Diagnostisering av vegetativa kriser

Diagnos och differentialdiagnos av vegetativa kriser

Diagnos av vegetativa kriser baseras på tre kriterier:

1. paroxysmal förekomst och tidsbegränsning;
2. polysystemiska autonoma störningar;
3. förekomsten av emotionella och affektiva syndrom.

Som en variant av vegetativ kris bör attacker övervägas där uttrycket av emotionellt-affektiva syndrom är minimalt eller det finns separata funktionella-neurologiska störningar. Det är nödvändigt att skilja vegetativa kriser från fenomenologiskt nära paroxysmala tillstånd av epileptisk och icke-epileptisk natur.

Att utesluta paroxysmer som utåt sett liknar en vegetativ kris från diagnosområdet är det första steget i differentialdiagnostiken. I det andra steget är det nödvändigt att fastställa i vilken klinisk (nosologisk) enhets struktur den vegetativa krisen uppstod. Området för nosologiska enheter inkluderar psykiska, neurologiska, somatiska, endokrina sjukdomar och förgiftningar.

Oftast uppstår en vegetativ kris i den kliniska bilden av neurotiska störningar (upp till 70%), och de kan förekomma i nästan alla former av neuroser.

Vegetativa kriser i endogena depressioner

Enligt statistik förekommer vegetativa kriser hos 28 % av patienter med endogena depressioner, och hos en tredjedel av dem föregås uppkomsten av en vegetativ kris av depressiva episoder. De depressiva störningarnas vitala karaktär, självmordstendenser, tydliga dagliga humörsvängningar och förekomsten av depressiva episoder i historien tyder på ett samband mellan en vegetativ kris och egentlig depression.

För närvarande debatteras det patogenetiska sambandet mellan vegetativ kris och depression hett, orsaken till detta är:

1. frekvent kombination av vegetativ kris och depression;
2. den uppenbara effektiviteten av antidepressiva läkemedel i båda fallen.

Emellertid vittnar ett antal fakta mot synvinkeln på en enda sjukdom: för det första är det olika effekter under inverkan av biologiska faktorer. Således förbättrar sömnbrist tillståndet hos patienter med endogen depression och förvärrar det vid vegetativ kris; dexametasontestet är positivt i det första fallet och negativt i det andra; tillförsel av mjölksyra orsakar naturligt kriser hos patienter med vegetativ kris eller patienter med depression vid vegetativ kris, men orsakar inte - hos patienter med ren endogen depression.

När man diskuterar den frekventa kombinationen av vegetativ kris och endogen depression kan man således antas att förekomsten av endogen depression sannolikt är en faktor som bidrar till uppkomsten av vegetativ kris, även om mekanismerna för denna interaktion förblir oklara.

Vegetativ kris vid schizofreni

Vid schizofreni beskrivs vegetativa kriser som kliniska sällsyntheter, och deras särdrag är införandet av hallucinatoriska och vanföreställningar i den vegetativa krisens struktur.

Vegetativ kris vid hypotalamiska störningar

I strukturen av neurologiska sjukdomar förekommer vegetativ kris oftast hos patienter med hypotalamiska störningar. Kliniskt representeras hypotalamiska störningar av neurometaboliska-endokrina och motivationsstörningar, vanligtvis av konstitutionell-exogen natur. Vegetativ kris läggs till strukturen av psykovegetativt syndrom av neurotisk genes eller inom ramen för psykofysiologiska störningar. Även om bilden av vegetativ kris i dessa fall inte skiljer sig signifikant från andra former, är det ändå nödvändigt att notera individuella kliniska egenskaper hos denna patientgrupp.

