Behandling av purulenta gynekologiska sjukdomar

Klinisk behandling av patienter med variga inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen är till stor del bestäms av aktualitet och noggrannheten i diagnosprocessen, naturen, omfattningen av dess spridning och den verkliga riskbedömning av utvecklingen av septisk komplikationer, därför är det viktigt att klinisk strategi och det slutliga målet - i tid och fullständig eliminering av denna process, och även förebyggande av komplikationer och återfall.

Därför är det svårt att överskatta betydelsen av den korrekta och viktigast, aktuella diagnosen hos dessa patienter. Konceptet med purulent lesionsdiagnos (kliniskt tydlig och instrumentellt beprövad definition av stadierna för lokalisering av processen och suppurationsstadiet) bör ligga till grund för framgångsrik behandling.

I detta koncept är det viktigaste:

1. Att bestämma läsens exakta plats är det viktigt att identifiera inte bara huvud "könsdel" utan även extragenitala foci. Det är nödvändigt att förtydliga om det finns fält för purulent förstörelse av cellulära utrymmen, intilliggande och avlägsna organ och vad är deras djup och grad av förekomst.
2. Bestämning av graden av skada organet eller organen (t ex det varig eller piosalpinks salpingit, endometrit varig, varig eller endomyometritis panmetrit), d.v.s. Viktiga frågor av reversibiliteten av processen och därför definitionen av en tillräcklig volym av individen och den optimala metoden för kirurgi (dränering, laparoskopi eller laparotomi), liksom förutsägelsen av kort- och långsiktiga perspektiv (liv, hälsa, reproduktions) för varje patient.
3. Klargörande formen varbildande inflammation (akut, subakut, kronisk) och fas kronisk purulent process (exacerbation remission) för att välja den optimala tidpunkten för kirurgi och bestämma volymen och naturen hos den konservativa terapi under den preoperativa förberedelsen (inkludering av antibiotikaterapi i komplex beredning, eller fel på dess tillämpning , till exempel hos patienter med kronisk purulent inflammation i processens remissionsfas).
4. Fastställande av graden av berusning, svårighetsgrad och vanliga sjukdomar eftersom patienter med variga genitala sjukdomar, varig process som i någon annan plats, är nämligen graden av toxicitet direkt korrelerad till arten och svårighetsgraden av lesioner. Därför endast utvärdera graden av berusning och av metaboliska sjukdomar, de kan göra den nödvändiga korrigeringen (upp till metoder för extrakorporal avgiftning) och förbereda patienten för manipulation och efterföljande ingrepp.

Sålunda ska den behandlande läkaren svara på de viktigaste frågorna: Var är lesionen lokaliserad, vilka organ och vävnader är inblandade och i vilken utsträckning som är involverade i det, vilket stadium av inflammatorisk process och hur mycket är berusningen.

Valet av instrument, laboratorier och andra diagnostiska metoder för forskning beror givetvis på läkaren själv - hans erfarenhet, kvalifikationer och kunskap. Men han måste göra allt för att säkerställa att svaren på ovanstående frågor hos dessa patienter var uttömmande, eftersom sjukdomsresultatet i sista hand beror på detta.

Grunden för ett framgångsrikt resultat av behandlingen ligger i de kirurgiska och medicinska komponenterna, och de bör alltid betraktas som en enda helhet. Medicinsk komponenten är prologen kirurgisk behandling (även i akuta insatser hos patienter med varig inflammation kräver en kort men energisk korrigerings volemic och metabola sjukdomar), och dessutom följer han alltid operationskomponenten, vilket ger omedelbar och fördröjd rehabilitering.

