Echography in Obstetrics

För närvarande är echografi den ledande metoden för obstetrikforskning. Användningen av modern utrustning gör det möjligt att etablera en graviditet redan under perioden 4,5 veckor (räknat från den 1: a dagen i den sista menstruationen). Under denna period, diagnos av graviditet baserat på detektion anehogennoe bildning (ovum) av diameter ca 0,5 cm, omgiven av hyperechoic ring chorionic villösa 0,1-0,15 cm tjock. I 5-5,5 veckor, är det möjligt att erhålla en bild av embryot i de flesta fall , svanskotan-parietal vars storlek är i stadier av graviditet är 0,4 cm. Samtidigt börjar att bestämmas fosterhjärtaktiviteten.

Vid 8 veckor upptar fetalt ägg nästan hälften av livmodern. Under samma period förtjockas den villösa korionen, som tidigare täcker hela fosteräggets periferi, i ett relativt litet område och ger upphov till den framtida placentan. Samtidigt förlorar resten av korionen dess villi, atrofier och blir till en slät korion.

På 9 veckor visualiseras embryonets huvud som en separat anatomisk enhet. Under samma period förekommer fosterförflyttningar för första gången och 10 veckor börjar bestämas av dess lemmar. Fosterets hjärtaktivitet genomgår förändringar i de tidiga stadierna av graviditeten. Vid 5 veckor hjärtfrekvens är 120-140 per minut, i 6 veckor - 160-190 per minut, vid slutet av I trimestern - 140-60 per minut och därefter hålls ungefär på samma nivå.

Graviditetstiden under första trimestern kan fastställas baserat på mätningen av den genomsnittliga diametern hos fetalt ägget eller coccyx-parietal fosterstorlek. För att göra detta, använd tabeller eller speciella ekvationer.

Det genomsnittliga felet vid bestämning av graviditetsperioden för mätningen av fetalt ägg är ± 5 dagar och KTP ± 2,2 dagar.

Med flera graviditeter i livmoderhålan finns 2 fetalaägg och mer (i framtiden, frukter). Det bör noteras att inte alltid en multipelgraviditet slutar med flera barns födelse. Detta beror på det faktum att det i ett antal fall finns antingen ett spontant missfall eller en intrauterin död hos en av fostrarna.

För en outvecklad graviditet är en minskning av fetaltäggets storlek i jämförelse med graviditetens förväntade varaktighet, dess deformation, gallring av korionen karakteristisk. Observera också fragmentering, sönderdelning av fostret ägg och ojämnhet av dess konturer. I vissa fall ligger den i livmoderns nedre delar. Tillsammans med detta kan man inte registrera hjärtaktivitet.

I ett betydande antal observationer är embryot i livmodern frånvarande (anembrionia). Om anembrioni upptäcks efter 7 veckors graviditet, är det inte lämpligt att hålla graviditeten. Det bör noteras att det inte alltid är möjligt att diagnostisera en outvecklad graviditet på grundval av en enda echografisk studie. Därför är det ofta nödvändigt att ompröva. Frånvaron av en fetthalts storlek efter 5-7 dagar bekräftar diagnosen.

Hot av abort uppstår oftare på grund av ökad kontraktil aktivitet i livmodern. Kliniskt manifesterad av smärta i underlivet och i nedre delen av ryggen. Medan kopplingen mellan livmodern och fosterägget upprätthålls, skiljer sig data från ekologin vanligtvis inte från de med normal graviditet. I de fallen när ett fosterägg exfolierar från sängen, så finns det mellan det och livmoderväggen i echoesfria utrymmen, vilket indikerar blodets ackumulering. Med en signifikant avlägsnande observeras en minskning av fostrets ägg och embryoens död. Kliniskt, i dessa fall är intensiteten av blodutsläpp från könsorganen vanligen noterad. Risken för avbrott kan också indikeras genom kortslutning av livmoderhalsen till 2,5 cm eller mindre, liksom utvidgningen av livmoderhalsen.

Med ofullständig abort är livmoderns storlek mycket mindre än den förväntade varaktigheten av graviditeten. I livmoderhålan är små täta, ökade echogenicitetskomponenter eller individuella isolerade echostrukturer synliga (rester av fetalt ägg och blodproppar). Samtidigt är fetalägget inte visualiserat. Livmoderhålan är vanligtvis något förstorad.

