Diagnostiska program för sköldkörtelsjukdomar

För att kunna genomföra en rationell behandling är det nödvändigt att bestämma de morfologiska förändringarna i sköldkörteln och nivån av endokrin funktion hos alla körtlar som reglerar jodmetabolismen i kroppen.

Patientundersökningsprogrammet bör samordnas med de viktigaste kliniska och radiologiska syndromen. Det är lämpligt att lyfta fram följande syndrom:

1. diffus förstoring av sköldkörteln - diffus struma (eutyroid eller toxisk);
2. toxisk nodulär struma (toxiskt adenom i sköldkörteln);
3. godartad rymdupptagande lesion i sköldkörteln;
4. malign rymdupptagande lesion i sköldkörteln;
5. hypotyreos.

I de flesta fall börjar radionuklidforskning med att skilja mellan hyper-, eu- och hypotyreoida tillstånd med hjälp av radioimmunologisk bestämning av nivån av sköldkörtelhormoner i blodet. En ökad koncentration av T4 och T3 är karakteristisk för hypertyreos, en minskad koncentration är karakteristisk för hypotyreos.

Först bestäms totalt tyroxin, dvs. den totala mängden hormon (både bundet till transportproteinet - TSH, och i fritt tillstånd i blodet - CT4). Den normala koncentrationen av T4 i blodet varierar mellan 70 och 150 nmol/l. En koncentration under 70 nmol/l indikerar hypotyreos, och över 150 nmol/l - hypertyreos. Eftersom den huvudsakliga aktiva fraktionen av T4 är dess obundna del, är det viktigt att bestämma dess koncentration för att fastställa tyroxinets aktivitet. Hos friska personer är koncentrationen av CT4 i blodet försvinnande liten, endast 10-20 nmol/l. Precis som vid bestämning av totalt tyroxin indikerar en minskning av halten av CT4 hypotyreos, och en ökning - hypertyreos.

Att bestämma nivån av T3 är mindre viktigt än T4. Totalt T3 och fritt T3 (CT3) bestäms. Normalt är halten av T3 1,3–9,5 nmol/l, CT3 – 3–10 nmol/l. Att överskrida de erforderliga värdena är karakteristiskt för hypertyreos, en minskning – för hypotyreos. Data om T4-halten är mer tillförlitliga, men att bestämma koncentrationen av T3 gör det möjligt att identifiera en speciell form av hypertyreos – den så kallade T3 – tyreotoxikos. Det är inte så ovanligt – hos 5–10 % av patienterna med tyreotoxikos.

I klinisk praxis finns det fall där man, med en normal T-koncentration, noterar en minskning av T3-halten. I sådana fall diagnostiseras "lågt T3-syndrom". Det utvecklas med olika systemiska sjukdomar, lever- och njursvikt, maligna tumörer, svält, brännskador och omfattande kirurgiska ingrepp.

För att bedöma sköldkörtelns funktionella tillstånd är det viktigt att inte bara bestämma innehållet av T3 och T4, utan även koncentrationen av TSH. Hos friska personer är den 0,36-0,42 μmol/l. TSH-nivån ökar under graviditet, hos nyfödda, vid användning av östrogener och p-piller. En minskning av TSH-nivån observeras vid njursjukdomar, användning av androgener och prednisolon. Beräkningen av förhållandet mellan totalt tyroxin och TSH har fått en särskild roll i kliniken. T4/TSH-indikatorn gör det möjligt att tydligt skilja mellan eu-, hypo- och hypertyreoidtillstånd, även med en förändring i koncentrationen av transportproteiner. Ett antal andra index har också föreslagits. Bland dem är "integralindexet" (II): II = (ST) + CT4) / STSH, där CT5 är det normaliserade värdet av den totala T3-nivån (2,38 nmol/lx 100%); ST är det normaliserade värdet för totalt tyroxin (90,0 nmol/lx 100 %), STSH är det normaliserade värdet för tyreotropin (4,46 mU/lx 100 %).

Om det är omöjligt att genomföra en radioimmunologisk analys, och även om det är nödvändigt att fastställa tillståndet för det intratyreoidala stadiet av jodmetabolism, utförs sköldkörtelradiometri.