Viktig i den kirurgiska delen av behandlingen är följande:

1. Fullständigt borttagande av fokus för purulent förstörelse. Det kan vara ett "block" av organ, ett organ, en del av det, fiber etc. Huvudvillkoren för utförande av kirurgiska rekonstruktiva organosavingoperationer är fullständigt avlägsnande av pus, destruktiva nekrotiska vävnader, pyogenmembran etc. Avhandlingen "bevara fortplantningsfunktionen till varje pris" i ett antal patienter med variga skador av genital oacceptabelt, dessutom är det farligt för deras liv. Det finns dock och kommer alltid att finnas situationer och operationer som vi kallar "situationer och operationer med medveten risk". Det är i grunden en operation hos unga patienter med komplicerade och ibland septiska former av varig infektion, när alla normer för kirurgi är nödvändigt att utföra radikal kirurgi, som utan tvekan kommer att ha en förödande inverkan på den framtida öde den här tjejen. Men medvetet begränsa omfattningen av verksamheten och ge patienten möjlighet att genomföra nästa menstruation och eventuellt fertilitet, å andra sidan, riskerar att progression eller generaliseringen av varig process, det vill säga läkare, svåra och ibland dödliga komplikationer. Med ansvaret för patientens öde måste kirurgen i varje enskilt fall avgöra hur motiverat risken är. Utföra operationer "upplevda risker" kan bara specialist på mycket hög kompetens, använda den optimala kirurgisk teknik, dränering genomför dynamisk postoperativ observation (vid försämring - tid relaparotomy och genomföra radikal kirurgi) och intensiv behandling (inklusive de senaste reserv antibiotika). Det bör framhållas att i alla situationer, även när man utför radikala ingrepp, är det nödvändigt att kämpa för att bevara patientens hormonella funktion, med minsta möjlighet, dvs. Lämna åtminstone en del av äggstocksvävnaden (i alla åldrar, utom menopausala), eftersom kirurgisk kastration, även med moderna substitutionsbehandlingar, är ett förödande ingrepp.
2. Tillräcklig dränering av alla operativa zoner av förstörelse. Man bör komma ihåg att termen "tillräcklig" innebär aspiration dränering, permanent evakuering inte bara sårsekretion, men även kirurgisk substrat - vätska och blodpropp, rester av pus, nekrotiska massorna. Därför måste evakuering vara permanent och obligatorisk.
3. Upphävande av lokala (intra-operative) användning hos patienter med variga skador i bäckenorganen olika lokala sorbenter, hemostatiska svampar, särskilt tamponger, etc., eftersom det i dessa fall den grundläggande förutsättningen för ett lyckat resultat -. Gratis evakuering av sår - och är en förutsättning för ansamling av bakterier och toxiner, d.v.s. En verklig grund för postoperativa komplikationer, och i synnerhet abscessering.
4. Kategoriskt avvisande av intraoperativ användning i sådana patienter electrocoagulators, koagulation skalpeller och andra kirurgiska anordningar för koagulering. Alla, även minimal, koagulyatsionnyi nekros i en varig inflammation leder till dess försämring (idealisk miljö för anaeroba mikroorganismer risk för allvarlig koagulering av vävnadsskada även när de används apparater på grund av brott mot vävnads trofism och konduktivitet förändring - ökad hydrofilitet, vävnadsinfiltration ändra den spatiala korrelationer) och komplicerar den redan seriösa kursen av den postoperativa perioden.

Denna begreppsram är inte avsedd att utesluta rent individuell kirurgisk metod i varje enskilt fall: inom teknik strategi och lyfta hjärtat av förstörelsen i tekniken för hans borttagning och hemostas funktioner och varaktighet dränering, etc.

Den medicinska komponenten är i själva verket en intensiv behandling av en patient med purulenta lesioner av könsorganen. Dess omfattning och egenskaper bör naturligtvis alltid vara individuella, men det är nödvändigt att följa följande principer:

1. Lämplig analgesi i den postoperativa perioden (från icke-narkotiska analgetika till långvarig epiduralanestesi). Denna komponent är extremt viktig, eftersom endast reparationsförloppsförloppet inte förstörs i samband med anestesi.
2. Antimikrobiell terapi, betydelsen, behovet och betydelsen av vilka behöver inte en förklaring.
3. Avgiftningsterapi. Tillvägagångssättet för denna typ av behandling, naturligtvis, är individuell, men det är viktigt att komma ihåg att det inte finns någon varigt process utan berusning, den senare lagras under lång tid efter avlägsnande av pus och varig fokus, ofta beror på graden och svårighetsgrad av åtföljande extragenital sjukdomar.

