Diagnos av kronisk prostatit

Innan klassificering och behandling måste alla sjukdomar, inklusive kronisk prostatit, diagnostiseras, det vill säga kliniska manifestationer och laboratorieförändringar hos en specifik patient måste kännas igen och tolkas korrekt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Undersökning

Så vid det första mötet med patienten är det nödvändigt att noggrant samla in anamnes, inklusive en epidemiologisk sådan. Klassikern inom hushållsmedicin S.P. Botkin försäkrade att en korrekt insamlad anamnes utgör 90 % av diagnosen. Det är omöjligt att begränsa sig till en kort fråga om patienten led av könssjukdomar, det är nödvändigt att klargöra i detalj om varje sjukdom, för att ta reda på om patientens sexpartner för närvarande får någon behandling för könssjukdomar. Vår tid är epidemiskt ogynnsam för tuberkulos, följaktligen är det absolut nödvändigt att klargöra om patienten, liksom hans släktingar, vänner, kollegor etc., led av denna sjukdom.

Det är nödvändigt att ta reda på när sjukdomssymtomen uppstod, om de uppstod plötsligt eller om deras intensitet gradvis ökade, vad patienten förknippar deras uppkomst med, vad som orsakar försämring och vad som lindrar tillståndet. Läkaren bör fastställa sexlivets regim och intensitet, tillåtligheten av analsex, särskilt utan kondom, antalet sexpartners och preventivmedel. Den sista frågan bör inte betraktas som ledig nyfikenhet - ibland är svaret på den avgörande. Till exempel har patienten en ny sexpartner som använder vaginalkräm som preventivmedel, som patienten är allergisk mot. Ett mer intensivt sexliv än vanligt plus ett lokalt allergen kan framkalla dysuri, värk i testiklarna och smärta i penishuvudet - typiska tecken på prostatit, vilket inte finns i detta fall.

Men nu när anamnesen är insamlad är alla försvårande symtom kända. I detta skede erbjuds patienter med prostataadenom att fylla i ett särskilt frågeformulär - skalan International Prostate Symptom Score (IPSS). Försök att utveckla liknande frågeformulär för patienter med kronisk prostatit möttes av urologkåren utan entusiasm, tills NIH Chronic Prostatitis Clinical Research Network publicerade en skala för symptomindex för kronisk prostatit, som beskriver de viktigaste manifestationerna av denna sjukdom: smärta, urindysfunktion och även tar hänsyn till livskvaliteten. Denna skala är ett frågeformulär med nio frågor som patienten måste besvara självständigt. Mycket enkla beräkningar visade sig vara användbara både i praktiskt och vetenskapligt arbete. IPCN föreslog att använda denna skala i alla vetenskapliga studier för objektiv jämförelse och jämförbarhet av data.

Efter att ha samlat in anamnesen och systematiserat de kliniska manifestationerna fortsätter vi med att undersöka patienten. Och här uppstår många tvister och motsägelser gällande nödvändiga tester och sekvensen av manipulationer.

Diagnos av kronisk prostatit: 4-glastest

År 1968 föreslog Meares och Stamey det så kallade 4-glastestet. En anpassad modifiering av det används ofta, vilken dock inte eliminerar några av nackdelarna med denna metod. Schemat för att utföra testet är alltså följande. Patienten bjuds in till en urologtid under förutsättning att försökspersonen inte urinerar på 3-5 timmar med den vanliga mängden vätska som konsumerats. Innan testet utförs ombeds han att noggrant tvätta penishuvudet med tvål och exponera förhuden (den lämnas i detta tillstånd tills testet är klart). Patienten ombeds att släppa ut en liten (10-20 ml) portion urin i ett sterilt provrör (detta är den första urinportionen), sedan fortsätta urinera i en separat behållare - cirka 100-150 ml (den genomsnittliga alikvoten, som inte är föremål för analys och inte beaktas) och fylla det andra sterila provröret (10 ml). Efter att urineringen upphör masserar läkaren patientens prostata. Den resulterande sekretionen är den tredje delen av testet. Den fjärde är de oberoende frisatta urinresterna efter massagen. Meares och Stamey uteslöt uretral kontaminering genom att undersöka den första urinportionen; förekomsten eller frånvaron av inflammation i urinblåsan och njurarna bestämdes av den andra delen. Den tredje delen är prostatasekretion, och den fjärde urinportionen tvättar bort resterna av sekretet från urinrörets slemhinna. Varje del bör undersökas mikroskopiskt och bakteriologiskt.

