifert eller centralt - är inte alltid lätt att lösa. Många patienter har genomgått konservativ eller till och med kirurgisk behandling för diskbråck, även om det i verkligheten förelåg central monopares på grund av ischemisk stroke eller förlamning av korslagda ben.

I. Periferi:

1. Kompressionsneuropati (förlamning i benen).
   1. Inflammatoriska eller neoplastiska lesioner på benets yttre yta och Bakers cysta i knäleden.
      1. Traumatisk skada på peronealnerven.
   2. Iatrogen förlamning på grund av felaktig intramuskulär injektion.
      1. Diskbråck (L5 radikulopati).
2. Diabetisk och alkoholrelaterad neuropati.
3. Främre tibialarteriesyndrom.

II. Centralt:

1. Ischemisk infarkt och hjärntumör.
2. Postiktal pares.

Följande symtom hjälper till att skilja mellan centrala och perifera lesioner:

Cirkumduktion (cirkulär rörelse av benet) på grund av ökad extensortonus indikerar central pares, vilket kan observeras redan när patienten kommer in på mottagningen. Överdriven lyftning av benet indikerar perifer pares.

Reflexnivå: en hög akillesreflex observeras vid skador på de centrala motorbanorna, en minskning eller frånvaro av reflexen indikerar en störning i den perifera reflexbågen. När peronealnerven är påverkad eller lesionen är begränsad till L5-roten är det inte nödvändigt att förvänta sig en förändring i reflexerna. Plantarextensionresponsen kan vara frånvarande eller otydlig vid central droppfot.

Svårare att bedöma är:

Muskeltonus som ofta är normal och inte följer det förväntade mönstret, där en ökning tyder på central och en minskning tyder på perifera nivåer av engagemang. Muskelatrofi som inte skulle förväntas vid akut droppfot.

Fördelning av sensoriska störningar, om några. Grundregeln är att unilaterala störningar av typen "strumpbyxor" är mer karakteristiska för en central lesion, till skillnad från de välkända perifera segmentala störningarna.

Självklart är elektromyografi och nervledningshastighetstestning oerhört hjälpsamma. I många fall kan dock en lösning hittas eller föreslås utan ytterligare tester.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. Droppfot av perifert ursprung

Om lesionens perifera natur fastställs, är det för att fastställa dess nivå nödvändigt att bedöma om fot- och tådroppen är isolerad eller om det finns svaghet i andra muskler. Samma fråga kan formuleras på ett annat sätt: om lesionen är begränsad till peronealnerven eller sträcker sig till tibialnerven. Således kan lesionen i muskler som innerveras av en ländryggsrot eller två intilliggande rötter fastställas redan före EMG, men detta kräver en detaljerad undersökning och anatomisk kunskap. Utvärdering av sjukdomens uppkomst - akut eller gradvis - är också mycket användbar (se nedan).

Differentialdiagnos inkluderar följande tillstånd:

Kompressiv neuropati

"Korsbenspares." Detta är en kompressionsneuropati i peronealnerven, inklusive de ytliga och djupa grenarna, som åtföljs av sensoriska störningar såsom stickningar, parestesi och hypoestesi. Även om orsaken är upprepat tryck på peronealnerven strax under knät hos personer som har för vana att sitta med benen i kors, är svagheten vanligtvis akut. En detaljerad anamnes är nödvändig. Samma syndrom utvecklas vid långvarigt påtvingat hukböj. Nervledningshastighetstest bekräftar diagnosen genom att avslöja ett ledningsblock vid skadestället.

Det finns patienter som är mottagliga för kompressionspares, och detta tillstånd kan vara familjärt ("kompressionspares"). Det är nödvändigt att fråga om liknande fall av akut övergående svaghet, till exempel vid skada på ulnarnerven. För att inte missa dessa verkligt sällsynta fall är det nödvändigt att klargöra familjehistorien, det är lämpligt att studera ledningshastigheterna hos andra nerver för att upptäcka en generell avmattning av ledningshastigheten. Om möjligt, undersök patientens släktingar.

Inflammatoriska eller neoplastiska lesioner i den laterala sidan av benet och Bakers cysta i knäleden. Peronealnerven kan vara påverkad av en inflammatorisk eller neoplastisk process i den laterala sidan av benet (kompressionsischemisk neuropati i den gemensamma peronealnerven hos Guillain de Seza-Blondin-Walter; professionell förlamning av tulpanlökspinnare). Syndromet manifesterar sig vanligtvis med smärta längs den laterala sidan av benet och foten, hypoestesi i området för nervens innervation och svaghet i den peroneala muskelgruppen. Neurom eller Bakers cysta i knäleden är en annan sällsynt orsak till skada på denna nerv. Det första diagnostiska steget är att fastställa lesionens nivå nära vadbenshuvudet genom neurologisk undersökning och nervledningshastighetstestning. Röntgen- och ultraljudsundersökning är vanligtvis obligatoriska, men dessa ytterligare metoder kan endast tillämpas korrekt när lokaliseringen är kliniskt fastställd.