Självklart är det att läkemedelsbehandling av dessa patienter är mycket bredare, var och en är individuell och innefattar ofta användning av immunmodulatorer, adaptogener, steroidhormoner, heparin, symptomatiska medel etc.

Således är det i fråga om patienter med purulenta sjukdomar i könsorganen ett aktivt tillvägagångssätt i allmänhet och iakttagandet av de grundläggande begreppsmässiga koncepten i synnerhet viktiga, utan vilka resultatet av processen kan ifrågasättas.

För närvarande är befintliga olika syn på behandlingsmetoder förknippade med bristen på en enhetlig klassificering av purulenta sjukdomar i bäckenorganen och en enda terminologi vid behandling av former av purulent inflammation.

När det gäller de befintliga klassificeringarna är det nödvändigt att säga att utomlands använder sig av G.Monif-klassificeringen, som delar de akuta inflammatoriska processerna i de inre könsorganen i:

1. akut endometrit och salpingit utan tecken på inflammation i bäckenets peritoneum;
2. akut endometrit och salpingit med tecken på inflammation i bukhinnan;
3. akut salpingo-oophorit med ocklusion av fallopierna och utveckling av tubo-ovarieformationer;
4. nedbrytningen av tubo-ovarianbildning.

Det kliniska förloppet av sjukdomen och på grundval av forskning patomorfologichsskih vår klinik anser det lämpligt att skilja två kliniska former av variga inflammatoriska sjukdomar i könsorganen: okomplicerade och komplicerade som i slutändan avgör valet av taktik. Genom okomplicerad praktiken omfattar endast akut purulent salpingit, till komplicerade former - allt inkapslade tumör inflammatorisk pridatkovye - varig tubo-äggstocks utbildning.

Akut purulent salpingit utvecklas som regel till följd av en specifik infektion - gonorré. Med snabb diagnos och riktade terapi kan processen begränsas till endosalpinx-lesionen följt av en regression av inflammatoriska förändringar och återhämtning.

I fall av försenad eller otillräcklig terapi av akut purulent salpingit komplicerad pelvioperitonitom delvis avgränsningen varigt exsudat in utero-rektal urtagning (abscess Douglas fickor) blir antingen kroniska - piosalpinks eller purulent tubo-äggstocksbildning. I dessa fall, förändringar av alla skikt i äggledaren och äggstocks stroma är irreversibla, vilket framgår av morfologiska studier.

Om du är en tidig och adekvat komplex behandling av varig salpingit möjligt fullständig återhämtning av patienterna och genomförande av fortplantningsfunktionen, när varig tubo-äggstocks formationer perspektiv på efterföljande förlossning minskat drastiskt eller problematiska, och patient återhämtning kan komma först efter kirurgisk behandling. Med fördröjd kirurgisk ingrepp och vidare progression av processen utvecklas svåra purulenta komplikationer som hotar patientens liv.

Ytterligare utveckling av purulent processen är på väg i utvecklingen av komplikationer: enkla och komplexa geni fistlar, till mikro perforering av en abscess i bukhålan bildar interintestinal subdiaphragmatic och abscesser, purulent-infiltrativ omentita. Dödligheten i sådana fall, enligt litteraturen, når 15%. Slutresultatet av svåra komplikationer av den purulenta processen är peritonit och sepsis.

Kliniska manifestationer av den purulenta inflammatoriska processen i livmoderhänvisningarna är olika. De orsakas av ett antal faktorer: typen av mikrobiella patogener, sjukdomsduration, steg inflammatorisk destruktiv process djup och arten av en lesion av organ och system, samt egenheter av föregående medicinsk behandling, den dosering som används och vilken typ av antibakteriella läkemedel.