Diagnosen bakteriell kronisk prostatit ställs endast om antalet leukocyter i prostatasekretet eller i urinen efter prostatamassage är minst 10 gånger högre än i urinen från den första och andra delen.

Även om denna metod beskrivs i detalj och är erkänd som "guldstandarden" för diagnostik och i själva verket har blivit ett urologiskt dogm, använder specialister i verkligheten inte detta test. Många skäl och förklaringar ges, men huvudargumentet är följande: användningen av denna komplexa, dyra och tidskrävande procedur spelar ingen betydande roll i behandlingstaktiken och -strategin. Effektiviteten, känsligheten och specificiteten hos 4-glastestet har aldrig utvärderats av någon, men av någon anledning anses detta test vara "guldstandarden" och har, i strid med sunt förnuft, använts i många decennier. Denna åsikt delas av många specialister, särskilt den erkände experten på prostatologi Nickel JS.

Tolkning av 4-glastestresultaten enligt Meares och Stamey

• Den första delen är positiv, den andra och tredje är negativa - Urinrörsinflammation - uretrit
• Den första och andra delen är negativa, den tredje är positiv - Inflammation i prostatan - prostatit
• Alla tre urinprover är positiva - Urinvägsinfektion (cystit, pyelonefrit)
• Den första och tredje delen är positiva, den andra är negativ - Uretrit och prostatit eller endast prostatit

OB Laurent et al. (2009) noterar: ”Meares-Stamey multiglaslokaliseringstest, som tidigare ansågs vara den viktigaste metoden för att diagnostisera kronisk prostatit, eller dess lika informativa (i betydelsen lika INTE informativa) förenklade tvåportionsversion, kan ha diagnostiskt värde hos högst 10 % av patienterna med den infektiösa formen av kronisk prostatit (NIH-I1).

För att inte förkasta Meares och Stameys metod utan bevis är det nödvändigt att ge en logisk förklaring till argumenten emot den. För det första är testet svårt att utföra. Även om det är lätt att släppa ut lite urin i en speciell behållare och fortsätta urinera i en annan behållare, kan inte alla män sluta urinera, vilket lämnar kvar lite urin i urinblåsan. Dessutom innebär det att stoppa urineringen med viljestyrka att man inför turbulens i det laminära flödet och provocerar urinåterflöde i prostatagångarna, vilket, som bekant, är förenat med utveckling av kemisk brännskada, inflammation och prostatolitiasis. Dessutom instrueras inte patienten att urinera kontinuerligt, därför drar hen före den andra delen också samman sfinktern, vilket kan bidra till att både leukocyter och mikroflora pressas ut i urinen. Slutligen är detta en mycket arbetsintensiv procedur som kräver ett separat rum.

Utländsk litteratur återspeglar försök att anpassa 4-glastestet, till exempel föreslogs pre- och post-massagetest (PPMT) med mikroskopi och urinodling erhållen före och efter prostatamassage. PPMT föreslogs som en screeningprocedur; det klassiska 4-glastestet utfördes endast vid detektion av uropatogen mikroflora eller ett ökat antal leukocyter, och då endast om det fanns indikationer - för att utesluta uretrit.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnos av kronisk prostatit: 3-glastest

Under verkliga förhållanden har dock detta test endast ett mindre hjälpvärde. 3-glasstestet är mycket enklare att utföra och mer informativt när patienten ombeds att urinera i ungefär lika stora delar i tre behållare i följd, utan att avbryta flödet. Den första delen återspeglar urinrörets tillstånd, den andra njurarnas och urinblåsans.

