Doppler inom obstetrik

Under senare år har dopplerografi blivit en av de ledande forskningsmetoderna inom obstetrik. Kärnan i dopplereffekten är följande. Ultraljudsvibrationer som genereras av piezoelektriska element med en given frekvens fortplantar sig i det studerade objektet i form av elastiska vågor. När de når gränsen mellan två medier med olika akustiska resistanser passerar en del av energin in i det andra mediet, och en del reflekteras från gränsen mellan medierna. I detta fall förändras inte frekvensen av vibrationer som reflekteras från ett stationärt objekt och är lika med den ursprungliga frekvensen. Om ett objekt rör sig med en viss hastighet mot källan till ultraljudspulserna, kommer dess reflekterande yta i kontakt med ultraljudspulserna oftare än när objektet är stationärt. Som ett resultat överstiger frekvensen av reflekterade vibrationer den ursprungliga frekvensen. Tvärtom, när reflekterande ytor rör sig bort från strålningskällan, blir frekvensen av reflekterade vibrationer mindre än de emitterade pulserna. Skillnaden mellan frekvensen av genererade och reflekterade pulser kallas dopplerförskjutning. Dopplerförskjutningen har positiva värden när ett objekt rör sig mot källan till ultraljudsvibrationer och negativa värden när det rör sig bort från den. Dopplerfrekvensförskjutningen är direkt proportionell mot den reflekterande ytans hastighet och cosinus för skanningsvinkeln. När vinkeln närmar sig 0° når frekvensförskjutningen sina maximala värden, och när det finns en rät vinkel mellan Dopplerstrålen och den reflekterande ytans riktning är frekvensförskjutningen noll.

Inom medicin används Dopplereffekten huvudsakligen för att bestämma blodflödets hastighet. I detta fall är den reflekterande ytan huvudsakligen erytrocyter. Erytrocyternas hastighet i blodflödet är dock inte densamma. De parietala blodlagren rör sig med en betydligt lägre hastighet än de centrala. Spridningen av blodflödeshastigheter i ett kärl kallas vanligtvis hastighetsprofilen. Det finns två typer av blodflödeshastighetsprofiler: paraboliska och korkformade. Med en korkformad profil är blodets rörelsehastighet i alla sektioner av kärlets lumen nästan densamma, den genomsnittliga blodflödeshastigheten är lika med den maximala. Denna typ av profil visas genom ett smalt frekvensområde på Dopplerogrammet och är typiskt för aorta ascendens. Den paraboliska hastighetsprofilen kännetecknas av en stor spridning av hastigheter. I detta fall rör sig de parietala blodlagren mycket långsammare än de centrala, och den maximala hastigheten är nästan 2 gånger högre än genomsnittet, vilket återspeglas på Dopplerogrammet genom ett brett frekvensområde. Denna typ av hastighetsprofil är typisk för navelsträngsartärerna.

För närvarande används ett filter med en frekvens på 100–150 Hz (rekommenderat av International Society for the Application of Doppler Ultrasound in Perinatology) för att bedriva forskning inom obstetrik. Användningen av högfrekventa filter vid studier av blodflödeshastigheten i navelsträngsartärerna leder ofta till falskt positiva resultat vid diagnos av kritiskt fostertillstånd.

För att erhålla högkvalitativa blodflödeshastighetskurvor bör skanningsvinkeln inte överstiga 60°. De mest stabila resultaten uppnås med en skanningsvinkel på 30–45°.

Följande indikatorer används för närvarande huvudsakligen för att bedöma blodflödets tillstånd:

• systoliskt-diastoliskt förhållande (A/B) - förhållandet mellan maximal systolisk hastighet (A) och slutdiastolisk hastighet (B);
• resistansindex - (A–B)/A;
• pulsationsindex - (A–B)/M, där M är den genomsnittliga blodflödeshastigheten under hjärtcykeln.

Det har fastställts att den mest värdefulla informationen om tillståndet i det fetoplacenta komplexet kan erhållas genom att samtidigt undersöka blodflödet i båda livmoderartärerna, navelsträngsartärerna, de inre halspulsådern eller hjärnans huvudartärer.