Även om det finns möjlighet att använda de mest moderna metoder för forskning den huvudsakliga metoden för diagnos av yrkeskvalifikationer och nivån på klinisk tänkande är kliniskt. Enligt vår data var sammanfallet av klinisk (historia och data för allmän och gynekologisk forskning) och intraoperativ diagnos 87,2%. Alla purulenta sjukdomar har specifika symptom, som återspeglas i subjektiva klagomål eller objektiv forskningsdata. Utveckling av komplikationer passerar också de successiva steg och tydligt i alla patienter samla in information om historien av sjukdomen (naturligtvis, om läkaren är medveten om egenskaperna hos sjukdomen och ange riktningen för frågor). Till exempel, en episod av en historia av frekventa avföring med slem eller pus utrymmet genom rektum och åtföljande förbättring i tillståndet av patienten med en lång historia av purulent processen kan indirekt indikera abscess perforering ägde rum i rektum. Den periodiska upprepningen av dessa symtom kommer mycket troligt indikerar en möjlighet att fungera purulent pridatkovo intestinal fistel, att klargöra vars natur är möjlig med hjälp av ultraljud och ytterligare kontrast rektum och invazivngh forskningsmetoder, i synnerhet eller koloskopi, CT fistulografi.

Även om sjukdomen i viss utsträckning ha en liknande klinisk bild (t ex suppurativ salpingit, septisk tubo-äggstocksbildning i det akuta stadiet), är alltid kliniska tecken (initiering av sjukdomen, dess varaktighet, graden av berusning och så vidare., Samt mikrosimptomatika) som medger att förfina en primär klinisk diagnos.

Alla efterföljande diagnostiska åtgärder bör inriktas på definition av djupet av variga destruktiva lesioner i livmodern och bihang, bäckenvävnaden och intill dem bäckenorganen (tarmar, urinledare, urinblåsan).

Varaktigheten av preoperativ beredning och volymen av det föreslagna kirurgiska ingreppet bör klargöras även före operationen.

Tillräcklig information möjliggör användning av icke-invasiva och invasiva diagnostiska metoder.

I okomplicerade former:

• Steg 1 - klinisk undersökning, inklusive bimanual, samt bakteriologiska och laboratorieundersökningar;
• 2: e stadium - transvaginal echografi av bäckenorganen;
• Steg 3 - laparoskopi.

Med komplicerade former:

• Den första etappen är en klinisk undersökning, inklusive bimanala och rektovaginala studier, bakteriologisk och laboratoriediagnostik.
• Andra steg - transabdominal och transvaginal echografi av bäckenorganen, bukhålan, njurarna, leveren och mjälten; echografi med ytterligare kontrastering av rektum, enligt indikationer - beräknad tomografi (vi har nyligen använt extremt sällan hos ett begränsat antal patienter på grund av det höga informationsinnehållet i modern echografi);
• Steg 3 - Ytterligare invasiva metoder för undersökning: Cysto- och koloskopi, fistulografi, röntgenundersökning av tarm och urinvägar.

Principer för behandling

Svårighetsgraden av lokala och allmänna förändringar hos patienter med variga formationer adnexal morfologiskt visat irreversibla destruktiva förändringar och slutligen den extrema faran med olika karaktär och svårighetsgrad av komplikationer tillåter synes överväga alla grunder som endast kirurgisk behandling är att dessa patienter den bästa och viktigast av allt, det enda sättet att återhämta sig. Trots självklarhet i denna sanning hittills vissa gynekologer språkar taktik konservativ behandling av dessa patienter, som är i två manipulationer:

1. punktering och evakuering av pus;
2. introduktion av antibiotika och andra medicinska ämnen i fokus.

