Dysfunktionell blödning från livmodern - Behandling

Vid behandling av dysfunktionell livmoderblödning ställs två uppgifter in:

1. stoppa blödningen;
2. förhindra dess återfall.

När man löser dessa problem kan man inte agera enligt en standard, stereotypiskt. Behandlingsmetoden bör vara strikt individuell, med hänsyn till blödningens art, patientens ålder, hennes hälsotillstånd (grad av anemi, förekomst av samtidiga somatiska sjukdomar).

Utbudet av behandlingsalternativ som finns tillgängliga för en allmänläkare är ganska varierat. Det inkluderar både kirurgiska och konservativa behandlingsmetoder. Kirurgiska metoder för att stoppa blödningar inkluderar skrapning av livmoderslemhinnan, vakuumaspiration av endometriet, kryodestruktion, laserfotokoagulation av slemhinnan och slutligen extirpation av livmodern. Utbudet av konservativa behandlingsmetoder är också ganska brett. Det inkluderar icke-hormonella (medicinska, preformerade fysiska faktorer, olika typer av reflexologi) och hormonella påverkansmetoder.

Snabbt stopp av blödning kan endast uppnås genom att skrapa slemhinnan.livmodern. Förutom den terapeutiska effekten har denna manipulation, som nämnts ovan, stort diagnostiskt värde. Därför kan dysfunktionell livmoderblödning som uppstått för första gången hos patienter i reproduktiv och premenopausal perioder rationellt stoppas genom att tillgripa denna metod. Vid återkommande blödning tillgrips skrapning endast om konservativ behandling är ineffektiv.

Juvenil blödning kräver en annan behandlingsmetod. Skrapning av livmoderslemhinnan hos flickor utförs endast vid vitala indikationer: vid kraftig blödning mot bakgrund av akut anemi hos patienter. Hos flickor är det lämpligt att tillgripa endometrieskrapning, inte bara vid vitala indikationer. Onkologisk vakenhet dikterar behovet av diagnostisk och terapeutisk skrapning av livmodern om blödningen, även måttlig, ofta återkommer under 2 år eller mer.

Hos kvinnor i sen reproduktiv och premenopausal period med ihållande dysfunktionell uterin blödning används metoden för kryodestruktion av livmoderslemhinnan framgångsrikt. J. Lomano (1986) rapporterar om framgångsrikt stopp av blödning hos kvinnor i reproduktiv ålder genom fotokoagulation av endometriet med hjälp av en helium-neonlaser.

Kirurgiskt avlägsnande av livmodern vid dysfunktionell uterin blödning är sällsynt. LG Tumilovich (1987) anser att en relativ indikation för kirurgisk behandling är återkommande glandulär-cystisk hyperplasi av endometriet hos kvinnor med fetma, diabetes, hypertoni, dvs. hos patienter från "riskgruppen" för endometriecancer. Ovillkorlig kirurgisk behandling är föremål för kvinnor med atypisk hyperplasi av endometriet i kombination med myom eller adenomyom i livmodern, samt med en ökning av äggstockarnas storlek, vilket kan tyda på deras tekamatos.

Blödning kan stoppas konservativt genom att påverka den reflexogena zonen i livmoderhalsen eller den bakre vaginala fornixen. Elektrisk stimulering av de specificerade områdena med hjälp av en komplex neurohumoral reflex leder till en ökning av neurosekretionen av Gn-RH i den hypofysiotropa zonen i hypotalamus, vars slutresultat är sekretoriska transformationer av endometriet och stopp av blödning. Fysioterapeutiska procedurer som normaliserar funktionen i hypotalamus-hypofysregionen bidrar till att förstärka effekten av elektrisk stimulering av livmoderhalsen: indirekt elektrisk stimulering med lågfrekventa pulserade strömmar, longitudinell induktotermi av hjärnan, galvanisk krage enligt Shcherbak, cervikofacial galvanisering enligt Kellat.

Hemostas kan uppnås med hjälp av olika reflexologimetoder, inklusive traditionell akupunktur, eller genom att exponera akupunkturpunkter för helium-neonlaserstrålning.

