EKG vid hjärtinfarkt

EKG vid hjärtinfarkt har högt diagnostiskt värde. Trots detta är dess informativitet inte 100 %.

Vid akuta och terminala tillstånd används vanligtvis standardavledning II för bedömning, vilket möjliggör bättre differentiering av ett antal kvantitativa indikatorer (till exempel differentiering av småvågigt ventrikelflimmer från asystoli).

Diagnostiskt signifikanta förändringar i elektrokardiogrammet vid akut koronart syndrom kan uppstå mycket senare än de första kliniska manifestationerna av angina. För snabb upptäckt av diagnostiskt signifikanta förändringar bör ett EKG tas vid hjärtinfarkt så tidigt som möjligt och upprepade registreringar göras, särskilt om patienten har förnyade anginaattacker. Registrering bör göras i 12 avledningar utan undantag. Vid behov bör ytterligare avledningar användas (V3R och V4R, längs de bakre axillära och skulderbladslinjerna (V7-V9), i det intravenösa interkostalrummet, etc.).

I vissa fall kan en jämförelse med ett elektrokardiogram som registrerats före en befintlig anginaattack hjälpa till med diagnosen.

ST-höjningar kan observeras inte bara vid hjärtinfarkt, utan även vid tidigt repolarisationssyndrom, komplett vänstergrenblock, omfattande ärrförändringar i myokardiet, kroniskt vänsterkammaraneurysm, perikardit och andra tillstånd. Därför bör diagnosen av olika varianter av akut koronart syndrom baseras på en kombination av tecken och korreleras med sjukdomsbilden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ST-segmentets och T-vågens morfologi är normal

Eftersom de viktigaste kriterierna för val av behandlingstaktik för akuta koronara syndrom är förändringar i ST-segmentet, bör man ha en god förståelse för morfologin hos ST-segmentet och T-vågen under normala och patologiska förhållanden.

ST-segmentet är den del av elektrokardiogrammet som ligger mellan slutet av QRS-komplexet och början av T-vågen. Det motsvarar den period i hjärtcykeln då båda kamrarna är helt täckta av excitation.

I extremitetsavledningarna ligger ST-segmentet på isolinjen (isolinjen är intervallet mellan slutet av T-vågen och början av P-vågen i nästa hjärtcykel) med små fluktuationer inom ±0,5 mm. I sällsynta fall, vid standardavledning III, kan minskningen av ST-segmentet överstiga 0,5 mm hos friska personer, särskilt om den efterföljande T-vågen har låg amplitud eller saknas. I bröstavledningarna VI-V3 är en ST-höjning på högst 3,5 mm tillåten, och ST-segmentet har en "nedåtgående båge"-form. Hos friska personer kombineras en sådan ST-höjning vanligtvis med en djup S-våg och en hög positiv T-våg. I bröstavledningarna V4-V5-V6 är en lätt ST-sänkning på högst 0,5 mm tillåten.

Fem varianter av ST-förskjutning under isolinjen beskrivs: "horisontell", "snett nedåtgående", "snett uppåtgående", "trågformad" och "uppåtböjd" ST-depression.

I typiska fall manifesteras myokardischemi på elektrokardiogrammet genom ST-depression. Vid ischemisk hjärtsjukdom karakteriseras ST-depression oftast som "horisontell", "snett" eller "trågformad". Det finns en välgrundad uppfattning att det är den horisontella förskjutningen av ST-segmentet som är mest patognomonisk för ischemisk hjärtsjukdom. Som regel motsvarar graden av ST-depression vanligtvis svårighetsgraden av koronarinsufficiens och svårighetsgraden av ischemi. Ju större den är, desto allvarligare är myokardskadan. ST-depression > 1 mm indikerar myokardischemi, och mer än 2 mm - myokardskada eller nekros. Detta kriterium är dock inte absolut tillförlitligt. Djupet av ST-depression i någon avledning beror inte bara på graden av koronarinsufficiens, utan också på storleken på R-vågen, och kan också variera beroende på andningsfrekvens och hjärtfrekvens. ST-depression på mer än 1 mm vid punkten och i 2 avledningar på elektrokardiogrammet eller mer är diagnostiskt signifikant. Nedåtgående ST-depression är mindre typisk för patienter med kranskärlssjukdom. Det observeras också ofta vid ventrikulär hypertrofi, grenblock, hos patienter som tar digoxin, etc.