Med fullständigt missfall är livmodern inte förstorad. Livmoderhålan antingen är inte visualiserad, eller har små dimensioner. Frånvaron av ytterligare echostructures i den indikerar en fullständig abort. I dessa fall är det inte nödvändigt med kirurgisk ingrepp.

Bubbla skidning är en sällsynt komplikation, dess prevalens är 1 fall för 2000-3000 graviditeter. Det uppstår som ett resultat av skador på fosterägget och omvandlingen av korionen till groinliknande formationer. De är genomskinliga bubblor storleken på hirsgranor till hasselnötter och mer. Dessa vesiklar fylls med en vätska innehållande albumin och mucin.

Diagnos av blåspridning baseras på detektering i livmoderhålan hos flera anekochogena echostrukturer av rund eller oval form. I ett signifikant antal observationer inom denna bildning noteras utseendet av echogena zoner av olika storlekar och former, vilket indikerar närvaron av blod. Cirka 2/3 av fallen finns en- eller tvåsidiga flerkammarvätskaformationer (teka-luteala cyster). Diameteren varierar från 4,5 till 8 cm. Efter att blåsans avlägsnande har minskat, minskar dessa cyster gradvis i storlek och försvinner. I tvivelaktiga fall bör definitionen av choriongonadotropin i blodet rekommenderas, vars koncentration ökar signifikant i närvaro av denna patologi.

Med ektopisk graviditet i området av livmoderhalsarna finns anekogenformning av en rundad form (fosterägg) omgiven av en rand av vildkoron. Dess storlek motsvarar ungefär den förväntade varaktigheten av graviditeten. Ibland inom denna bild kan man se embryot och etablera sin hjärtaktivitet.

När de bryts Tubal graviditet sida av livmodern kan detekteras flytande utbildning av olika storlekar och former, innefattande multipla amorfa och fina ehostruktury förskjutbar suspension (blod). Vid fostrets brott upptäcks en fri vätska i det främre rummet, och ibland med stor blödning och i kvinnans bukhålighet. Den innehåller en förskjutbar finfördelad suspension och amorf ehostruktury. I frånvaro av blödning ektopisk graviditet bestäms förtjockad hyperechoic endometrium, och om det är blödning det vanligtvis inte upptäcks, medan livmodern förstoras.

Septum i livmodern är synlig som en ganska tjock bildning, som går i anteroposterior riktning. Partitionen kan vara antingen komplett eller ofullständig. Med en ofullständig septum består livmoderhålan vanligtvis av två halvor av olika storlekar. Och i ett betydande antal fall kan man se att i en av dess halvor är frukten och i den andra - placentan. Ultraljudsdisposition av en komplett septum uppvisar stora svårigheter. På skanningen av denna patologi, i ena hälften av livmodern, bestäms fosterägget, och i det andra - det förtjockade endometriumet.

Kombinationen av graviditet med intrauterin preventivmedel är inte ovanligt. Eftersom graviditetsutvecklingen dras i nylongängan i livmoderhålan kan det finnas en felaktig uppfattning om förlusten av preventivmedel. Under graviditetens första trimester uppvisar det inte svårigheter att upptäcka intrauterin preventivmedel. Vanligtvis är preventivmedel extraamnialt. På skanningar definieras intrauterina preventivmedel som hyperechoformationer av olika former, som huvudsakligen finns i livmoderns nedre delar. Under andra hälften av graviditeten är intrauterin preventivmedel inte alltid synligt. Detta beror dels på den lilla storleken och å andra sidan på att det ofta är "stängt" av stora delar av fostrets kropp.

Av volymbildningarna under graviditeten möts oftast cysten i den gula kroppen. Det är vanligen en 3-8 cm diameter bildning med tjocka väggar (0,2-0,5 cm). Den inre strukturen hos cysten är mycket varierande. Det kan ha en mesh, cobwebby inre struktur, innehåller ett oregelbundet formade septum, olika former av snäva inneslutningar, och är också fyllda med hypereko-innehåll (blod). En karakteristisk egenskap hos denna cyste är att den gradvis minskar i storlek och försvinner inom 1-3 månader.