Under de senaste åren, den inhemska och utländska pressen rapporterade framgångsrika resultat av en medicinsk dränering av variga inflammatoriska formationer i livmodern och bäcken bölder kontrollerade trans ultraljud eller datortomografi.

Men enighet om indikationer, kontraindikationer, komplikationer takt jämfört med öppen kirurgi eller laparoskopisk inställning av någon inhemsk eller utländsk litteratur, nej, det finns också en enhetlig bild av terminologin.

Enligt A.N.Strizhakov (1996), "anhängare av denna metod säga dess säkerhet, i tron att evakueringen av pus och antibiotika direkt i centrum av inflammation kan förbättra behandlingsresultat och i många fall för att undvika traumatiska kirurgi."

Även om författarna anser att de absoluta kontraindikationer för användning av deras föreslagna förfarande är emellertid inte de tror olämpligt dess tillämpning "i närvaro av variga formationer med många inre kaviteter (tubo-äggstocks abscess, cystisk-fast struktur), såväl som med hög risk för skada tarmslingor och huvudfartyg ".

I utländska författares verk innehåller motstridiga uppgifter. Så, V.Caspi et al. (1996) dränerade tubo-ovarian abscesser under ultraljudskontroll i kombination med införandet av ett antibiotikum i abscesshålan hos 10 patienter. Den genomsnittliga varaktigheten av sjukdomen före avlopp var 9,5 veckor. Svåra komplikationer i den omedelbara postoperativa perioden observerades ej. Senare på tre patienter av tio (30%) noterades emellertid återfall av den purulenta processen.

Man tror att under kontroll av ultraljud kan även flera abscesser tömmas. Författarna anser metoden för dränering under kontroll av ultraljud som en metod för val vid behandling tubo-äggstocks abscess, som på samma gång, till ett antal patienter vara endast en lindrande, tidigare laparotomi.

Det finns rapporter om komplikationer av denna metod och återfall av sjukdomen: exempelvis T. Perez-Medina et al. (1996) noterade ett återfall av purulent process hos 5% av patienterna 4 veckor efter urladdning. Enligt G.Casola et al. (1992), efter tömning tubo-äggstocks böld i 6 av 16 patienter (38%) observerades komplikationer (tre av dem utvecklade sepsis, och en patient krävs radikal kirurgi på grund av otillräcklig utveckling dränering och omfattande cellulit). Två patienter hade återfall 3 och 4 månader efter dränering. Sonnenberg et al. (1991) utförde transvaginalt tubo-äggstocks abscess dränering i 14 patienter (halv med en nål vid den andra - katetern). Katetern avlägsnades i genomsnitt efter 6-7 dagar. Två patienter (14%) användes därefter på grund av utvecklingen av en omfattande phlegmon.

Effektiviteten av perkutan dränering av intraperitoneala abscesser var 95%, medan 5% dog av septisk chock.

FWShuler och CNNewman (1996) utvärderade effekten av perkutan dränering av abcesser i 67% av fallen. En tredjedel av patienterna (33%) som krävs operativ behandling på grund av otillräcklig dränering (22% på grund av klinisk försämring efter dränering och 11% på grund av komplikationer - perforation och abscessbildning av purulent intestinal fistel). Det fanns tekniska problem, inklusive rörelse eller förlust av dränering i 16,6% av fallen och dess obstruktion hos 11,1% av patienterna. Som ett resultat drog författarna att metoden olämplig dränering i en tredjedel av fallen och erbjuds omedelbart att avsätta en grupp patienter vars dränering är osannolikt att bli framgångsrik.

O.Goletti och PVLippolis (1993) använde perkutan dränering hos 200 patienter med enkla och multipla intra-abdominala abscesser. Andelen framgångsrika försök var 88,5% (94,7% för "enkla" abscesser och 69% för "komplexa" abscesser). Samtidigt noterades det dödliga resultatet i 5% av fallen (1,3% för enkla och 16% för komplexa abscesser). Därför kan dränering enligt författarna vara den första proceduren hos patienter med "enkla" bukabsorber, medan dränering i flera abscesser är en riskabel manipulation.