Hormonell hemostas är mycket populär bland praktiserande läkare ; den kan användas av patienter i olika åldrar. Man bör dock komma ihåg att omfattningen av hormonbehandling i tonåren bör begränsas så mycket som möjligt, eftersom införandet av exogena könshormoner kan orsaka att funktionerna i patientens egna endokrina körtlar och hypotalamiska centra stängs av. Endast i avsaknad av effekt av icke-hormonella behandlingsmetoder hos flickor och unga kvinnor i puberteten är det lämpligt att använda syntetiska kombinerade östrogen-gestagen-läkemedel (icke-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Dessa läkemedel leder snabbt till sekretoriska förändringar i endometriet och sedan till utvecklingen av det så kallade fenomenet körtelregression, på grund av vilket läkemedelsutsättning inte åtföljs av betydande blodförlust. Till skillnad från vuxna kvinnor ordineras de högst 3 tabletter av något av ovanstående läkemedel per dag för hemostas. Blödningen upphör inom 1-2-3 dagar. Dosen av läkemedlet minskas inte förrän blödningen upphör, och minskas sedan gradvis till 1 tablett per dag. Hormonintaget varar vanligtvis 21 dagar. Menstruationsliknande blödningar uppstår 2–4 dagar efter att läkemedlet avslutats.

Snabb hemostas kan uppnås genom administrering av östrogena läkemedel: 0,5-1 ml av en 10% lösning av sinestrol, eller 5000-10 000 U follikulin, administreras intramuskulärt varannan timme tills blödningen upphör, vilket vanligtvis inträffar den första behandlingsdagen på grund av proliferation av endometriet. Under de följande dagarna minskas den dagliga dosen av läkemedlet gradvis (med högst en tredjedel) till 1 ml sinestrol vid 10 000 U follikulin, administrerat först i 2, sedan i 1 dos. Östrogenläkemedel används i 2-3 veckor, samtidigt som man uppnår eliminering av anemi, sedan byter man till gestagener. Administrera dagligen i 6-8 dagar intramuskulärt 1 ml av 1% progesteronlösning eller varannan dag - 3-4 injektioner av 1 ml av 2,5% progesteronlösning, eller en enda injektion av 1 ml av 12,5% 17a-hydroxiprogesteronkapronatlösning. Menstruationsliknande blödningar uppstår 2–4 dagar efter den sista administreringen av progesteron eller 8–10 dagar efter injektionen av 17a-OPC. Det är lämpligt att använda norcolut-tabletter (10 mg per dag), turinal (i samma dos) eller acetomepreginal (0,5 mg per dag) som gestagenläkemedel i 8–10 dagar.

Hos kvinnor i reproduktiv ålder med gynnsamma resultat av den histologiska undersökningen av endometriet som utfördes för 1-3 månader sedan, kan det vid upprepad blödning finnas behov av hormonell hemostas om patienten inte har fått lämplig anti-återfallsbehandling. För detta ändamål kan syntetiska östrogen-gestagen-läkemedel (icke-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar, etc.) användas. Den hemostatiska effekten uppstår vanligtvis vid höga doser av läkemedlet (6 och till och med 8 tabletter per dag). Gradvis minskning av den dagliga dosen till 1 tablett. Fortsätt ta totalt i upp till 21 dagar. När man väljer en sådan hemostasmetod bör man inte glömma eventuella kontraindikationer: lever- och gallvägssjukdomar, tromboflebit, hypertoni, diabetes mellitus, livmoderfibroider, glandulär-cystisk mastopati.

Om återkommande blödningar uppstår mot en hög östrogen bakgrund och dess varaktighet är kort, kan rena gestagener användas för hormonell hemostas: 1 ml 1 % progesteronlösning intramuskulärt i 6–8 dagar. 1 % progesteronlösning kan ersättas med en 2,5 % lösning och injektioner kan göras varannan dag eller så kan ett läkemedel med förlängd frisättning användas - 12,5 % 17a-OPK-lösning en gång i en mängd av 1–2 ml. Enteral administrering av norcolut 10 mg eller acetomepregenol A 0,5 mg i 10 dagar är också möjlig. Vid val av sådana metoder för att stoppa blödningar är det nödvändigt att utesluta eventuell anemi hos patienten, eftersom betydande menstruationsliknande blödningar uppstår när läkemedlet sätts ut.