Vikten av II och III trimestern av graviditeten har etablering, fostervikt, dess tillväxt och undernäring. För detta ändamål, i centimeter mäts biparietal och fronto-occipital dimensioner fostrets huvud (T), den genomsnittliga omkretsen av buken (F), varvid längden av lårbenet (B), skenbenet, överarmsbenet (II) ben i foten, interhemispheric storlek cerebellum, en medel transversell diameter av hjärtat [ (C) en av storlekarna bestämda från hjärtsäcken till hjärtsäcken, den andra - på den bortre väggen av hjärtsäck till änden av skiljeväggen mellan kamrarna]. För att bestämma dessa parametrar, använd särskild tabell, nomogram, matematiska ekvationer och datorprogram.

I vårt land är de mest spridda tabeller, ekvationer och program som utvecklats av VN. Demidov och medarbetare. Felet vid bestämning av graviditetens varaktighet vid användning av datorprogram som utvecklats av dessa författare visade sig således vara betydligt mindre än vid användning av ekvationer och program som föreslagits av andra forskare. Det genomsnittliga felet vid bestämning av graviditetsåldern vid användning av ett datorprogram var ± 3,3 dagar under andra trimestern ± 4,3 i tredje trimestern och ± 4,4 dagar vid hypotrofi.

För att bestämma fostrets vikt (M) i graviditetens III trimester, VN. Demidov et al. Föreslog följande ekvation:

M = 33,44 x T ^{2 -} 377,5 x F + 15,54 x X ^{2 -} 109,1 x F + 63,95 x C ² + + 1,7 × C + 41,46 × B ^{2 -} 262 , 6xB + 1718.

Denna ekvation ger ganska tillfredsställande resultat, men den mest tillförlitliga informationen kan erhållas genom att använda ett datorprogram. Det är också utvecklat av dessa författare. Det genomsnittliga felet vid bestämning av fostrets vikt vid användning av detta program var + 27,6 g under graviditetens andra trimester, ± 145,5 g under andra trimestern och ± 89,0 g vid hypotrofi

För att bestämma hypotrofi kan följande ekvation också användas (föreslagen av VN Demidov och medförfattare):

K = (0,75 × GAER + 0,25 × GAfoot - 0,25 × GAhead - 0,75 × GAABD) × 0,45 + 0,5,

Där GAcer är graviditetsperioden för interhospitalstorlek hos cerebellum; GAfoot - graviditetstiden på foten; GAhead - graviditetsperioden för huvudets genomsnittliga diameter Gabab - graviditetsperioden enligt mervärdesskiktets genomsnittliga diameter.

I detta fall bestäms graden av hypotrofi (K) enligt följande: grad av hypotrofi 0 (ingen hypotrofi) - K <1; grad I - 1 ≤ K <2; grad II - 2

För att detektera markörer för kromosomal patologi är echography viktig. Den mest informativa ökningen av fostrets krageutrymme inom 11-14 veckor. Man fann att tjockleken på krageutrymmet inte skulle vara mer än 2,5 mm. Dess ökning (en tjocklek av 3 mm eller mer) indikerar förekomst av en kromosomal patologi i 1/3 av fallen. De oftast uppfyllt: Downs syndrom (cirka 50% av fallen), Edwards syndrom (24%), Turners syndrom (10%), Patau syndrom (5%), andra kromosomavvikelse (11%). Ett relativt tydligt förhållande upprättas mellan tjockleken på krageutrymmet och frekvensen av kromosomal patologi. När tjockleken NACK 3mm störningar genotyp träffat på 7% frukt, 4 mm - 27%, 5 mm - 53%, 6 mm - 49%, 7 mm - 83%, 8 mm - 70% och 9 mm - i 78%.

Vissa uppgifter om förekomsten av kromosomal patologi kan mätas genom att mäta längden på näsan hos fostret. Vid 12-13 veckor borde det normalt inte vara mindre än 4 mm, på 13-14 veckor - mindre än 4,5 mm, på 14-15 veckor - mindre än 5 mm. Näsbenens längd under dessa värden kan indikera en kromosomal patologi, oftast Downs syndrom.

Förekomsten av Downs syndrom under graviditetens andra trimester kan också indikera en förkortning av lårbenets längd. Baserat på många studier visade man att en minskning av lårbenets längd i 2 veckor eller mer, jämfört med den väntade graviditeten med Downs sjukdom, är ungefär 3,5 gånger mer vanlig än vad gäller fysiologiska studier.

