Diagnostik av stadierna av förloppet av prostatacancer

Skilja kliniskt lokaliserad T _1-2, N ₀, M ₀ ) mestnorasprostranonny (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) och generaliserad cancer (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Patienter med kliniskt lokaliserade och lokalt avancerade stadier fördelas efter riskgraden (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• låg: steg T _1a-c; PSA-nivå mindre än 10 mg / ml: Gleason-gradering - 2-5; med biopsi - ensidig skada på mindre än 50%:
• måttlig: stadium T _2a; PSA-nivån är mindre än 10 ng / ml; Gleason-examen - 3 + 4 = 7; med biopsi - bilateralt nederlag mindre än 50% 
• högt stadium _T2b, _T3a-b; PSA-nivån är 10-20 ng / ml; examen av Gleason - mer än 4 + 3 - 7; vid en biopsi - en lesion mer än 50%, en perineurala invasion; 
• mycket högt: stadium T ₄; PSA-nivå mer än 20 ng / ml; examen av Gleason - mer än 8; vid en biopsi - en lymfkaskulär invasion.

Efter att ha klargjort diagnosen och fastställt prevalensen av processen (lokaliserad, lokalt avancerad eller generaliserad) möter läkaren och patienten ett val av behandling. I det moderna samhället är stor vikt vid livskvaliteten hos patienterna efter behandlingens början. Livskvaliteten utan behandling motsvarar den underliggande sjukdomsbanan och beror på den onkologiska processens utveckling. Förändringen av livskvaliteten sker huvudsakligen efter behandlingens början och tillämpningen av en av de terapeutiska eller kirurgiska metoderna. Den exakta inrättandet av processfasen möjliggör inte bara att välja den optimala behandlingsmetoden, men också för att förutse den fortsatta sjukdomsförloppet.

Bestämningen av PSA-nivån i kombination med den kliniska bilden av prostatacancer och gradienten av Gleason-tumören ökar signifikant värdet av varje av dessa indikatorer för att fastställa det patologiska scenen av cancer. AV Partin et al. (1997) föreslagna prognostiska tabeller för att förutsäga tumörens ytterligare spridning, valet av behandling, graden av radikalitet och prognosen för effektiviteten av behandlingen

För att bedöma tumörens förekomst, den mest använda PR, TRUS, bestämningen av nivån av PSA och osteoscintigrafi. Vid behov föreskrivs datortomografi (CT) eller magnetisk resonansavbildning (MPT) och bröströntgen.

Någon av bildteknikerna är utformade för att bestämma scenen och utvärdera effektiviteten av behandlingen. Efter att verifiera diagnosen bör urologen ange volymen av den primära tumören, dess gränser, tumörens invasiva eller metastatiska potential. Alla dessa indikatorer är av stor betydelse för att förutsäga sjukdomen och välja en metod för behandling.

[1], [2], [3], [4], [5]

Primär tumör (T)

Först och främst bör du bestämma om tumören är bunden till prostatakörteln (T _1-2 ) eller ur kapseln (T _3-4 ). Fingerforskning tillåter ofta inte att uppskatta en förekomst av en tumör. Enligt vissa data motsvarar resultaten av PRE de som gäller för histologisk undersökning hos mindre än 50% av patienterna. Ändå visas en mer detaljerad undersökning endast när man fattar beslut om frågan om radikal behandling.

Nivån på PSA kan spegla tumörens förekomst, men det tillåter inte en exakt definition av det morfologiska skedet. Kombinationen av PSA-nivå, Gleason-index och palpationsdata gör det möjligt att bättre förutsäga det morfologiska skedet än var och en av dessa parametrar individuellt. Värdet av fri PSA är diskutabelt: I en studie bidrog bestämningen av fri PSA-innehåll till att klargöra scenen med lokaliserade tumörer, men andra studier bekräftade inte detta. Endast djupstudier hjälper till att lösa problemet.