Vid bekräftad hypoöstrogenism, såväl som ihållande av gulkroppen, kan östrogener användas för att stoppa blödning, följt av en övergång till gestagener enligt det schema som anges för behandling av juvenil blödning.

Om patienten fick adekvat behandling efter skrapning av livmoderslemhinnan, kräver återkommande blödning en förtydligande av diagnosen och inte hormonell hemostas.

Under premenopausala perioden bör östrogena och kombinerade läkemedel inte användas. Rena gestagener rekommenderas att användas enligt ovanstående scheman eller omedelbart påbörja behandlingen kontinuerligt: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5 % lösning) 2 gånger i veckan i 3 månader.

Alla metoder för att stoppa blödningar bör vara heltäckande och syfta till att lindra negativa känslor, fysisk och mental trötthet, eliminera infektion och/eller berusning samt behandla samtidiga sjukdomar. Psykoterapi, lugnande medel, vitaminer (C, B1, B6, B12, K, E, folsyra) och medel för livmoderkontraktioner är integrerade delar av en omfattande behandling. Det är nödvändigt att inkludera hemostimulerande (hemostimulin, Ferrum Lek, Ferroplex) och hemostatiska läkemedel (dicynon, natriumetamsylat, vikasol).

Att stoppa blödningen fullbordar det första behandlingssteget. Det andra stegets uppgift är att förhindra upprepade blödningar. Hos kvinnor under 48 år uppnås detta genom att normalisera menstruationscykeln; hos äldre patienter genom att hämma menstruationsfunktionen.

Flickor i puberteten med måttliga eller förhöjda nivåer av östrogenmättnad i kroppen, bestämda genom funktionella diagnostiska tester, ordineras gestagener (turinal eller norcolut 5-10 mg från cykelns 16:e till 25:e dag, acetomepregenol 0,5 mg samma dagar) i tre cykler med ett 3-månaders uppehåll och en upprepad kur på tre cykler. Kombinerade östrogen-gestagenläkemedel kan ordineras i samma regim. Flickor med låga östrogennivåer bör ordineras könshormoner i en cyklisk regim. Till exempel etinylestradiol (mikrofodlin) 0,05 mg från cykelns 3:e till 15:e dag, sedan rena gestagener i den tidigare angivna regimen. Parallellt med hormonbehandling rekommenderas det att ta vitaminer i en cykel (i fas I - vitamin B1 och B6, folsyra och glutaminsyra, i fas II - vitamin C, E, A), desensibiliserings- och hepatotropa läkemedel.

Hos flickor och ungdomar är hormonbehandling inte den primära metoden för att förebygga återkommande blödningar. Reflexbaserade verkningsmetoder bör föredras, såsom elektrisk stimulering av slemhinnan i den bakre vaginala fornixen på cykelns 10:e, 11:e, 12:e, 14:e, 16:e, 18:e dag eller olika akupunkturmetoder.

Kvinnor i reproduktiv ålder kan genomgå hormonbehandling enligt de scheman som föreslås för flickor som lider av juvenil blödning. Vissa författare föreslår att man förskriver 2 ml 12,5 % 17a-oxyprogesteronkapronatlösning intramuskulärt på cykelns 18:e dag som en gestagen komponent. Kvinnor från "riskgruppen" för endometriecancer administreras detta läkemedel kontinuerligt i 3 månader med 2 ml 2 gånger i veckan och byter sedan till en cyklisk behandling. Kombinerade östrogen-gestagena läkemedel kan användas som preventivmedel. EM Vikhlyaeva et al. (1987) föreslår att patienter i den sena reproduktiva perioden som har en kombination av hyperplastiska förändringar i endometriet med myom eller intern endometrios förskrivs testosteron (25 mg på cykelns 7:e, 14:e och 21:a dag) och norcolut (10 mg från cykelns 16:e till 25:e dag).

Återställning av menstruationscykeln.