Diffus struma

Man skiljer mellan diffus förstoring av hela sköldkörteln i frånvaro av enskilda palpabla lymfkörtlar och diffus nodulär struma när en eller flera lymfkörtlar utvecklas i det förstorade organet. I båda formerna kan körtelns funktion vara normal, förstärkt eller försvagad.

Röntgenbilder av diffus struma visar en förstorad sköldkörtel med bevarad akustisk struktur. Körtelvävnadens ekogenicitet är vanligtvis reducerad, men samtidigt framträder grövre strukturer - bindvävssträngar mot bakgrund av follikelomorganisation. Scintigram bekräftar en diffus, enhetlig förstoring av körteln. Körtelns konturer är alltid konvexa. Ökad bildintensitet observeras med ökad sköldkörtelvävnadsfunktion. Vid stora struma upptäcks ofta fokala formationer, inklusive cystor. Vid tyreoidit är körteln också förstorad, men RFP är ojämnt fördelad, även om det vanligtvis inte finns några tydligt definierade noder.

Ibland är sköldkörteln belägen bakom bröstbenet ("substernal struma"). Skuggan av en sådan struma syns på röntgenbilder och särskilt på tomografi. Scintigram gör det möjligt att skilja den från en tumörbildning i mediastinum.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Toxisk nodulär struma

Vid nodulära lesioner i sköldkörteln är det lämpligt att börja undersökningen med sonografi. Ultraljudsundersökning gör det möjligt att bekräfta förekomsten av noder i körteln, fastställa deras makromorfologiska struktur och skilja dem från cystor. Nästa steg i differentieringen av nodulära formationer är scintigrafi. De flesta nodulära formationer, med undantag för toxiskt adenom, ger en defekt i ackumuleringen av radiofarmaka på scintigrammet - ett "kallt" fokus. Substratet för det "heta" fokuset är vanligtvis toxiskt adenom - en godartad formation där en klinisk bild av tyreotoxikos observeras. Toxiskt adenom i sköldkörteln är fokal hyperplasi av sköldkörtelvävnaden. Under sonografi detekteras det som en enda tydligt citerad nod med reducerad ekogenicitet, på scintigrammen orsakar det ett "hett" fokus. Samtidigt ackumuleras inte radiofarmaka i andra delar av körteln eller så finns det mycket lite av det i dem. Ett stimuleringstest fungerar som bevis på toxiskt adenom: efter administrering av tyreotropin visas en bild av alla andra delar av sköldkörteln på scintigrammet.

Ofta, vid toxiskt adenom, används även ett "suppressionstest". Det gör det möjligt att fastställa om sköldkörtelns och adenomens funktion beror på koncentrationen av hypofyshormonet som cirkulerar i blodet - tyrotropin. För detta ändamål administreras patienten sköldkörtelhormoner - T3 eller T4. Om körtelns funktion och nodulärbildning i den beror på hypofysen, noteras en signifikant, upp till 50%, minskning av ackumuleringen av radiofarmakemikumet på upprepade scintigram. Samtidigt svarar inte autonomt fungerande lymfkörtlar, inklusive toxiskt adenom, på administrering av sköldkörtelhormoner.

Godartad nodulär bildning

Sköldkörteln innehåller olika godartade formationer: cystor, adenom, lymfkörtlar i vissa former av kolloid struma, områden med begränsad tyreoidit, ärrbildningsfält. Alla dessa på scintigram bestämmer det område där radiofarmakedemin inte ackumuleras eller ackumuleras mycket svagt, dvs. en "kall" lymfkörtel. Baserat på resultaten av en radionuklidstudie är det svårt, och ibland omöjligt, att fastställa dess ursprung. I detta fall hjälper kliniska data, ultraljud och biopsiresultat till vid diagnosen.

Av strukturens natur delas godartade formationer in i solida, cystiska och blandade. En solid nod består av tät vävnad, en cystisk nod är en kavitet med flytande innehåll, och en blandad nod inkluderar både tät vävnad och cystor.