För att studera tillståndet i prostatakörteln används transrektal ultraljud oftast. Denna metod kan upptäcka endast 60% av tumörerna och visar inte alltid spridningen av kapseln. Nästan 60% av patienterna med stadium T ₃. Ultraljud indikerar en mindre vanlig process. Ultraljud tecken på kapselspiring är konvexitet, ojämnhet och brist på körtelkonturen. Invasionen av tumörceller i seminalblåsor är ett dåligt prognostiskt tecken, men information om det är extremt viktigt för att välja en behandlingsmetod. När TRUSI bör uppmärksamma bubblernas echostruktur (hyperechoic), deras asymmetri, deformation och expansion. Skadorna på partiella vesiklar indikeras också av förlusten av rundhet och komprimering vid basen av körteln. Dessa tecken är ganska subjektiva, därför är det inte rådvänligt att förlita sig helt på dessa ultraljudsdata. Invasionen av partiella vesiklar indikerar en hög risk för lokal återkommande och metastaser och en biopsi indikeras för förtydligande (före operation). Det är inte nödvändigt att starta undersökningen med detta förfarande, men om risken för invasion är stor och valet av behandling beror på biopsiets resultat, är dess genomförande motiverat. Ett negativt resultat utesluter inte mikroskopisk invasion. Typiskt utförs seminella vesikelbiopsier vid det kliniska steget T _2b och över och PSA-halten är mer än 10 ng / ml. Resultatet anses positivt om minst en biopsiprofil från prostatakörets bas innehåller tumörceller. Förbättra noggrannheten av klinisk staging inte bara ge mer forskning, men också en grundlig analys av de första biopsiresultat (spelar rollen av antalet och omfattningen av tumör lesioner, invasion av kapseln). Graden av differentiering har också betydelse: vid ett Gleason-index mindre än 6 är tumören lokaliserad i 70% av fallen.

Blodflödet i prostatakörteln med cancer är högre än i normal körtel eller med hyperplasi. Efter kastrering reduceras intensiteten av blodflödet i körteln. Blivande utveckling ehodopplerograficheskih kort för diagnos och övervakning av prostatacancer, men det finns för närvarande inga tillförlitliga uppgifter om användningen av ehodopplerografii för att bestämma lokala skede av processen. Det är möjligt att använda denna metod för att erhålla ytterligare material för målinrik biopsi från patologiska vaskuläriseringarna.

Resultaten av visualisering av prostatacancer beror direkt på klinikens tekniska utrustning och erfarenhet från en specialist. Därför är alla moderna visualiseringsmetoder inte en bestämd men specificerande roll, och valet av en behandlingsmetod är baserad på aggregat av kliniska undersökningsdata och instrumentstudier.

De bästa möjligheterna att visualisera strukturen i prostatakörteln är MR. Modern standard bäcken undersökning metod MPT - ansökan endorektala sonden, vilket möjliggör att erhålla en bild med högsta möjliga rymdupplösning är 0,5-1 mm. Luftinsprutning i en endorektala sonden ger en tydlig visualisering av prostatakapseln, och vinklar rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile fascia. Ansökan endorektala sonden under MRI imaging begränsar inte de regionala lymfkörtlar (upp till förgreningen av bukaorta). Prostatacancer kännetecknas av en låg signalintensitet på T-vägda bilder mot bakgrunden av en högintensitetssignal från körens oförändrade perifera zon. Den oregelbundna formen, diffus fördelning med masseffekt, otydliga och oregelbundna konturer - morfologiska egenskaper foci låg signalintensitet i den perifera zonen av prostata, suggestiva av neoplastisk natur av lesionen. Under dynamiska kontrast cancer lesioner snabbt ackumulera kontrastmedel under den arteriella fasen och snabbt eliminera drog som avspeglar graden av angiogenes och sålunda graden av malignitet av tumören. Den låga signalintensiteten karakteriseras också postbiopsiynyh foci av blödningar, prostatit, godartad stromal prostatahyperplasi neutrala zonen, fibrös ärrbildning, fibromuskulär hyperplasi, effekter av hormonell eller strålningsterapi. MR utan dynamisk kontrastering gör det inte möjligt att på ett tillförlitligt sätt särskilja de flesta av de listade förändringarna och sjukdomarna.

Som nämnts ovan är en av huvuduppgifterna för vilken visualiseringsmetod som helst i prostatacancer bestämning av graden av lesion av körteln och spridningen av tumören bortom kapseln. Att bestämma tumörvolymen är viktig när det gäller prognos. Tumörvolymen mindre än 4 cm ³ indikerar avlägsna metastaser och 12 cm ³ - om den extremt höga sannolikheten för metastaser. Enligt studier är noggrannheten hos MR i detektering av foci för neoplastisk lesion av prostatan 50 till 90%. MRI-känsligheten vid bestämning av platsen för PCa är ca 70-80%, medan mikroskopiska foci av cancer (foci) med MRI inte kan detekteras.