Förekomsten av patologiska element i den tredje delen indikerar att prostatan inte är i gott skick, eftersom denna del är kontaminerad med innehållet i prostatan, som, i egenskap av urinblåsans yttre sfinkter, drar ihop sig vid slutet av urineringen. Det är mycket viktigt - 3-glasstestet måste utföras före den digitala rektalundersökningen för att få en uppfattning om tillståndet i de övre urinvägarna. Vissa riktlinjer rekommenderar att man begränsar sig till ett 2-glasstest, men detta är uppenbarligen inte tillräckligt - denna teknik låter dig inte bedöma tillståndet i urinvägarna: den första delen kommer att innehålla urinrörssköljning, och den andra kommer att vara kontaminerad med prostatasekret.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostisk algoritm för kronisk prostatit

En läkare på en klinik eller ett sjukhus bör vägledas av följande algoritm för att undersöka en patient med misstänkt kronisk prostatit:

• insamling av anamnes;
• inspektion och fysisk undersökning av de yttre könsorganen;
• 3-glas urintest;
• rektalundersökning med uppsamling av sekret, följt av gramfärgning och undersökning med ljusmikroskopi;
• allmän urinanalys efter prostatamassage;
• ejakulatanalys (enligt anvisningar);
• bakteriologiska studier (inklusive för Mycobacterium tuberculosis) med bestämning av den identifierade mikroflorans känslighet för antibakteriella läkemedel;
• ultraljudsundersökning (ultraljud) av njurarna;
• TRUS av prostata med Doppler-ultraljud;
• uroflowmetri (enligt anvisningar);
• DNA-diagnostik av sexuellt överförbara infektioner och Mycobacterium tuberculosis med hjälp av polymeraskedjereaktion (PCR) för skrapning av urinröret och prostatasekretet;
• bestämning av PSA-nivåer i blodplasma hos män över 45 år;
• prostatabiopsi (enligt indikationer) med patomorfologisk och bakteriologisk undersökning av biopsier, samt DNA-diagnostik;
• Vid tendens till kontinuerligt återkommande förlopp indikeras ascendens uretrografi.

Ovanstående lista över manipulationer är tillräcklig för att fastställa en diagnos hos de allra flesta patienter; om nödvändigt kan den kompletteras med datortomografi, optimalt multispiral, samt uretroskopi, laser Doppler flowmetri (LDF), men som regel är dessa forskningsmetoder av vetenskapligt intresse.

Låt oss titta mer i detalj på några av nyanserna i de diagnostiska manipulationerna som anges ovan.

Vikten av kontinuerlig urinering vid urininsamling för 3-glas-testet måste återigen betonas (patienten måste få tydliga och entydiga instruktioner).

Undersökning och palpation av patientens yttre könsorgan försummas ofta, och helt förgäves, eftersom det är just under dessa manipulationer som glanshypospadi, varicocele, skrotalbråck, hydrocele i testikelmembranen, epididymit eller orchiepididymit, testikelagenesi, testikelhypoplasi, skrotal- och perinealfistlar, papillom och kondylom i urinröret kan fastställas, vilket patienten själv inte uppmärksammade, och det var just dessa tillstånd som bestämde den kliniska bilden.

På senare tid har det funnits en sorglig tendens (inte bara i Ryssland utan även utomlands) att överge digital rektalundersökning, ersätta den med TRUS (transparent utsöndring av prostata) och begränsa sig till ejakulatanalys istället för prostatasekret. Detta är en djupt bristfällig praxis. För det första är informationen som erhålls genom palpation av prostatan oersättlig, TRUS kompletterar den bara. För det andra innehåller ejakulatet endast sekret från de prostatalober vars utsöndringskanaler är fria, och från de mest drabbade loberna måste sekretet pressas ut mekaniskt - både på grund av atoni i deras glatta muskler och på grund av varig-nekrotiska proppar. Det är inte alltid möjligt att få sekret under massage - av olika anledningar. Detta kan hända vid fibros eller skleros i prostatan, efter ejakulation dagen innan (därför samlas ejakulatet för undersökning upp efter att sekretet har erhållits), med svår ömhet i körteln. I detta fall ombeds patienten att urinera en liten mängd omedelbart efter en digital rektalundersökning och den resulterande pinnen betraktas som en analog till prostatasekret.

