Donatorurval och levertransplantationskirurgi

Processen att välja donatorer för levertransplantation standardiseras. Kriterierna för "bra" eller "dålig" lever i olika kliniker är dock olika. Det växande behovet av levertransplantation ledde till att donatororganen användes, vilket tidigare kunde anses olämpligt. Det fanns ingen signifikant ökning av antalet misslyckanden förknippade med dålig transplantation.

Informerat samtycke ges av givarens släktingar. Donatorns ålder kan vara från 2 månader till 55 år. Levergivaren är en person som fick en kraniocerebral skada, vilket resulterade i hjärnans död.

De stöder det kardiovaskulära systemets tillräckliga aktivitet, för att utföra andningsfunktionen, konstgjord ventilation av lungorna görs. Transplantation av levern och andra vitala organ från givare med uppdragande hjärta minimerar ischemi som uppträder vid normal kroppstemperatur och påverkar kraftigt utfallet av transplantation.

Givaren ska inte ha andra sjukdomar, inklusive diabetes och fetma. Histologisk undersökning bör utesluta fettförändringar i levern. Donatorn ska inte ha perioder av långvarig arteriell hypotension, hypoxi eller hjärtstopp.

Levertransplantation utan hänsyn till blodgruppen i ABO-systemet kan resultera i en allvarlig avstötningsreaktion. En sådan lever kan användas vid nödsituationer i nödsituationer.

Det är svårare att välja en givare genom HLA-systemet. Det har visats att inkompatibilitet med vissa antigener av HLA-klass II ger fördelar, speciellt för att förhindra utvecklingen av syndromet för försumlighet av gallkanaler.

Givare undersöks för markörer av viral hepatit B och C, antikroppar mot CMV och HIV.

Detaljer om givarens och mottagarens verksamhet diskuteras i många verk. Efter separation av levern kyls genom införande mjälten ven Ringers lösning, och vidare genom aorta och portalvenen 1000 ml University of Wisconsin-lösning. Infogad i den distala änden av den sämre vena cava kan ge venös utflöde. Efter excision tvättades ytterligare med kyld levern genom leverartären och portvenen 1000 ml University of Wisconsin-lösning och förvarades i denna lösning i en plastpåse på is i en bärbar kylskåp. Denna standardprocedur tillåts öka lagringen av donator levern till 11-20 timmar, gjorde driften av mottagaren "poluplanovoy" och genomförbart på ett mer lämpligt tillfälle. Samma kirurg kan utföra operationer hos givaren och mottagaren. Ytterligare förbättring av organsvård innebär användning av en automatisk perfusionsanordning efter leverens leverans till transplantationscentret. Transplantatets livskraft kan undersökas med användning av kärnmagnetisk resonans.

Vid val av donatorlever är det nödvändigt att det, om möjligt, passar mottagarens anatomiska egenskaper i storlek och form. Donatleverens storlek bör inte vara större och bör om möjligt inte vara mindre än mottagarens. Ibland implanteras leveren av små storlekar i en stor mottagare. Givarens lever ökar i volym med en hastighet av cirka 70 ml per dag tills den når måtten som motsvarar mottagarens kroppsvikt, ålder och kön.

Drift hos mottagaren

Den genomsnittliga varaktigheten av levertransplantationsoperationen är 7,6 timmar (4-15 timmar). I genomsnitt hälls 17 (2-220) doser av erytrocytmassa. Den använda apparaten, som återvinner erytrocyter, tillåter att lagra ungefär en tredjedel av blodvolymen hälld i bukhålan. I detta fall aspireras blodet och de röda blodkropparna efter upprepad tvättning och resuspendering administreras till patienten.

Isolera de anatomiska strukturerna i leverportarna, en ihålig ven ovanför och under levern. De isolerade kärlen är klämda, korsade och sedan avlägsnas levern.

Under implantat av donatorlevern måste blodflödet i mjälten och ihåliga venesystem avbrytas. I den ljushjärtade perioden hindrar veno-venous shunting med hjälp av en pump blodsättning i underkroppen och bukhålets ödem. Kanyler placeras i den nedre ihåliga (genom lårbenen) och portalvenen, utflödet av blod utförs i subklaven venen.

Venoveous bypass gör det möjligt att minska blödningen, öka den tillåtna driftstiden och underlätta dess genomförande.

Tillämpningen av alla vaskulära anastomoser är avslutad före återställande av blodflöde i den implanterade leveren. Det är nödvändigt att utesluta trombos i portalvenen. Ofta finns det anomalier hos leverartären, och för dess rekonstruktion bör donatorvascular grafts användas.

