Diagnos av purulenta gynekologiska sjukdomar

Parametrarna av perifert blod återspeglar skeden av akuthet hos den inflammatoriska processen och fördjupningsdjupet. Sålunda, om i steg akut inflammation karakteristiska förändringar är leukocytos (främst på grund av sticka och unga former av neutrofiler) och ökade ESR, då eftergift av inflammation är anmärkningsvärd i den första minskningen av antalet erytrocyter och hemoglobin, lymfopeni under normala parametrar neutrofil formeln och en ökning av ESR.

Objektiva laboratoriekriterier för svårighetsgrad av förgiftning är kombinationen av laboratorieindikatorer såsom leukocytos, ESR, mängden protein i blodet, nivån av medelmolekyler.

Mild toxicitet karakteristisk för patienter med en kort okomplicerad process och bildar en tunga och medelgrad - för patienter med så kallade konglomerat tumörer med remittent kurs och kräver långvarig medicinsk behandling.

Den kliniska kursen av den purulenta processen bestäms i stor utsträckning av immunsystemets tillstånd.

Nästan alla forskare tror att akuta inflammatoriska sjukdomar i livmoderhalsen åtföljs av en stam av immunsystemet hos patientens kropp.

Immunreaktioner är den viktigaste länken i patogenesen av purulent inflammation, som i hög grad bestämmer de enskilda egenskaperna hos kursen och resultatet av sjukdomen. Författarna tror att när det finns varig inflammation i komplexa omstrukturering av immun homeostas påverkar nästan alla stadier dafferentsirovki och spridningen av immunceller, och 69,2% av patienterna har den absoluta och relativa lymfopeni.

Förändringar i antikroppsbildning beror på svårighetsgraden av inflammationen, dess recept och etiologi.

Det hävdas att vid akut primär inflammation uppmärksammas de mest uttalade förändringarna i IgM-innehållet, med förvärring av det kroniska process Ig Ig. Förhöjda IgA-nivåer observeras hos nästan alla patienter.

Observera att ändra innehållet i immunoglobulin beror också på etiologi av processen: i septisk processen markant ökning av antalet av alla tre typerna av immunoglobuliner, med gonorré process endast minskar nivån av Ig A och Ig G.

Endast under svår varig septisk Intern genital infektion minskad koncentration av Ig G och medvetenhet Ig M, Ig G och nivån varierar signifikant under sjukdomen: den minskar i exacerbation av inflammation och ökad för att lindra.

Insufficiensen av hela immunsystemet visas, vilket uppenbaras av en avvikelse från normen för de flesta faktorer, i synnerhet en minskning av IgA- och IgG-nivåer. I dessa fall når de flesta immunitetsindex inte normen även efter behandling.

Med långvariga pågående purulenta processer åtföljda av allvarlig förgiftning noterade vi immunosuppression, medan en prognostiskt signifikant negativ faktor som indikerade utvecklingen av komplikationer var en minskning av IgG.

Faktorer av ospecifik skydd inkluderar:

• fagocytos;
• systemkomplement
• bakteriedödande system av lysozym;
• C-reaktantprotein;
• interferonsystemet.

Vid akuta inflammatoriska sjukdomar, oavsett typ av patogen, finns en skarp inhibering av den fagocytiska aktiviteten hos blodneutrofiler.

Graden av deras förtryck beror på hur länge sjukdomen är och den inflammatoriska processens aktivitet.

Med purulent inflammation i livmoderhalsarna ökar antalet polymorfonukleära leukocyter och monocyter i perifer blod, men deras fagocytiska aktivitet minskas signifikant.

Man antar att variga processer förändrar differentiering av immunceller, vilket resulterar i cirkulationen finns det många funktionellt defekt population saknar fagocytisk aktivitet.

Patienter med svåra former av purulent inflammation fagocytiska index på 67,5% hade de högsta nivåerna (varierande från 75 till 100%), vilket indikerar att det maximala utnyttjandet av kroppens försvar och extrem utmattning av reservkapacitet, medan fagocytisk antal ökades och varierade från 11 till 43%, vilket avspeglade fagocytos ofullständighet. Hos 32,5% av patienterna hämmades den fagocytiska aktiviteten hos monocyter extremt (fagocytiskt index minskade från 46 till 28%).