Det resulterande sekretet placeras på ett objektglas, droppen täcks med ett täckglas, varefter preparatet skickas till laboratoriet för ljusmikroskopi. En annan droppe samlas upp i ett sterilt provrör och skickas omedelbart till ett bakteriologiskt laboratorium; för att få tillförlitliga resultat bör det inte gå mer än en timme mellan materialinsamlingen och sådden. Nästa, tredje droppe smetas noggrant ut på glaset och lämnas att torka - detta preparat kommer sedan att färgas med Gram. Därefter tas ett skrap från urinröret för DNA-diagnostik med PCR-metoden för intracellulära infektioner och sexuellt överförbara virus. Detta material kan frysas, men man bör komma ihåg att det efter upptining omedelbart måste inledas i diagnostikprocessen, upprepad frysning är oacceptabelt. Så det viktigaste är att om sekretet inte erhölls, används en tvätt av urinröret för alla tester efteråt.

Som jämförelse kan vi nämna kinesiska läkares tillvägagångssätt för behandling av patienter med kronisk prostatit. 627 urologer från 291 sjukhus i 141 städer i Kina tillfrågades. Åldersspannet var 21–72 år, med ett genomsnitt på 37 år.

Endast ett fåtal sjukhus i Kina har specialiserade urologiska avdelningar, så de flesta läkare arbetar på universitetskliniker. 75,2 % av de svarande hade mer än 5 års erfarenhet. 64,6 % av specialisterna ansåg att den främsta orsaken till kronisk prostatit är en icke-bakteriell infektion (inflammation); 51 % medgav att infektion är en etiotropisk faktor, 40,8 % ansåg att psykosomatiska störningar var viktiga. Utbudet av diagnostiska manipulationer som används av kinesiska urologer vid undersökning av patienter för kronisk prostatit presenteras nedan:

• Mikroskopi av prostatasekret - 86,3%
• Sekretodling för mikroflora - 57,4%
• Allmän undersökning, inklusive digital rektalundersökning - 56,9 %
• Urinanalys - 39,8 %
• Ultraljud - 33,7 %
• Psykologisk testning - 20,7 %
• Blodprov inklusive PSA - 15,5 %
• Spermografi - 15,2 %
• Uroflowmetri - 12,1 %
• Prostatabiopsi - 8,2 %
• Röntgenmetoder - 2,1 %

4-glastestet användes i deras praktik av endast 27,1 % av urologerna, 2-glastestet av 29,5 %. I enlighet med NIH-klassificeringen ställde 62,3 % av specialisterna en diagnos, men 37,7 % delade in patienterna i: bakteriell kronisk prostatit, icke-bakteriell kronisk prostatit och prostatodyni.

Lejonparten av läkemedelsbehandlingen utgörs av antibiotika (74 %), varav fluorokinoloner dominerar (79 %). Makrolider (45,7 %) och cefalosporiner (35,2 %) används i mindre än hälften av fallen, alfablockerare förskrivs av 60,3 % av urologerna (varav 70,3 % använder alfablockerare endast för obstruktionssymtom, och 23 % alltid, oavsett den kliniska bilden), naturläkemedel - 38,7 %, traditionell kinesisk medicin - 37,2 % av specialisterna. Vid förskrivning av antibiotika förlitar sig 64,4 % av respondenterna på bakteriologiska forskningsdata, för 65,9 % är ett ökat antal leukocyter i gonadproverna en tillräcklig grund, och 11,4 % förskriver alltid antimikrobiella läkemedel, oavsett laboratorieresultat.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]