För ST-segmentbedömning är inte bara det faktum att ST-segmentförskjutningen föreligger viktig, utan även dess varaktighet i tid. Hos patienter med okomplicerad angina är ST-segmentförskjutningen övergående och observeras endast under en anginaattack. Registrering av ST-segmentsänkning under en längre tidsperiod kräver uteslutning av subendokardiell hjärtinfarkt.

EKG vid hjärtinfarkt visar att akut skada eller hjärtinfarkt kan leda inte bara till ST-depression, utan också till förskjutning av ST-segmentet uppåt från isolationslinjen. ST-segmentbågen har i de flesta fall en konvex form i förskjutningsriktningen. Sådana förändringar i ST-segmentet observeras i enskilda EKG-avledningar, vilket återspeglar processens fokala natur. Dynamiska förändringar i EKG är karakteristiska för akut skada och hjärtinfarkt.

T-vågen motsvarar perioden för ventrikulär repolarisation (dvs. processerna för excitationsavslutning i ventriklarna). I detta avseende är formen och amplituden hos den normala T-vågen ganska varierande. Den normala T-vågen:

• bör vara positiv i avledningar I, II, AVF;
• amplituden i avledning I bör överstiga amplituden i avledning III;
• amplituden i ledningarna förstärkta från extremiteterna är 3-6 mm;
• varaktighet 0,1–0,25 s;
• kan vara negativ i avledning VI;
• amplitud V4 > V3 > V2 > VI;
• T-vågorna ska vara i överensstämmelse med QRS-komplexet, det vill säga riktade i samma riktning som R-vågen.

Normalt övergår ST-segmentet smidigt till T-vågen, vilket praktiskt taget inte skiljer sig åt mellan slutet av ST-segmentet och början av T-vågen. En av de första förändringarna i ST-segmentet under myokardischemi är utplattningen av dess terminala del, vilket resulterar i att gränsen mellan ST-segmentet och början av vågen blir tydligare.

T-vågsförändringar är mindre specifika och mindre känsliga än ST-segmentdeviation för att diagnostisera koronar perfusionssvikt. T-vågsinversion kan förekomma i frånvaro av ischemi som en normal variant eller på grund av andra kardiella eller extrakardiellt förekommande orsaker. Omvänt är T-vågsinversion ibland frånvarande i närvaro av ischemi.

Därför utförs analysen av ST-segmentet och T-vågens morfologi i kombination med bedömningen av alla EKG-element, såväl som den kliniska bilden av sjukdomen. Vid olika patologiska tillstånd kan ST-segmentet röra sig både nedåt och uppåt från isolationslinjen.

EKG vid hjärtinfarkt, ischemi, skada och nekros

Elektrokardiografi kan diagnostisera hjärtinfarkt i cirka 90-95 % av fallen, samt fastställa dess lokalisation, storlek och varaktighet. Detta är möjligt på grund av störningar i de funktionella strömmarna i hjärtmuskeln under infarkten (förändringar i potentialerna i hjärtats elektriska fält), eftersom det nekrotiskt förändrade hjärtmuskeln är elektriskt passiv.

EKG vid hjärtinfarkt skiljer mellan tre zoner: ischemi, skada och nekros. I hjärtmuskeln, runt nekroszonen, finns en transmural skadazon, som i sin tur omges av en transmural ischemizon.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

EKG vid myokardischemi

Den ischemiska zonen manifesteras på elektrokardiogrammet genom en förändring i T-vågen (QRS-komplexet och ST-segmentet har ett normalt utseende). T-vågen vid ischemi är vanligtvis liksidig och symmetrisk, båda dess knän är lika stora, spetsen är spetsig och lika långt ifrån början och slutet av T. Vågens bredd ökar vanligtvis på grund av långsam repolarisering i den ischemiska zonen. Beroende på det ischemiska områdets placering i förhållande till de elektrokardiografiska avledningarna kan T-vågen vara:

1. negativ symmetrisk (med transmural ischemi under differentialelektroden eller med subepikardiell ischemi under den aktiva elektroden);
2. hög positiv symmetrisk spetsig "koronar" (med subendokardiell ischemi under den aktiva elektroden eller med transmural ischemi på väggen mittemot elektroden);
3. reducerad, utjämnad, bifasisk (när den aktiva elektroden är belägen i periferin av den ischemiska zonen).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