Först och främst upptäcks störningar i hypotalamus-hypofysregleringen långt före den vegetativa krisens början. Anamnesen hos dessa patienter kan inkludera oligoopsomenorré, primär infertilitet, galaktorré (primär eller sekundär), centralt polycystiskt ovariesyndrom, uttalade viktfluktuationer etc. Stressfaktorer, tillsammans med hormonella förändringar (pubertet, graviditet, amning etc.), är ofta provocerande faktorer; debuten sker ofta mot bakgrund av hormonell dysreglering (galaktorré, dysmenorré). Debuten av den vegetativa krisen åtföljs ibland av betydande viktfluktuationer (upp till ±12-14 kg), och som regel observeras en minskning av kroppsvikten under de första sex månaderna till ett år efter sjukdomsdebut, och en ökning beror oftare på behandling med psykotropa läkemedel. Under sjukdomsförloppet kan denna patientkategori uppleva bulimiska attacker, vilket vissa forskare bedömer som analoger till en vegetativ kris, baserat på det faktum att hos patienter med bulimi provocerar tillförseln av mjölksyra naturligt en vegetativ kris. Behandling av dessa patienter med psykotropa läkemedel kompliceras ofta av sekundär galaktorré tillsammans med en signifikant ökning av kroppsvikt. Parakliniska studier i dessa fall visar en normal prolaktinnivå eller övergående hyperprolaktinemi.

Vegetativ kris vid temporallobsepilepsi

Temporal epilepsi är en organisk neurologisk sjukdom! Den kan kombineras med en vegetativ kris. Det är nödvändigt att skilja mellan två situationer:

• när strukturen av en temporallobsepilepsiattack (partiella anfall) innehåller element av en vegetativ kris och differentialdiagnos måste utföras mellan en vegetativ kris och ett epileptiskt anfall;
• när patienter, tillsammans med epileptiska anfall i temporalloben, upplever vegetativa kriser.

När man diskuterar förhållandet mellan de två formerna av paroxysmer kan tre möjliga samband antas:

1. Temporala anfall och vegetativa kriser "utlöses" av patologi hos samma djupa temporala strukturer;
2. Vegetativa kriser är en klinisk manifestation av beteendestörningar hos patienter med temporallobsepilepsi;
3. Temporallobsattacker och autonoma kriser är två oberoende kliniska fenomen som observerats hos samma patient.

Vegetativa kriser vid endokrina sjukdomar

Vid endokrina sjukdomar uppstår vegetativa kriser och kräver differentialdiagnostik oftast vid sköldkörtelpatologi och feokromocytom. Hos patienter med vegetativa kriser visade en speciell studie av sköldkörtelfunktionen (halten av T3, T4 och tyreoideastimulerande hormon i plasma) inga signifikanta avvikelser från normen, medan 11,2 % av kvinnorna som lider av vegetativa kriser har en historia av sköldkörtelpatologi - hyper- och hypotyreos (i befolkningen förekommer sköldkörtelpatologi i historien hos 1 %). Således är sannolikheten för att upptäcka sköldkörtelpatologi mycket liten hos patienter under perioden med vegetativ kris. Samtidigt upplever patienter med sköldkörtelpatologi (hyper- och hypotyreos) ofta symtom som påminner om vegetativa kriser, i samband med vilka differentialdiagnostik av vegetativ kris och sköldkörtelpatologi utan tvekan är relevant.

I motsats till den utbredda uppfattningen om den betydande representationen av vegetativ kris med hög arteriell hypertoni vid feokromocytom, bör det noteras att feokromocytom är en sällsynt sjukdom och förekommer hos 0,1% av alla patienter med arteriell hypertoni. Samtidigt råder permanent hypertoni i den kliniska bilden av feokromocytom: det förekommer i 60% av fallen, medan paroxysmal hypertoni förekommer i 40%. Feokromocytom är ofta kliniskt "tyst"; i 10% av fallen har feokromocytom en extraadrenal lokalisering.

Det är viktigt att komma ihåg att tricykliska antidepressiva medel hämmar återupptaget och metabolismen av katekolaminer, så om man misstänker feokromocytom bör antidepressiva medel undvikas.