Nivån av cirkulerande immunkomplex (CIC) i nästan alla patienter (93,6%) ökades - från 100 till 420 enheter med en hastighet av upp till 100, var ökningen på grund av den CEC medelstora och små storlekar, dvs. Mest patogena och bevis på progressiv cell förstörelse.

De prognostiskt ogynnsamma faktorerna som på ett tillförlitligt sätt indikerar utvecklingen av farliga komplikationer, i synnerhet bildandet av genitalfistler, är en kraftig minskning av CEC-nivån.

Komplement är ett komplext multikomponentsystem av serumproteiner - det är också en av huvudfaktorerna för ospecifik skydd. Kompletternivån hos friska vuxna är konstant, förändringarna beror på svårighetsgraden av den inflammatoriska processen.

I en holistisk organism fortsätter komplementaktiveringen parallellt med en ökning i nivån av antimikrobiella enzymer i det inflammatoriska fokuset. Vid akut infektiös salpingit mitt i den exudativa processen aktiveras komplementärsystemet. Denna aktivering observeras också vid fall av förvärmning av inflammatorisk process i purulenta tubo-ovarieformationer, även om det i detta fall ibland finns signifikanta fluktuationer i komplementtitern vid olika stadier av inflammation.

Komplement nivå är direkt beroende på varaktigheten av processen: till exempel, i patienter med akuta inflammatoriska processer under loppet av sjukdomen varaktighet 1 till 3 månader och dess komplementkomponenter, särskilt P-3, signifikant ökade (från 100 till 150 enheter.). Hos patienter med recept på en purulent process från 3 till 6 månader var komplementindex inom det normala intervallet (relativ kompensation av processen eller övergången från komplementsystemets aktivitet till dess depression).

Hos patienter med purulent processen varaktighet sex månader till 5 år visade en signifikant minskning i serumkomplementaktivitet (40 till 20 enheter. Eller mindre) med en hastighet av 78 enheter., Och förhållandet var lägre än den var mer långvarig sjukdomsförloppet.

För de allvarligaste kroniska adhesiva processer, i synnerhet som involverar inflammation hos angränsande organ, samt lång och återkommande purulent processen strömskarakteristik för hela immunsystembrist, vilket manifesteras särskilt i att reducera titem av komplement. Forskaren anser att korrigering av förändringar i faktorer med ospecifik reaktivitet hos dessa patienter alltid är svår.

Av indexen med ospecifik immunitet har lysozym en högre känslighet, som har ett viktigt diagnostiskt värde. Akut salpingo-oophorit åtföljs av en minskning av lysozymaktiviteten hos serum.

C-reaktivt protein (CRP) är frånvarande i serum hos friska individer och detekteras hos patienter med akuta inflammatoriska processer åtföljda av destruktiva förändringar i vävnader,

Fann att 96,1% av patienterna med akut inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen har ökat innehåll av C-reaktivt protein.

Enligt studier är svaret på CRP alltid positivt för tubo-ovarianabcesser och kan användas för differentiell diagnos av inflammatoriska sjukdomar i livmoderhalsen, med noggrannheten i denna metod överstigande 98%.

Såvitt vi vet, alla patienter med varbildande inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen visade en positiv reaktion till C-reaktivt protein, och hos patienter med okomplicerad former av proteinet koncentrationen inte överstiger ++, och bildandet av abscesser i det akuta stadiet, det var ++, och mer +++.

Det antas att koncentrationen av C-reaktivt protein korrelerar positivt med volymerna av inflammatoriska formationer bestämda genom ultraljud. Författarna anser att det är användbart att bestämma koncentrationen av C-reaktivt protein, speciellt vid utförande av en differentialdiagnos med icke-inflammatoriska sjukdomar och rekommendera en upprepning av studien minst 3 månader efter behandlingen.