Anastomoser införs vanligtvis i följande ordning: den ihåliga venen av den ihåliga venen, den papulära sektionen av den ihåliga venen, portalvenen, den hepatiska artären, gallkanalerna. Biliary rekonstruktion utförs vanligtvis genom att applicera en koledoko choledohaanastomosis på T-formad dränering. Om mottagaren påverkas eller det inte finns någon gallkanal, slutar koledokojonostomomy i sidan med den neuromuskulära slingan av Roux. Innan sutur i bukhålan väntar kirurgen vanligtvis ca 1 timme för att identifiera och eliminera de återstående blödningskällorna.

Transplantation av leverdelar (nedsatt eller uppdelad lever)

På grund av svårigheter att skaffa givarorgan av liten storlek för transplantation, började barn att använda en del av levern hos en vuxengivare. Denna metod ger två livskraftiga transplantat från ett givarorgan, även om vanligtvis endast den vänstra lobben eller det vänstra laterala segmentet används. Förhållandet mellan kroppsvikten hos mottagaren och givaren bör vara ungefär 3: 4. I 75% av levertransplantationen vid barn använder det vuxna personens reducerade givarorgan.

Resultaten är inte så tillfredsställande som i transplantatet hela organet (ett års överlevnad är respektive 75 och 85%. Det finns ett stort antal komplikationer, inklusive ökad blodförlust under kirurgi och otillräcklig blodtillförsel till transplantatet på grund av hypoplasi av portvenen. Förlusten av de ymp- och biliära komplikationer hos barn är vanligare än hos vuxna.

Levertransplantation från en levande relaterad givare

Under speciella omständigheter, vanligtvis hos barn, kan det vänstra laterala segmentet av levern från en levande relaterad givare användas som en transplantation. Levande blodgivare är blodrelaterade till patienten som måste ge frivilligt informerat samtycke till operationen. Detta möjliggör erhållande av en transplantation i frånvaro av ett kadaveriskt givarorgan. En sådan operation utförs hos mottagare med slutstadiet av leversjukdom eller i länder där transplantation av kadaverorgan är förbjuden. Med en hög nivå av kirurgisk teknik och anestesi samt intensivvård är risken för givaren mindre än 1%. Perioden för sjukhusvistelse varar i genomsnitt 11 dagar och blodförlusten är endast 200-300 ml. Ibland kan givaren utveckla komplikationer under operationen och efter det, till exempel skada på gallkanalen och mjälte eller abscessbildning.

Denna operation utförs huvudsakligen hos barn. Det användes i primär biliär cirrhosis, liksom i FPN, när det inte fanns möjlighet att snabbt få en kadaverisk lever. Nackdelen med operationen är också bristen på tid för preoperativ beredning av givaren, inklusive psykologisk, och framställning av autologt blod.

Heterotopisk levertransplantation

Vid heterotopisk transplantation transplanteras en hälsosam vävnad från donatorlevern till mottagaren och lämnar sin egen lever. Denna operation kan utföras med FPN, när det finns hopp om regenerering av levern, liksom för behandling av vissa metaboliska defekter.

Vanligtvis används en reducerad transplantation. Den vänstra delen av donatorlevern avlägsnas, och kärlkärlen i högerbladen är anastomerade med portalvenen och mottagarens aorta. Givarens lever är hypertrofierad, och mottagarens egen lever är atrofierad.

Efter återställande av leverfunktionen hos patienten stoppas immunosuppressiv terapi. Vid denna tid är den extra leveren atrofierad och kan avlägsnas.

Xenotransplantation

Transplantation av bavianlevern utfördes hos HBV- och HIV-positiva patienter med slutskedet av cirros. Tidiga resultat var bra, men efter 70 dagar dog patienten av en kombination av bakteriella, virus- och svampinfektioner. Sådana operationer genomfördes inte i framtiden, vilket beror på det olösta antalet problem, inklusive de som rör den etiska sidan av problemet och skyddet av djurrättigheter.

Levertransplantation vid pediatrisk övning

Medelåldern för sjuka barn är ungefär 3 år; Transplantationen genomfördes framgångsrikt hos ett barn under 1 år. Huvudproblemet ligger i valet av en givare för barn, vilket kräver användning av transplantatfragment härledda från reduktion eller separation av vuxengivarlever.

Barnens tillväxt och livskvaliteten efter levertransplantation lider inte.

Små storlekar av blodkärl och gallgångar orsakar tekniska svårigheter. Före operationen är det nödvändigt att undersöka patientens anatomiska särdrag med CT eller, mer föredraget, magnetisk resonansbildning. Trombos av leverartären observeras i minst 17% av fallen. Re-transplantation är ofta nödvändig. Frekvensen av gallkomplikationer är också hög.