Andra markörer för kromosomavvikelser inkluderar choroid plexus cystor cerebrala ventriklar, hyperechoic tarm, hyperechoic utbildning i papillarmusklerna i hjärtat, en liten hydronefros, förkortning av långa ben, navelsträngen cystor, permanent avledning av stortån, intrauterin tillväxthämning.

I närvaro av endast en av dessa markörer förblir risken för kromosomal patologi nästan densamma som i den fysiologiska graviditetsperioden. Om två eller flera markörer detekteras, ökar risken för dess förekomst emellertid väsentligt. I dessa fall bör amniocentes eller kardocentes rekommenderas för efterföljande karyotypning.

Vid multipel graviditet i II och III trimestern finns två eller flera foster. Dubblar kan vara monozygotiska (monokorioniska) och bizhygotiska (bichoriska). Diagnosen av bizygotiska tvillingar är baserad på detektering av två separata placenta, förtjockning av uppdelningsskiktet upp till 2 mm eller mer, av unisexala foster. Vid 10-15% med monokorioniskt dubbelfetofetaltransfusionssyndrom utvecklas. Perinatal mortalitet i detta fall är 15-17%. Utvecklingen av detta syndrom beror på närvaron av vaskulära anastomoser, vilket leder till att blod skakas från ett foster till ett annat. Som ett resultat blir ett foster en donator, den andra en mottagare. Vid den första observeras anemi, utvecklingsfördröjning, brist på vatten, den andra utvecklar erythremi, kardiomegali, icke-immune dropp, polyhydramnios.

Echografi spelar en viktig roll för att bestämma volymen av fostervätska. I de tidiga stadierna av graviditeten deltar amniotiska membran i bildandet av fostervätska, under andra och tredje trimestern är deras närvaro beroende av urinutsöndring av fostret. Mängden fostervatten som anses normalt om diametern av den djupa fickan är 3-8 cm Reduktion av fostervatten ofta observeras med fetalt hypotrofi, och njur abnormiteter i urinsystemet, och deras frånvaro -. I njur agenesi. Polyhydramnios kan bero på vissa avvikelser i mag-tarmkanalen och fostrets infektion.

Användningen av echografi i nästan alla fall gör att du kan skapa en presentation (huvud, bäcken) och fostrets position (longitudinellt, tvärgående, snett).

För att bestämma livmoderhals tillstånd används tekniken för en fylld blåsan eller transvaginal echografi används. Istmikocervikal insufficiens kan misstänkas med en livmoderhalslängd mindre än 25 mm eller en förstorad proximal del. Längden på livmoderhalscancer 20 mm till 20 veckor kan fungera som en indikation på att suturera livmoderhalsen.

Fostrets kön i ett betydande antal observationer kan etableras så tidigt som 12-13 veckor. I början av graviditeten definieras penis som en liten formation som liknar ett pilhuvud. För ett kvinnligt foster är det karakteristiskt att hitta tre hyperechoiska parallella linjära remsor på skanningarna. Efter 20 veckor bestäms fostrets kön i nästan alla observationer.

Echografi är viktigt för att identifiera fostrets utvecklingsfel. Den optimala tidpunkten för echografisk screening för bestämning av abnormiteter i fostrets utveckling: 11-13, 22-24, 32-34 veckors graviditet.

Redovisat ekografiska screening i I trimestern kan detektera endast ca 2-3% av medfödda missbildningar. I denna grupp inkluderar vanligtvis grova defekter: anencefali, acrania, ektopisk hjärta omphacele (navelbråck), gastroschisis (bukväggen defekt med ett utbyte av bukhålan utåt) oskiljaktiga tvillingar, komplett atrioventrikulärt block, cystisk lymfangiom hals och andra.

På grund av det faktum att de fel som vanligtvis diagnostiseras under denna period är oförenliga med det extrauterinska livet, bryts graviditeten i de flesta fall.

I II och III trimesterna är det möjligt att bestämma majoriteten av missbildningar som en kränkning av den anatomiska strukturen hos enskilda organ och fostretsystem. I specialiserade institutioner når deras diagnos noggrannhet 90%.

De främsta orsakerna till falska positiva missbildningar inkluderar brist på kvalificerade läkare, ofullkomliga ultraljudsutrustning, ogynnsam för att studera fosterställning, oligohydramnios, ökad utveckling av underhudsfett.