Ultraljud gör det möjligt att omedelbart identifiera alla cystiska formationer. En cysta definieras som en rund eller oval kropp med släta konturer och kännetecknas av enhetlig ekonegativitet. Follikulärt adenom ser ut som en formation med regelbunden rund form med reducerad ekogenicitet och viss heterogenitet i strukturen. Adenomets konturer är vanligtvis släta. Tätare områden i det bestäms av ökad ekogenicitet; i sådana fall kan en kant med reducerad ekogenicitet ses runt omkring, orsakad av peri-nodulärt ödem i sköldkörtelvävnaden. En "kall" lesion vid begränsad tyreoidit producerar ett område med låg ekogenicitet med otydliga konturer och små ytterligare strukturer inuti.

[ 5 ]

Malign rymdupptagande lesion

En cancerös nod i sköldkörteln är vanligtvis ensam. På scintigram framstår den vanligtvis som en "kall" lesion. Ultraljudsbilden är svår att tolka, eftersom den varierar beroende på tumörstrukturen. Oftast visar sonogram en nod med låg ekotäthet med ganska tydliga men ojämna konturer. Det finns dock tumörer med ökad ekogenicitet. Bilden av noden är inte enhetlig: områden med varierande ekogenicitet sticker ut mot bakgrunden. Det finns ingen ekonegativ kant runt tumören. Istället syns ofta mycket små förkalkningar i form av korta linjer eller foci längs nodens periferi.

Hypotyreos

Det finns fyra former av hypotyreos: primär, sekundär, tertiär och jodbrist. Vid primär hypotyreos störs hormonbildningen i själva sköldkörteln; vid sekundär hypotyreos minskas hypofysens tyreotropa funktion. Tertiär hypotyreos orsakas av hämning av hypotalamus. Slutligen utvecklas jodbristhypotyreos med otillräckligt med jod i mat och vatten.

Vid differentialdiagnos av primär och sekundär hypotyreos är tyreotropintestet avgörande. Vid utförandet av testet bestäms tyreotropinnivån i blodet två gånger - före och 30 minuter efter snabb intravenös administrering av tyreotropin. Vid normal hypofysfunktion ökar tyreotropinkoncentrationen med 15 %.

Bisköldkörteladenom

Bisköldkörtlarna kontrollerar all kalciummetabolism i kroppen. Hyperfunktion av en eller båda körtlarna leder till primär hyperparatyreoidism. Nivån av bisköldkörtelhormon i blodet bestäms genom radioimmuntestning. Detta är en mycket känslig reaktion, vilket gör det möjligt att fastställa hyperparatyreoidism innan förändringar i skelettet syns på röntgen. I cirka 80 % av fallen är hyperparatyreoidism associerad med utvecklingen av ett enda bisköldkörteladenom. Sekundär hyperparatyreoidism förklaras vanligtvis av hyperplasi av båda körtlarna vid kronisk njursjukdom.

En radiologs primära uppgift är att upptäcka bisköldkörteladenom. Detta kan göras med hjälp av sonografi, datortomografi, magnetisk resonanstomografi och scintigrafi.

På sonogram är ett typiskt adenom väldefinierat och ger en bild av minskad ekogenicitet. Det definieras mellan sköldkörtelns posterolaterala kant och halspulsådern. Adenomets storlek är vanligtvis upp till 1,5 cm.

För radionukliddetektion av adenom måste ^99mTc -perteknetat administreras. Den scintigrafiska bilden med perteknetat "subtraheras" från bilden som erhållits på en serie scintigram med tallium.

Ökad funktion hos bisköldkörtlarna leder till en störning av mineralmetabolismen, främst kalcium. Patienten utvecklar hyperparatyreoid osteodystrofi (Recklinghausens sjukdom). Den har en tydlig radiografisk bild. Konventionella röntgenbilder visar systemisk osteoporos. Den åtföljs gradvis av stratifiering och förtunning av det kortikala benlagret. Enstaka och multipla cystor kan förekomma i olika delar av skelettet. Ofta kan skuggor av njursten urskiljas från bilderna.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]