Det finns flera klassificeringar av uteroplacenta och fetoplacenta blodflödesrubbningar. I vårt land är följande den mest använda:

1. 1:a graden.
   • A - kränkning av uteroplacentalt blodflöde med bevarat fetoplacentalt blodflöde;
   • B - kränkning av fosterplacentariskt blodflöde med bevarat uteroplacentariskt blodflöde.
2. II grad. Samtidig störning av uteroplacentart och fetoplacentart blodflöde, utan att kritiska värden uppnås (slutdiastoliskt blodflöde bibehålls).
3. III grad. Kritisk störning av fosterplacentariskt blodflöde (noll eller negativt diastoliskt blodflöde) med bibehållet eller nedsatt uteroplacentariskt blodflöde. Ett viktigt diagnostiskt tecken är uppkomsten av ett diastoliskt skår på blodflödeshastighetskurvorna i livmoderartären, vilket inträffar i början av diastolen. Endast en sådan förändring i blodflödet bör betraktas som ett patologiskt diastoliskt skår när dess topp når eller är under nivån för den slutliga diastoliska hastigheten. Vid dessa förändringar är det ofta nödvändigt att tillgripa tidig förlossning.

En minskning av det diastoliska blodflödet i livmoderartärerna indikerar en kränkning av den uteroplacenta cirkulationen, medan en kränkning av den fetoplacenta cirkulationen indikeras av en minskning av det diastoliska blodflödet i navelsträngsartärerna, med dess noll- eller negativa värde.

Ur fysiologisk synvinkel innebär bestämningen av noll diastoliskt blodflöde i navelsträngsartärerna att blodflödet hos fostret i dessa fall är avstängt eller har en mycket låg hastighet i den diastoliska fasen. Förekomsten av negativt (omvänt) blodflöde indikerar att dess rörelse sker i motsatt riktning, dvs. mot fostrets hjärta. Initialt har frånvaron av den terminala diastoliska komponenten av blodflödet i enskilda cykler en kort varaktighet. Allt eftersom den patologiska processen fortskrider börjar dessa förändringar registreras i alla hjärtcykler med en samtidig ökning av deras varaktighet. Därefter leder detta till frånvaron av en positiv diastolisk komponent av blodflödet under halva hjärtcykeln. De terminala förändringarna kännetecknas av uppkomsten av ett omvänt diastoliskt blodflöde. I detta fall noteras det omvända diastoliska blodflödet initialt i enskilda hjärtcykler och har en kort varaktighet. Sedan observeras det i alla cykler, det upptar större delen av den diastoliska fasens varaktighet. Vanligtvis går det inte mer än 48–72 timmar innan fosterdöden inträder i livmodern från det ögonblick då konstant reverserande blodflöde i navelsträngsartären registreras i slutet av andra och tredje trimestern av graviditeten.

Kliniska observationer indikerar att i mer än 90 % av fallen kombineras avsaknaden av slutdiastolisk blodflödeshastighet i navelsträngsartären med fosterundernäring.

Det finns rapporter om att om noll eller negativt blodflöde kvarstår i 4 veckor eller mer i frånvaro av fosterhypotrofi, så kan detta i ett betydande antal observationer indikera kromosomal patologi och utvecklingsanomalier, oftast trisomi 18 och 21.

Viss ytterligare information kan ges genom att studera cerebralt blodflöde. Patologiska kurvor för blodflödeshastigheten i fostrets hjärnkärl (i den mellersta hjärnartären), till skillnad från aorta och navelartären, kännetecknas inte av en minskning, utan av en ökning av den diastoliska blodflödeshastigheten. Därför, när fostret lider, noteras en minskning av kärlresistansindexet.

En ökning av cerebralt blodflöde indikerar kompensatorisk centralisering av fostrets cirkulation under intrauterin hypoxi och består av en omfördelning av blod med föredragen blodtillförsel till vitala organ som hjärnan, hjärtmuskeln och binjurarna.

Därefter, under dynamisk observation, kan en "normalisering" av blodcirkulationen noteras (minskning av diastoliskt blodflöde på dopplerogrammet). Emellertid är en sådan "normalisering" i själva verket en pseudonormalisering och en konsekvens av dekompensation av hjärncirkulationen.

Det noterades att ökat cerebralt blodflöde endast är karakteristiskt för asymmetrisk fosterhypotrofi, medan detta inte observeras i den symmetriska formen.