Vegetativa kriser vid somatiska sjukdomar

Differentialdiagnos av psykogena former av vegetativ kris och hypertoni innebär betydande svårigheter för kliniker, vilka är relaterade till det faktum att sjukdomen i båda fallen utvecklas mot bakgrund av ökad tonus och reaktivitet i sympatoadrenala systemet. Detta förklarar kanske den kliniska och patogenetiska likheten mellan vegetativ kris och hypertensiv kris, särskilt i de tidiga stadierna av hypertoni.

Sambandet mellan vegetativ kris och hypertoni kan vara mycket varierande. Två varianter bör framhävas som de mest typiska.

I den första varianten debuterar sjukdomen med en vegetativ kris, vars särdrag är en signifikant ökning av artärtrycket, och oavsett dynamiken i den affektiva komponenten fortsätter arteriell hypertoni att finnas kvar i krisens bild. I sjukdomens fortsatta förlopp noteras episoder av arteriell hypertoni utanför kriser, men de ledande är vegetativa kriser med arteriell hypertoni. Det särdrag som kännetecknar förloppet av en sådan "krisform" av hypertoni är frånvaron eller sen upptäckt av somatiska komplikationer av hypertoni (retinal angiopati och vänsterkammarhypertrofi). Ibland är det möjligt att spåra den familjära (ärftliga) naturen hos en sådan variant av hypertoni.

I den andra varianten uppträder vegetativa kriser mot bakgrund av det traditionella förloppet av hypertoni; som regel skiljer patienterna själva i dessa fall tydligt mellan hypertensiva kriser och vegetativa kriser, och de senare tolereras subjektivt mycket svårare än de förra. Diagnosen hypertoni i detta fall baseras på kliniska tecken (permanent och paroxysmal arteriell hypertoni) och parakliniska data (retinal angiopati och vänsterkammarhypertrofi).

I den första och andra varianten, vad gäller differentialdiagnos, ger en ärftlig predisposition för hypertoni viss hjälp.

Vegetativa kriser vid mitralisklaffprolaps (MVP)

Sambandet mellan vegetativ kris och mitralisklaffprolaps är en fråga som fortfarande debatteras. Representationen av MVP hos patienter med vegetativ kris varierar från 0 till 50 %. Den mest sannolika synvinkeln verkar vara att frekvensen av MVP hos patienter med kriser närmar sig dess frekvens i populationen (från 6 till 18 %). Samtidigt är de flesta symtomen (takykardi, pulsering, dyspné, yrsel, presynkopala tillstånd etc.) i den kliniska bilden hos patienter med MVP identiska med de som observeras vid vegetativ kris, därför är frågor om differentialdiagnostik vid denna form av somatisk patologi relevanta.

Vid diagnostisering av mitralisklaffprolaps är tvådimensionell ekokardiografisk undersökning av absolut vikt.

Enligt litteraturen är det förekomsten av mitralisklaffprolaps hos patienter med vegetativ kris som avgör det prognostiskt ogynnsamma sjukdomsförloppet med dödlig utgång (cerebral och hjärtkatastrof). Det finns en uppfattning att grunden för ökad dödlighet vid vegetativ kris är det asymptomatiska förloppet av mitralisklaffprolaps.

Sammanfattningsvis är det lämpligt att i allmänna termer presentera ett antal sjukdomar och tillstånd där vegetativa kriser eller krisliknande tillstånd kan uppstå.

1. Hjärt-kärlsystemet
   • Arytmier
   • Kärlkramp
   • Hyperkinetiskt hjärtsyndrom
   • Mitralisklaffprolapssyndrom
2. Andningssystemet
   • Förvärring av kroniska lungsjukdomar
   • Akut astmaattack
   • Lungemboli (upprepad)
3. Endokrina systemet
   • Hypertyreos
   • Hypoparatyreoidism
   • Hyperparatyreoidism
   • Hypoglykemi
   • Cushings syndrom
   • Feokromocytom
4. Neurologiska sjukdomar
   • Temporallobsepilepsi
   • Menières sjukdom
   • Hypotalamiskt syndrom
5. Drogrelaterad
   • Missbruk av stimulerande droger (amfetamin, koffein, kokain, anorektiker)
   • Abstinenssyndrom (inklusive alkohol)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]