Den viktigaste fördelen med endorektal MPT är förmågan att bestämma placeringen av neoplastiska lesioner i områden som inte är tillgängliga för andra diagnostiska metoder och för att klargöra naturen och riktningen av tumörtillväxt. Således kan MRI exempelvis detektera foci för neoplastiska lesioner i de främre sektionerna av prostata-periferzonen som är otillgängliga för transrektalbiopsi. I allmänhet kompletterar MRI signifikant PRI- och TRUS-data om tumörlokalisering.

Endorektal MPT möjliggör visualisering av körtelkapseln, vaskulära buntar, seminalblåsor, körtelspets, periprostatisk venös plexus och för att bestämma lokal förekomst av körteltumören. Det bör understrykas att kapslingens penetration anses vara ett mikroskopiskt tecken, och även moderna MR-enheter (endorektala spolar) kan inte ge sådan information. Det är endast möjligt att få data om spiring utöver kapseln i körteln.

Kriterier för diagnos av extrakapsliska extensiteter med MR:

• närvaron av den faktiska extrakapsulära tumören;
• ojämnhet av kirtlens kontur (deformation, vinkling);
• asymmetri av neurovaskulära buntar;
• utplåning av rektoprostatiska vinklar;
• bred kontakt av tumören med kapseln.

Den högsta specificiteten (upp till 95-98%) och noggrannheten av MR-resultatet uppnås vid undersökning av patienter med medel eller hög risk för extrakapsulär invasion. Man tror att extrakapsulär invasion (enligt MRI) indikerar bristande kirurgisk behandling och en ogynnsam prognos för sjukdomen. Hormonal eller strålbehandling påverkar inte noggrannheten för detektering av extrakapsulär proliferation av prostatatumören. Den största svårigheten att upptäcka foci av cancer och extracapsulär tumörspridning är en stor variation i tolkningen av tomogram av olika specialister. Den främsta uppgiften hos en specialist inom stråldiagnostik är att uppnå hög diagnostisk specificitet (till och med till nackdel för känslighet) för att inte beröva operativa patienter risken för radikal behandling.

Likheten av densitet av cancer, hyperplasi och normal prostatavävnad i CT gör denna metod för liten användning för att bedöma lokal förekomst av tumören. Sprängning i partiella vesiklar är viktigare än att spira in i kapslar, men i detta fall ger CT endast information när processen startas. Denna metod används emellertid aktivt för att markera exponeringsområdet för strålterapi.

Långsam utveckling av röntgendiagnostik i vårt land har lett till sen diagnos av prostatacancer och därmed otillräcklig för att förekomsten av radikala metoder för behandling av prostatacancer (t.ex. Prostatektomi), låg tillgång på moderna scanners och brist på lämpliga utbildningsprogram för yrkesverksamma radiologer och urologer. Trots att CT och MRI är nu utbredd, är otillräcklig nivå skåp utrustning och utbildning i diagnostiska avbildnings yrkesverksamma för att säkerställa att den information som var avgörande för att välja en metod för behandling av patienter med prostatacancer.

Regionala lymfkörtlar (N)

Utvärdera regionala lymfkörtlar bör endast vara i fall där det direkt påverkar terapeutiska taktiken (vanligtvis vid planering av radikal behandling). En hög nivå av PSA, T _2c-T3a tumörer , låg differentiering och perineurala invasionen är förknippade med en hög risk för metastasering till lymfkörtlarna. Bedömning av tillståndet av lymfkörtlar enligt PSA-nivån anses vara otillräcklig.