Många författare rekommenderar att man använder CRP för att bedöma effektiviteten av antibiotikabehandling för inflammatoriska sjukdomar i könsorganen.

Enligt studier, om framgångsrik behandling av CRP-koncentration är signifikant reducerad till 3-4-e dagen hos patienter utan en tubo-äggstocks abscess och 6-8-e dagen hos patienter med tubo-äggstocks abscess och nådde det normala området i båda grupperna i 18-21 dygn . Förändringar i det kliniska tillståndet motsvarade förändringar i CRP-nivån. Baserat på detta drogs slutsatsen att bestämningen av graden av CRP är diagnostisk mer tillförlitlig än att övervaka kroppstemperaturen och bestämma nivån av leukocyter och ESR.

Det antas att nivån av C-reaktivt protein hos patienter med akuta inflammatoriska processer, med adekvat antibiotikabehandling börjar minska tills den tredje dagen av behandlingen och minskade signifikant den sjätte dagen, vilket återspeglar det kliniska svaret på terapi snabbare än andra metoder som kan vara användbara för kortsiktig prediktion på den pågående behandlingen. Vid ihållande patogener och kronisk process kännetecknades av en inledande minskning av CRP-nivån är mindre än 20% per dag med efterföljande stabilisering kvantitativ CRP.

Progressiv ökning av CRP-nivåerna indikerade generaliseringen av infektion och den verkliga möjligheten till sepsis.

Interferon är ett protein som förekommer i vävnaderna några timmar efter infektion med viruset och förhindrar dess reproduktion. Den interferonogena effekten av vissa bakterier har också fastställts.

Interferon status hos patienter med inflammatoriska sjukdomar som kännetecknas av en skarp inhibering av den funktionella aktiviteten av T-lymfocyter, som leder i vissa fall till en total brist på förmåga att producera interferon-gamma och en partiell suppression av interferon alfa-länksystem.

Man tror att den ledande rollen i utvecklingen av interferonsystems insufficiens spelas av bakteriell flora. Förekomsten av virus i föreningen av bakterier och klamydia förmodade initialt stimulerar kroppens immunsvar, och långvarig exponering för bakteriell infektion (virusfria) vilket resulterar i en mer uttalad minskning i nivån av interferon.

Graden av undertryckande av alfa- och gammainterferonproduktionen indikerar svårighetsgraden av sjukdomen och behovet av intensivvård.

I litteraturen finns motstridiga data på nivån av Ca-125-markören i inflammatoriska bäckensjukdomar. Således visade sig att patienter med akut salpingit överskrider 7,5-enheterna, och patienter med nivåer över 16 enheter hade purulent salpingit.

En ökning av koncentrationen av denna markör hittades, vilken korrelerade med svårighetsgraden av inflammation i livmoderhänvisningarna och en minskning av den under behandlingen. Andra fann inga signifikanta förändringar i Ca-125 hos patienter med inflammatorisk bäckenbeteende.

En långvarig kurs av den purulenta processen åtföljs alltid av en störning av funktionen hos nästan alla organ, dvs multipel organsvikt. Först och främst handlar det om de parenkymala organen.

Den leverns proteinbildande funktion lider oftast, "isolerat urinsyndrom manifesterar sig i proteinuri, leukocyturi och cylindruri, och är" ... Debuten för allvarlig njursjukdom ".

Multipel organsvikt följer med i alla generaliserade former av infektion och resultatet av processen beror på graden av dess uttryck.

Sålunda, purulent inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen är polyetiology sjukdomar som orsakar allvarliga störningar av homeostas system- och parenkymala organ och som kräver kirurgi, tillsammans med lämplig patogenetiska terapi.

Den huvudsakliga diagnosmetoden, som används för alla patienter med purulent inflammation i bäckenorganen, är echografi.

Metoden är mest effektiv (informationsinnehållet till 90%) när det uttrycks processer när det finns tillräcklig volym bildning, men även duktiga experter tillåter underdiagnosed, och antalet falska positiva resultat når 34%.