EKG vid hjärtmuskelskada

Elektrokardiografiskt manifesteras hjärtmuskelskada genom ST-segmentförskjutningar. Beroende på det skadade områdets placering i förhållande till den aktiva elektroden och dess lokalisering kan olika ST-segmentförändringar observeras. Vid transmural skada observeras således en ST-segmentförhöjning över isolinjen med en båge uppåt under elektroden. Vid transmural skada belägen på väggen mittemot elektroden observeras en minskning av ST-segmentet under isolinjen med en båge nedåt. Vid subepikardiell skada, under elektroden, är ST-segmentet beläget ovanför isolinjen med en båge uppåt, och vid subendokardiell skada, under elektroden, är det beläget under isolinjen med en båge nedåt.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG för myokardnekros

Myokardnekros på elektrokardiogrammet manifesteras av förändringar i QRS-komplexet, vars form beror på elektrodens placering i förhållande till nekroszonen och dess storlek. Således observeras QS-vågor med en bredd på 0,04 s eller mer under elektroden vid transmural hjärtinfarkt. I området mittemot nekrosen registreras reciproka förändringar i form av en ökad amplitud hos R-vågorna. Vid icke-transmural infarkt observeras QR- eller Qr-vågor på elektrokardiogrammet. Q-vågens amplitud och bredd återspeglar som regel lesionens djup.

EKG för hjärtinfarkt identifierar hjärtinfarkter av följande varaktighet:

1. Hjärtinfarkt upp till 3 dagar gammal (akut, färsk). Kännetecknas av en höjning av ST-segmentet över isolinjen i form av en monofasisk kurva, när ST-segmentet går samman med den positiva T-vågen (i närvaro eller frånvaro av en patologisk Q-våg).
2. Hjärtinfarkt upp till 2-3 veckor gammal. Kännetecknas av att ST-segmentet stiger över isolationslinjen, förekomsten av en negativ symmetrisk T-våg och en patologisk Q-våg.
3. Hjärtinfarkt mer än 3 veckor gammal. Kännetecknas av ST-segmentets placering på isolationslinjen, förekomsten av en djup negativ symmetrisk T-våg och en patologisk Q-våg.
4. Arrförändringar efter hjärtinfarkt. Kännetecknas av ST-segmentets placering på isolationslinjen, förekomsten av en positiv, utjämnad eller något negativ T-våg och en patologisk Q-våg.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

EKG vid hjärtinfarkt med ST-höjning

Ett karakteristiskt tecken på hjärtinfarkt med ST-elevation är en bågformad ST-elevation i form av en monofasisk kurva, så att R-vågens nedåtgående knä inte når den isoelektriska linjen. ST-elevationens storlek är mer än 0,2 mV i avledningarna V2-V3 eller mer än 0,1 mV i andra avledningar. Denna ökning bör observeras i två eller flera på varandra följande avledningar. Den monofasiska kurvan kvarstår i flera timmar. Därefter förändras den elektrokardiografiska bilden beroende på processens utvecklingsstadium.

Flera timmar eller dagar efter sjukdomsdebut uppträder patologiska Q-vågor på elektrokardiogrammet, amplituden hos R-vågorna minskar eller så uppstår en QS-form av ventrikulärkomplexet, vilket beror på bildandet av myokardnekros. Dessa förändringar gör det möjligt att diagnostisera en storfokal eller Q-bildande hjärtinfarkt.

Ungefär vid början av den andra dagen uppträder en negativ koronar T-våg, och ST-segmentet börjar gradvis sjunka ner till isolationslinjen. Vid slutet av den 3:e-5:e dagen kan djupet på den negativa vågen minska, på den 8:e-12:e dagen inträffar den andra inversionen av T-vågen - den fördjupas igen.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

EKG vid hjärtinfarkt utan ST-höjning

Vid akut koronarsyndrom utan ST-höjning kan elektrokardiogrammet visa:

• frånvaro av elektrokardiografiska förändringar;
• ST-segmentdepression (diagnostisk signifikant förskjutning på mer än 1 mm i två eller flera intilliggande avledningar);
• T-vågsinversion (mer än 1 mm i R-vågsdominanta avledningar).

[ 26 ], [ 27 ]