Den nödvändiga informationen tillhandahålls endast av lymfadenektomi (öppen eller laparoskopisk). Nya studier av förstorad lymfadenektomi har visat att prostatacancer inte alltid påverkar lymfkörtlarna. Med asymptomatiska tumörer och PSA-nivå mindre än 20 kg / ml. CT-skanning bekräftar lymfkörtelförstoring i endast 1% av fallen. Användningen av MR eller CT är motiverad med stor risk för metastas, eftersom specificiteten hos dessa metoder når 93-96%. Dock kan även ett positivt resultat i sin ansökan vara falsk, och endast punktera misstänkta lymfkörtel eliminerar lymfkörtlar, enligt en retrospektiv analys, inte lymfkörtel storlek inte alltid anger förekomsten av metastaser i det, är mer informativ indikation på asymmetri anses drabbade lymfkörtlar. För närvarande diagnostiseras endast 2-3% av patienterna som genomgår radikal prostatektomi för lokal PCa med metastaser i lymfkörteln på basis av postoperativ histologisk undersökning.

Som metoder för att detektera metastaser till lymfkörtlarna rekommendera användning av positronemissionstomografi (PET) och scintigrafi med märkta antikroppar, men deras användning är fortfarande begränsad på grund av otillräcklig känslighet.

För att bedöma risken för regionala lymfkörtlar kan nomineringar av Partin (2001) användas. Nomogram - Matematiska algoritmer som används för en viss patient eller för en grupp patienter. Dessa tabeller gör det möjligt att bestämma sannolikheten för lokal spridning av tumören (på kapseln, sädesblåsor) och lymfkörtel baserat på det kliniska stadiet, PSA-nivån och Gleason index. I synnerhet, de gör det möjligt att välja en grupp av patienter med låg (mindre än 10%) sannolikhet för metastas i lymfkörtlar (för PSA av mer än 20 ng / ppm, T-steget _1-2A och index Gleason 2-6); I denna grupp före radikal behandling kan tillståndet av lymfkörtlarna inte specificeras. Bedöma risken för metastas i lymfkörtlar i och möjliggör detektion av tumörställen med uttalad anaplasi (4-5): om sådana platser hittas i biopsier om fyra eller fler, eller de dominerar i åtminstone en biopsi, når risken 20-45%. I de återstående patienterna överskrider den inte 2,5%. Tilläggsundersökningen i sådana fall är inte nödvändig

Fjärrmetastaser (M)

I 85% av patienterna som dör från PCa detekteras lesioner av det axiella skelettet. Benmetastaser uppstår på grund av inträdet av cancerceller med blodflöde i benmärgen, vilket leder till tumörtillväxt och lysering av benstrukturer. Förekomsten av benmetastaser påverkar prognosen, och deras tidiga upptäckt varnar läkaren med möjliga komplikationer. I 70% av fallen kombineras metastasering med en ökning av aktiviteten av benisoenzym alkalisk fosfatas (APF). Bestämning av aktivitet av alkaliskt fosfatas och nivån av PSA i de allra flesta fall gör det möjligt att upptäcka benmetastas. Med tanke på multivariatanalys påverkas dessa indikatorer endast av antalet metastaser i benet. Det är viktigt att aktiviteten hos benisoenzymet hos APF återspeglar graden av benskada mer exakt än nivån av PSA.

Den känsligaste metoden för att detektera metastaser i benet anses vara scintigrafi (överlägsen radiografi och bestämning av aktiviteten av alkaliskt och surt fosfatas). Som radiofarmaka är det bättre att använda technetiumdifosfonater, vars ackumulering i ben är mycket mer aktiv än i mjuka vävnader. En korrelation visas mellan en halvquantitativ uppskattning av benläsning och överlevnad. Detektering av avlägsna metastaser är möjlig i något organ. Ofta uppstår de i icke-regionala lymfkörtlar, lungor, lever, hjärna och hud. Med lämpliga klagomål och symptom för deras upptäckt används röntgen, ultraljud, CT och MR. Taktik för misstänkt benmetastas visas i diagrammet.

Den mest tillförlitliga laboratorieindikatorn som hjälper till att bestämma graden av metastasering är nivån på PSA. Det visas att dess ökning på över 100 ng / ml är den enda parametern som på ett tillförlitligt sätt indikerar avlägsen metastasering. Bestämningen av PSA-nivån minskar antalet patienter som behöver benscintigrafi. Sannolikheten att detektera metastaser i benet med en minskning i PSA-nivån är mycket låg. I avsaknad av klagomål och initialt innehåll av PSA är mindre än 20 ng / ml, kan detekteringen av höga och måttligt differentierade tumörer från scintigrafi kasseras. Samtidigt, med lågkvalitativa tumörer och spridning av kapseln, visas scintigrafi (oavsett nivå av PSA).