Metoden var mindre känslig vid endometrit (25%), liksom vid bestämning av små mängder purulent vätska (mindre än 20 ml) i rektum-uterinutrymmet (33,3%).

Hos patienter med inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen avslöjades fördelarna med transvaginal ultraljud före transabdominal echografi. Dessa transvaginalt ultraljud (volymbestämning piosalpinks / piovar och mängden fri vätska i recto-uterin påse) är positivt korrelerad med koncentrationen av C-reaktivt protein och erytrocytsedimentationshastighet värde. Forskare rekommenderar obligatorisk användning av metoden 3 månader efter akut episod hos alla patienter.

Känsligheten hos echografi hos patienter med akut inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen är mycket hög - 94,4%. Oftast, enligt forskare, finns en utvidgning av äggledaren - 72,2%. Tecken på endosalpiit hittades hos 50% av patienterna, vätska i douglasfickan - i 47,2%. Forskare tror att en grundlig ultraljudsscreening kommer att förbättra diagnosen av purulenta inflammatoriska sjukdomar hos patienter med kliniska tecken på infektion.

Resultaten av tillämpningen av ekoskopi med färgdoppler-kartläggning beskrivs. Det fanns en minskning av livmoderpulsens pulsatorindex (PI), vilket positivt korrelerade med koncentrationen av det C-reaktiva proteinet. Värdena för det pulserande indexet (PI) återvände till normala när infektionen stoppades. Vid kronisk infektion var PI fortsatt låg och ökade inte, trots klinisk remission.

Det bör noteras att differentialdiagnos av inflammatoriska och tumörliknande formationer av verkliga tumörer i livmodern är ofta svårt och noggrannheten för att bestämma nosologi av sjukdomen inte är tillräcklig även vid användning av färg Doppler.

Ett antal forskare rapporterar om likheten av förändringar i parametrarna för ultraljudsfärgdopplerometri hos patienter med inflammatoriska bäcken och tumörer i livmoderhalsen.

Man tror att Doppler echography är en exakt metod för att eliminera maligna former, men i fall av differentiering med inflammatoriska formationer kan vissa fel uppstå.

För närvarande finns det ingen forskningsmetod inom obstetrisk-gynekologisk praxis och vikten av jämn ekografi. För patienter med komplicerade former av inflammation är ekologi den mest tillgängliga, mycket informativa, icke-invasiva undersökningsmetoden. För att bestämma omfattningen av den purulenta processen och djupet av vävnadsförstöring, är det lämpligt att kombinera transabdominala och transvaginala tekniker och använda modifieringar (kontraster i ändtarmen).

I patienter med komplicerade former av purulent inflammation i ultraljudsundersökning bör vara möjligt att utföra på enheter som använder sektorn och transvaginal sond i en tvådimensionell bildläget och färg Doppler kartläggning, eftersom känsligheten och diagnostisk noggrannhet förbättras i hög grad.

Enligt studier, med förbehåll för ovannämnda villkor, riktigheten av ultraljud utvärderingsmetod varbildande inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen hos de 92% påstår predperforatsii - 78%, variga fistlar - 74%.

Andra moderna diagnostiska metoder - datortomografi, NMR eller MRI (magnetisk resonanstomografi) tillåter en hög grad av noggrannhet (90-100%) för att differentiera tumör och äggstockstumörbildning, men tyvärr är dessa metoder inte alltid tillgängliga.

Det antas att MR är en ny lovande icke-invasiv teknik. Diagnosnoggrannheten hos MR med patienter med purulenta inflammatoriska sjukdomar hos interna genitala organ var 96,4%, känslighet - 98,8%, specificitet - 100%. Enligt författaren är informationen som erhålls med MR i god överensstämmelse med resultaten av ultraljud och patomorfologiska studier. Användningen av kvantitativa parametrar av relativ signalintensitet (IC) index, avslappningstid (T2) och protontäthet (PP) bidrar till förmodligen att bestämma sjukdommens art.