Det fastställdes att resistansindexet för att bestämma det uteroplacenta blodflödet hos friska foster under graviditetens tredje trimester i genomsnitt är 0,48 ± 0,05; vid initiala störningar - 0,53 ± 0,04; vid uttalade - 0,66 ± 0,05; vid skarpt uttalade - 0,75 ± 0,04. I studien av fetoplacenta blodflöde var resistansindexet i genomsnitt 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05 respektive 0,87 ± 0,05.

Generellt sett är noggrannheten vid diagnos av ett friskt foster eller en sjukdom i dess tillstånd i genomsnitt 73 %. En ganska tydlig korrelation har observerats mellan förändringar i Doppler-ultraljudsparametrar och fosterhypotrofi. Således kan fosterhypotrofi fastställas i 78 % av fallen vid en sjukdom i fosterplacentarens blodflöde. Vid en minskning av uteroplacentarens blodflöde utvecklas hypotrofi å ena sidan i 67 %, och vid en bilateral minskning av blodflödet - i 97 %. Vid en samtidig minskning av uteroplacentarens och fosterplacentarens blodflöde uppstår hypotrofi också i nästan alla fall.

Färgdopplersonografi kan ge värdefull information vid diagnostisering av navelsträngsintrassling runt fostrets hals. Navelsträngsintrassling är den vanligaste komplikationen som förlossningsläkare stöter på (den förekommer hos ungefär var fjärde kvinna i förlossning). Akut fosterhypoxi på grund av navelsträngspatologi förekommer fyra gånger oftare än under normal förlossning. Därför är det av stor praktisk betydelse att diagnostisera navelsträngsintrassling runt fostrets hals. Färgdopplersonografi används för att upptäcka navelsträngsintrassling. Initialt placeras sensorn längs fostrets hals. Vid en enskild intrassling kan vanligtvis tre kärl (två artärer och en ven) detekteras i detta skanningsplan. I detta fall, på grund av blodflödets olika riktningar, avbildas artärer och vener i blått eller rött och vice versa. Med hjälp av denna skanningsmetod kan man i de flesta fall också bestämma antalet intrasslingar. Tvärgående skanning av fostrets hals bör också användas för att bekräfta diagnosen. I planet för denna skanning kommer navelsträngskärlen att avbildas som linjära rörformiga strukturer i rött och blått. Nackdelen med denna skanningsmetod är dock att det är omöjligt att bestämma antalet intrasslingar.

Det bör noteras att det i vissa fall kan uppstå vissa svårigheter vid åtskillnad mellan dubbel intrasslinga och navelsträngsöglans placering i fostrets halsområde. Man bör komma ihåg att om två kärl i en färg och fyra i en annan bestäms på scanogram vid navelsträngsintrasslinga, så kommer tre kärl i en färg och tre i en annan att visas i närvaro av en ögla.

Noggrannheten i den korrekta diagnosen av förekomst eller frånvaro av navelsträngsinterssling runt fostrets hals två dagar före förlossningen var 96 %. En vecka före förlossningen (6–7:e dagen) minskade noggrannheten i den korrekta diagnosen till 81 %. Den senare omständigheten förklaras av det faktum att både uppkomsten och försvinnandet av navelsträngsinterssling kan uppstå under graviditeten på grund av fostrets rotationsrörelser.

Sammanfattningsvis bör det noteras att dopplerografi är en värdefull metod vars användning gör det möjligt att få viktig information om fostrets tillstånd, samt att diagnostisera navelsträngsförvirring och, baserat på de erhållna uppgifterna, att beskriva de mest rationella taktikerna för att hantera graviditet och förlossning.

Rekommenderad läsning

Prenatal diagnostik av medfödda missbildningar hos fostret / Romero R., Pilu D., Genty F. et al. - M.: Medicin, 1994.

Kliniska riktlinjer för ultraljudsdiagnostik / redigerad av VV Mitkov, MV Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Medfödda missbildningar. Prenatal diagnostik och taktik / redigerad av BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Ultraljudsfotometri: referenstabeller och standarder / redigerad av MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Klinisk visuell diagnostik / redigerad av VN Demidov, EP Zatikyan. - Nummer I–V. - Moskva: Triada-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]