Den rationella taktiken att hantera graviditet, valet av leveransmetod och den ytterligare taktiken att behandla fostret och det nyfödda är ytterst viktigt med hänsyn till den avslöjda patologins natur. För detta ändamål har flera grupper av foster och nyfödda identifierats.

• Grupp 1. Patologi där kirurgisk korrigering är möjlig under graviditet: diafragmabråck, hydrothorax, sacrococcygeal teratoma, urinvägsobstruktion, stenos i aorta och lungartären, transfusionssyndrom med flera graviditeter, amniotiska band.
• Grupp 2. Patologi som kräver akut kirurgisk behandling: omphacele, gastroschisis, esofagusatresi, duodenalsår, små och stora tarmarna, analatresi, diafragmabråck, cystisk adenomatos lung leder till andningssvikt, allvarlig hjärtsjukdom, intrapartal massiv intrakraniell blödning.
• Grupp 3. Pathology, kräver sjukhusvård i den kirurgiska avdelningen i den neonatala perioden: tredimensionell bildning av bukhålan, lung sekvestrering, multikistoz njure megaureter, hydronefros, blåsexstrofi, teratom sacral region, lymfangiom av halsen, hjärtsjukdomar med symptom av cirkulationsrubbningar, läpp- och gomspalt, hydrocefalus, meningocele ryggmärg och hjärntumörer och hjärn cystor.
• Grupp 4. Patologi som kräver leverans av kejsarsnitt. Giant teratom, omphalocele, gastroschisis, lymphangiom i nacken med stora storlekar, odelade tvillingar.
• 5. Patologi-gruppen, vilket ger upphov till en debatt om abort: vuxen polycystisk njure typ, akondroplasi, bakre urinrörsventil i förening med dubbelhäftande megaureter, hydronefros och megatsistisom, cystisk njurdysplasi, svår hypoplasi av båda njurarna, grov invalidizi-al anomalier av lemmar, sprickor i ansiktet, microphthalmia, anophthalmia.
• Grupp 6. Patologi som kräver abort: anencefali, goloprozentsefaliya, hydrocefalus beror på ett syndrom av Arnold Chiari, exencefali, kranial och spinal bråck på stora, dela ansiktet, agenesi av ögonglober, brutto missbildningar i hjärtat, Ectopia i hjärtat, skelettmissbildningar oförenliga med livet , arteriovenösa missbildningar i centrala nervsystemet, cavernous hemangiom och vissa andra defekter i hjärnans utveckling.
• Grupp 7. Patologi som kräver klinisk övervakning: corpus callosum agenesi, hjärn cystor av liten storlek, härdande hjärtfel, cystor i bukhålan och retroperitoneala utrymme, ensamma lung cystor, cystisk adenomatos lungor utan tecken på andningssvikt, deformation leder, inguinal-testikelcancer bråck , hydrocele, cystor på äggstockarna, hjärtfel utan cirkulationsrubbningar, kardiomyopati.

Det bör noteras att i de flesta fall är kirurgisk korrigering inte en radikal metod. Det skapar i grund och botten endast villkor för en gynnsam utveckling av fostret eller bevarande av det drabbade organet före arbetstiden och efterföljande behandling under nyföddsperioden. 40-50% av fostrets medfödda missbildningar är mottagliga för en lyckad korrigering vid tidig ledning.

En av de viktiga aspekterna vid applicering av ultraljud är studien av placentan. Tillämpningen av denna metod gör att du kan upprätta en presentation, för tidig avlägsnande, hitta en ytterligare fraktion, bestämma tjockleken och diagnostisera olika volymetriska bildningar av placentan.

Det har visats att en minskning av placentans tjocklek observeras oftare vid fetoplacental insufficiens och polyhydramnios, och dess ökning av immunkonfliktgraviditet och diabetes.

Dessutom har användningen av ultraljud gör det möjligt att detektera intervillösa blodproppar, hjärtinfarkt, subamnioticheskie horionangiomy cysta och placenta, vilket är viktigt vid bestämning av de ytterligare taktik av ledande graviditet.

Således indikerar de presenterade data att echography är en värdefull metod som gör det möjligt att få viktig information. Dess användning kan bidra till en signifikant minskning av negativa resultat för både mamman och fostret.

[1], [2]