Enligt forskningen är diagnosvärdet av MR i bedömningen av bilagor 87,5%. Författarna anser denna metod för diagnostik som ett medel till det andra valet, vilket ersätter CT.

Liknande information leder M.D'Erme et al. (1996), som tror att diagnostisk noggrannhet av MR till patienter med tubo-thoraxformationer är 86,9%.

Effektivitet vid användning av magnetisk resonans hos patienter med akut inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen: känslighet - 95%, specificitet - 89%, fullständig noggrannhet - 93%. Det diagnostiska värdet av transvaginal echografi var 81,78 respektive 80%. Författarna drog slutsatsen att bilden med MR mer exakt än med transvaginal ultraljud, tillhandahåller differentiell diagnos, och följaktligen minskar denna metod behovet av diagasisk laparoskopi.

Beräknad tomografi (CT) är en mycket effektiv metod, men med tanke på den låga tillgängligheten kan den endast användas i ett begränsat antal av de mest allvarliga patienterna eller om diagnosen inte rensas upp efter en ultraljudsundersökning.

Man tror att puerperorna med inflammatoriska processer som inte svarar mot antibakteriell terapi bör undersökas med CT. Sålunda identifierade författarna hos patienter med postpartum sepsis med hjälp av CT i 50% av fallen ovarian abscesser i 16,7% venetrombos och 33,3% panmetritis.

Effektiviteten hos CT vid detektering av purulent fistel är 95,2%, medan fonetiken i fistulografi ökar till 100%.

Vissa författare pekar på behovet av att söka efter nya metoder för differentialdiagnosen av inflammatoriska tubo-ovarieformationer.

Under de senaste åren har endoskopiska diagnostiska metoder använts i gynekologi.

JPGeorge (1994) noterar att tills mitten av 80-talet laparoskopi var främst en diagnostisk procedur i föreliggande medger denna metod att du kan utföra olika kirurgiska procedurer i gynekologi, inklusive hysterektomi.

Laparoskopisk undersökning gör det möjligt att bekräfta eller avvisa diagnosen av en inflammatorisk sjukdom, vilket avslöjar den samtidiga patologin hos de inre genitalierna. I litteraturen finns rapporter om framgångsrik behandling av patienter med akut purulent inflammation.

Likväl har laparoskopi ett antal kontraindikationer, särskilt i fall av omfattande vidhäftningar och upprepad intubation. Således beskriver JPGeorge (1994) två fall av laparoskopisk behandling av patienter med pyosalpinx och tubo-ovarian abscess. I den postoperativa perioden utvecklade båda patienterna partiell tarmobstruktion.

Förekomsten av sådana mycket informativa diagnostiska metoder som ultraljud, CT, NMR, gör nu diagnostisk laparoskopi olämplig och till och med riskabel. Denna undersökningsmetod vi använder som en del av kirurgisk behandling efter undersökning av patienten vid akut purulent inflammation med en receptperiod på högst 3 veckor, dvs. Med lös fusion i det lilla bäckenet.

Patienter med komplicerade former av varig inflammation laparoskopi är kontraindicerat, eftersom inspektion i förhållanden purulent-infiltrativ process ger ingen ytterligare information och försök att sammanväxningar separation kan leda till allvarliga intraoperativa komplikationer (tarmskada, urinblåsa), som kräver akut laparotomi och förvärra den redan svåra patientens tillstånd.

Sammanfattningsvis kan vi konstatera att det för närvarande finns det ingen enskild undersökningsmetod, vilket skulle möjliggöra ett stort förtroende för att bestämma den inflammatoriska karaktären av nederlag en liten bassäng, och endast en omfattande studie kunnat fastställa inte bara det faktum att varig inflammation, men också för att avgöra hur allvarlig och omfattningen av skador genvägar och angränsande organ, samt att välja den optimala taktiken för att utföra en viss patient.

Det intraoperativa genomförandet av den kirurgiska förmånsplanen efter en omfattande undersökning av patienter med moderna icke-invasiva metoder var möjlig hos 92,4% av kvinnorna med komplicerade former av purulent inflammation.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]