Hos barn under 3 år är årlig överlevnad 75,5%. Njurfunktionen kan förvärras efter transplantation, vilket inte bara beror på användningen av cyklosporin. Smittsamma komplikationer, särskilt kycklingpoxar, liksom sjukdomar som orsakas av viruset EBV, mykobakterier, svampar av släktet Candida och CMV utvecklas ofta .

Immunsuppression

Vanligtvis utförs multikomponentterapi, valet av protokoll bestäms av det specifika transplantationscentret. I de flesta kliniker används en kombination av cyklosporin och kortikosteroider.

Cyklosporin kan ordineras under preoperativperioden oralt. När det är omöjligt att ta drogen inuti administreras det intravenöst. Administreringen av cyklosporin kombineras med intravenös administrering av metylprednisolon.

Efter transplantation administreras cyklosporin intravenöst i fraktionerad dos om oral administrering av läkemedlet är otillräcklig. Parallellt injicerades intravenöst metylprednisolon, vilket minskade dosen till 0,3 mg / kg per dag vid slutet av den första veckan. Om möjligt fortsätter terapin genom att ordinera läkemedlet oralt. I andra transplantationscentraler används inte cyklosporin före transplantation, men azathioprin förskrivs tillsammans med metylprednisolon; Cyklosporin börjar komma in, se till att njurfunktionen är tillräcklig. Långvarig underhållsbehandling utförs vanligtvis med cyklosporin i en dos av 5-10 mg / kg per dag.

Biverkningar av cyklosporin inkluderar nefrotoxicitet, men glomerulär filtrering stabiliserar vanligtvis efter några månader. Nefrotoxicitet ökar med utnämning av läkemedel som aminoglykosider. Elektrolytstörningar innefattar hyperkalemi, hyperurikemi och en minskning av serummagnesium. Arteriell hypertoni, viktminskning, hirsutism, gingivalhypertrofi och diabetes mellitus är också möjliga. Lymfoproliferativa sjukdomar kan observeras på lång sikt. Möjlig utveckling av kolestas. Neurotoxicitet manifesteras av mentala störningar, anfall, tremor och huvudvärk.

Koncentrationen av cyklosporin och takrolimus i blodet kan förändras vid samtidig administrering av andra läkemedel.

Cyklosporin är ett dyrt läkemedel; På grund av den terapeutiska effektens lilla bredd är noggrann övervakning av behandlingen nödvändig. Det är nödvändigt att bestämma sin sanna koncentration i blodet, i början ofta och sedan regelbundet med jämna mellanrum. Valet av dos baseras på läkemedlets nefrotoxicitet. Biverkningar kan kräva dosminskning tills cyklosporin ersätts med azatioprin.

Takrolimus (FK506) är ett antibiotikum från makrolidgruppen, något liknande i struktur till erytromycin. Denna beredning orsakar starkare inhibering av interleukin-2 (IL-2) -syntes och IL-2-receptoruttryck än cyklosporin. Läkemedlet användes för att rädda patienter med upprepade kriser av avstötning av den transplanterade leveren. I dess effekt på mottagarnas överlevnad och transplantatets livskraft är det jämförbart med cyklosporin. Takrolimus orsakar mindre episoder av akut och eldfast behandling mot avstötning och behovet av kortikosteroidbehandling. Antalet biverkningar som kräver behandling är dock större än hos cyklosporin. Dessa inkluderar nefrotoxicitet, diabetes mellitus, diarré, illamående och kräkningar. Neurologiska komplikationer (tremor och huvudvärk) med takrolimus är vanligare än hos cyklosporin. Huvudindikationen för utnämning av takrolimus förblir eldfast avstötning.

Interaktion mellan cyklosporin (och takrolimus) och andra droger

Öka koncentrationen av cyklosporin

• erytromycin
• ketokonazol
• kortikosteroider
• metoklopramid
• verapamil
• diltiazem
• takrolimus

Minska koncentrationen av cyklosporin

• oktreotid
• fenobarbital
• fenytoin
• rifampicin
• Septrin (ʙaktrim)
• omeprazol

Biverkningar av azathioprin - benmärgsdepression, kolestas, pelios, perisinusoid fibros och veno-ocklusiv sjukdom.

Migration av celler och chimerism

Donatorceller hittades hos mottagare av donatorlevern. Denna chimerism kan påverka värdens immunsystem, vilket medför utveckling av tolerans mot donatorvävnader. Efter 5 år kan immunosuppressiv behandling stoppas utan rädsla för att utveckla transplantatavstötning. Tyvärr är fullständig avbrytning endast möjlig i cirka 20% av fallen och en signifikant minskning av dosen av läkemedel - hos 55% av mottagarna. Hos patienter med levertransplantation som utförs i samband med autoimmun hepatit kan en minskning av dosen av immunosuppressiva leda till att sjukdomen återkommer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]