Efter att ha uteslutit (klinisk, instrumentell, histologisk) inflammatorisk, anatomisk (tumörer i livmodern och äggstockarna), onkologisk natur av livmoderblödning, bestäms taktiken för hormonell uppkomst av DUB av patientens ålder och den patogenetiska mekanismen för sjukdomen.

I tonåren och reproduktiv ålder bör utnämning av hormonbehandling föregås av obligatorisk bestämning av prolaktinnivåerna i blodserumet, samt (om indicerat) hormoner i andra endokrina körtlar i kroppen. Hormonella tester bör utföras på specialiserade centra 1-2 månader efter att tidigare hormonbehandling avslutats. Blodprov för prolaktin utförs med en bibehållen cykel 2-3 dagar före förväntad menstruation, eller vid anovulation mot bakgrund av deras försening. Bestämning av hormonnivåerna i andra endokrina körtlar är inte kopplad till cykeln.

Användningen av könshormonbehandling bestäms av nivån av östrogener som produceras av äggstockarna.

Vid otillräckliga östrogennivåer: endometriet motsvarar den tidiga follikelfasen - det är lämpligt att använda p-piller med en ökad östrogenkomponent (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) enligt preventivmedelsschemat; om endometriet motsvarar den mellersta follikelfasen - förskrivs endast gestagener (progesteron, 17-OPK, uterozhestan, duphaston, nor-kolut) eller p-piller.

Vid förhöjda östrogennivåer (prolifererande endometrium, särskilt i kombination med dess hyperplasi i varierande grad) är konventionell återställning av menstruationscykeln (gestagener, kombinerade p-piller, parlodel, etc.) endast effektiv i de tidiga stadierna av processen. Den moderna metoden för behandling av hyperplastiska processer i reproduktionssystemets målorgan (endometriehyperplasi, endometrios och adenomyos, livmodermyom, fibromatos i bröstkörtlarna) kräver ett obligatoriskt steg för att stänga av menstruationsfunktionen (effekten av tillfällig klimakteriet för den omvända utvecklingen av hyperplasi) under en period av 6-8 månader. För detta ändamål används följande i kontinuerligt läge: gestagener (norcolut, 17-OPK, depo-provera), testosteronanaloger (danazol) och luliberin (zoladex). Omedelbart efter hämmande stadiet visas dessa patienter patogenetisk återställning av en fullständig menstruationscykel för att förhindra återfall av den hyperplastiska processen.

Hos patienter i reproduktiv ålder med infertilitet, i avsaknad av effekt av könshormonbehandling, används dessutom ägglossningsstimulerande medel.

1. Under klimakterium (perimenopausen) bestäms hormonbehandlingens art av den senares varaktighet, nivån av östrogenproduktion av äggstockarna och förekomsten av samtidiga hyperplastiska processer.
2. I sen premenopaus och postmenopaus utförs behandling med speciella HRT-medel för klimakteriska och postmenopausala störningar (klimonorm, cycloprogynova, femoston, klimen, etc.).

Förutom hormonbehandling för dysfunktionell uterinblödning används allmän stärkande och antianemisk terapi, immunmodulerande och vitaminbehandling, lugnande och neuroleptiska läkemedel som normaliserar förhållandet mellan hjärnans kortikala och subkortikala strukturer, fysioterapi (galvanisk krage enligt Shcherbak). För att minska effekten av hormonella läkemedel på leverfunktionen används hepatoprotectors (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Chofitol).

Tillvägagångssättet för att förebygga dysfunktionell uterin blödning hos kvinnor i premenopausala livet är tvåfaldigt: upp till 48 års ålder återställs menstruationscykeln, efter 48 år är det lämpligt att hämma menstruationsfunktionen. När man börjar reglera cykeln bör man komma ihåg att det i denna ålder är oönskat att ta östrogener och kombinerade läkemedel, och administrering av rena gestagener i cykelns andra fas är önskvärt att genomföra längre kurer - minst 6 månader. För att hämma menstruationsfunktionen hos kvinnor under 50 år, och hos äldre kvinnor - med uttalad endometriehyperplasi, är det lämpligt att genomföra gestagener: 250 mg 17a-OPK 2 gånger i veckan i sex månader.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]