Djup ventrombos i nedre extremiteterna: Diagnos

Anamnes och fysisk undersökning hjälper till att identifiera möjligheten till djup ventrombos innan undersökningar utförs. Diagnosen bekräftas med Doppler-ultraljud med flödesstudie (duplexultraljud). Behovet av ytterligare studier (t.ex. D-dimerstudie), deras val och sekvens beror på ultraljudsresultaten. Inget befintligt protokoll för studien är erkänt som det bästa.

Ultraljud detekterar tromber genom att direkt visualisera venväggen och visar onormala kompressionsegenskaper hos venen, medan Doppler-ultraljud visar nedsatt venflöde. Studien har en sensitivitet på mer än 90 % och en specificitet på mer än 95 % för trombos i lårbens- och knävecksvenerna, men är mindre noggrann för trombos i iliac- eller vadvenen.

Om sannolikheten för djup ventrombos före testet är måttlig till hög, bör D-dimer mätas samtidigt med dubbelsidig ultraljud. D-dimer är en biprodukt av fibrinolys, och förhöjda nivåer tyder på nyligen inträffad trombbildning och dissociation. Testet har en sensitivitet på över 90 % men en specificitet på endast 5 %; förhöjda nivåer är därför inte diagnostiska, men frånvaron av cirkulerande D-dimer hjälper till att utesluta djup ventrombos, särskilt när den initiala bedömningen av sannolikheten för djup ventrombos är < 50 % och dubbelsidig ultraljud är negativ. Det har förekommit fall av negativ D-dimer (med enzymlänkad immunosorbentanalys) i närvaro av djup ventrombos och lungemboli. Nyare latexagglutination eller helblodsagglutinationsmetoder (mer definitiva och snabba metoder) kommer dock sannolikt att tillåta att D-dimertestning används rutinmässigt för att utesluta djup ventrombos när sannolikheten är låg till måttlig.

Kontrastmedel med venografi används sällan eftersom det röntgentäta medlet kan orsaka venös trombos och allergiska reaktioner, och ultraljud är atraumatiskt, mer lättillgängligt och kan upptäcka djup ventrombos med nästan samma noggrannhet. Venografi används när ultraljudsresultaten är normala, men preliminära studier indikerar djup ventrombos, eller när ultraljud avslöjar patologi och misstanken om djup ventrombos är låg. Komplikationsfrekvensen är 2 %, främst på grund av allergiska reaktioner mot kontrastmedlet.

Icke-invasiva alternativ till kontrastmedelsvenografi studeras. Dessa inkluderar magnetisk resonansvenografi och riktad MRI av tromber med hjälp av specialiserade tekniker som T1-vägd ekoavbildning; det senare skulle teoretiskt kunna ge samtidig visualisering av tromber i djupa vener och subsegmentala lungartärer.

Patienter med bekräftad djup ventrombos och en uppenbar orsak (t.ex. immobilisering, kirurgi, bentrauma) behöver inte ytterligare tester. Om symtomen väcker misstanke om lungemboli används ytterligare tester (t.ex. ventilation-perfusionsskanning eller helix-CT).

Tester för hyperkoagulerbarhet är kontroversiella men är ibland indicerade för patienter med idiopatisk återkommande djup ventrombos, för patienter med djup ventrombos och en personlig eller familjär historia av andra tromboser, och för yngre patienter utan uppenbara predisponerande faktorer. Viss evidens tyder på att förekomsten av ett hyperkoagulerbart tillstånd inte förutsäger återkommande djup ventrombos, inte heller kliniska riskfaktorer. Screening av patienter med djup ventrombos för malignitet har låg framgångsgrad. Rutinmässig screening med en fullständig anamnes och fysisk undersökning som syftar till att upptäcka malignitet och specifika diagnostiska tester som beställs baserat på testresultaten är mer lämpligt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]