Traumatisk skada på peronealnerven

Alla typer av knäskador eller proximala fibularfrakturer kan leda till skador på peronealnerven, och i dessa fall är diagnosen lätt att ställa. Däremot missas ofta kompressionsskada på nerven från en gipsavgjutning av läkaren som inte uppmärksammar patientens klagomål om parestesi och smärta på fotryggen mellan första och andra tån, eller svaghet i extensionen av första tån (peroneal neuropati).

Iatrogen förlamning på grund av felaktig intramuskulär injektion. Ett annat exempel på iatrogen skada är felaktig intramuskulär injektion i glutealregionen. Uppdelningen av ischiasnerven i dess huvudgrenar, peronealnerven och tibialnerven, sker ibland tillräckligt högt upp så att endast peronealnerven påverkas. Cirka 10 % av patienterna upplever ingen parestesi eller smärta under eller omedelbart efter injektionen, och svagheten kan fördröjas. Det finns ett enkelt sätt att skilja en skada vid ländryggsrötternas nivå från en störning längs ischiasnervens lopp. Ländryggsrötterna bär inte sympatiska fibrer som innerverar svettkörtlarna. De lämnar ryggmärgen inte lägre än nivån för L-2 och ansluter till ischiasnerven endast i bäckenet, där de går till periferin. Avsaknaden av svettning i det område som innerveras av ischiasnerven eller dess grenar indikerar tydligt en perifer skada.

Diskbråck

Unilateral droppfot kan vara en konsekvens av ett diskbråck. Sjukdomens debut är inte alltid plötslig och smärtsam, och förekomsten av spänningar i ryggmusklerna och ett positivt Lasegue-tecken är inte obligatoriskt. Om endast den femte ländryggsroten är påverkad (L5-radikulopati) kan knäreflexen bevaras, även om alla ovanstående symtom föreligger. Musklerna som innerveras av den femte roten är dock inte identiska med de som försörjs av peroneusnerven. Dessa tillstånd kan urskiljas baserat på en grundlig undersökning och kunskap om anatomi.

Diabetisk och alkoholrelaterad neuropati

Slutligen bör det nämnas att det finns fall av polyneuropati, där patienten endast har ensidig droppfot, medan skadorna på andra nerver är subkliniska. Detta observeras vid diabetes mellitus och kronisk alkoholism. I detta fall finns det åtminstone en bilateral minskning av akillesreflexerna.

Muskelboxsyndrom (främre tibialarteriesyndrom)

Syndromets namn syftar på ischemisk skada på musklerna i fotens och tårnas långa extensorer (främre tibialmuskeln och den gemensamma digitala extensormuskeln). De ligger i en smal kanal som bildas dorsalt av skenbenets främre yta och ventralt av den spända fascian. Överbelastning av dessa muskler kan leda till deras ödematösa svullnad. Eftersom fascian begränsar utrymmet leder svullnaden till kompression av kapillärerna och slutligen till ischemisk nekros av musklerna tillsammans med ischemisk skada på den främre tibialnerven. En liknande mekanism (svullnad och ischemi i muskelvävnaden) observeras vid överdriven muskelspänning, till exempel under en fotbollsmatch eller under långvarig promenad.

Vid undersökning upptäcks smärtsam svullnad i pretibialregionen, följt av extensionskänsla, som ökar till fullständig svaghet inom några timmar. Som regel finns ingen pulsation i fotens dorsala arteria. Diagnosen måste ställas innan muskelförlamning uppstår, eftersom endast kirurgisk behandling är effektiv - omfattande dissektion av fascia för dekompression.

Lumbar plexopati kan också leda till droppfot.

II. Droppfot av centralt ursprung

Flera av de beskrivna kortikala och subkortikala lesionerna kan uppvisa droppfot.

Ischemisk infarkt och hjärntumör

Akut debut innebär utveckling av en ischemisk infarkt, medan kronisk utveckling är typisk för en hjärntumör. Blodtrycksnivåer kan vara missvisande, eftersom hypertensiva patienter också kan utveckla primära eller metastatiska hjärntumörer. Å andra sidan kan huvudvärk och kognitiv nedsättning endast uppstå i ett sent skede av hjärntumörtillväxt. Därför bör båda alternativen alltid övervägas och om möjligt bör neuroavbildning utföras. Med tanke på behandlingsalternativen är denna åtgärd helt motiverad.

Postiktal pares

Övergående svaghet kan vara ett postparoxysmalt fenomen i fall där ett epileptiskt anfall (partiellt eller generaliserat) inte har upptäckts. I dessa fall är serumkreatinkinasnivåerna ofta förhöjda. Fokala tecken under eller efter anfallet bör föranleda en noggrann sökning efter en rymdupptagande eller vaskulär lesion i hjärnan. En sökning efter epileptisk aktivitet på EEG är motiverad.