TRMcLean och K.Simmons (1993) som ett alternativ till den kirurgiska metoden som användes perkutan dränering av postoperativa intra-abdominala abscesser. Endast 33% av försöken lyckades. Författarna drog slutsatsen att metoden endast är användbar i vissa sällsynta situationer, medan majoriteten visar abdominal snitt.

Således utvecklar varje tredje patient i relationer eller allvarliga komplikationer i genomsnitt efter dränering av abscesser, och i 5% faller patienterna från generalisering av purulenta processer.

Punkteringsmetoden är möjlig hos vissa patienter med vissa indikationer som preoperativ beredning. Denna behandling är kontraindicerad hos patienter med komplicerade former av inflammation, pus bildning som kännetecknas av närvaron av livmodern, vanligen talrika purulent håligheter - från mikroskopiska till mycket stora. I detta sammanhang är det omöjligt att prata om den fullständiga evakueringen av pus i dessa fall. Dessutom, som rena innehåll avlägsnas från huvudhålan, minskar det och flera andra kamrar bildas, varifrån det är omöjligt att helt avlägsna pus. Slutligen skapar irreversibla destruktiva processer inte bara i abscessens hålighet utan också i omgivande vävnader förutsättningarna för utvecklingen av ett annat återfall. Upprepad applicering av punkteringsmetoden kan bidra till bildandet av en adnexa-vaginal fistel. Liknande data ledde R.Feld (1994), som beskrev komplikationerna av dränering hos 22% av patienterna, de vanligaste var bildandet av prikatkovago-vaginala fistlar.

Speciellt bör nämnas rekommendationer från ett antal inhemska och utländska författare att införa olika antibiotika i det purulenta hålrummet.

Bör utgå från den arsenal av topiska antibiotika i purulent process (införande av antibakteriella medel i punkterings purulent form vid rinner ut i bukhålan, etc.), med tanke på det faktum att den lokala beredningar använda resistens däremot utvecklar snabbare än någon annan administreringsväg. Denna stabilitet förblir i cellens genetiska apparat. Som en följd av överföringen av resistansfaktorn multipliceras antibiotikaresistenta celler snabbt i mikrobiell population och utgör majoriteten, vilket leder till ineffektivitet av efterföljande behandling.

Lokal applicering av antibiotika orsakar en kraftig ökning av multiresistens av stammar. Vid den 5: e dagen för sådan behandling försvinner patogener som är känsliga för detta läkemedel, och endast de resistenta formerna förblir, vilket är resultatet av omedelbar kontinuerlig exponering för antibiotika på den mikrobiella floran.

Med tanke på allvaret i de allmänna och lokala förändringar i patienter med variga sjukdomar i bäckenorganen och den extrema risken för generalisering av processen är viktig, enligt vår mening, är följande principer: behandling kan bara integreras med någon form av varig inflammation, konservativ kirurgi, bestående av:

• patogenetiskt riktad preoperativ beredning;
• aktuell och adekvat volym kirurgiskt ingripande som syftar till att avlägsna förstörelsens fokus
• rationell hantering, inklusive intensiv behandling, postoperativ period (ju tidigare fokuseringens kirurgiska sanitet utfördes, desto bättre blev resultatet av sjukdomen).

I. Taktik för hantering av patienter med okomplicerade former av purulent inflammation.

För att behandla patienter måste åtgärdas differentiellt, med hänsyn till form av purulent inflammation. Som det nämnts ovan hänvisar vi till purulent salpingit till okomplicerade former av purulent inflammation.

Preoperativ förberedelse av patienter med purulent salpingit bör syfta till att arrestera akuta manifestationer av inflammation och inhibition av aggression mikrobiell patogen, så läkemedelsbehandling för purulent salpingit är de grundläggande terapeutiska åtgärder, "gold standard" det är rätt val av antibiotika.

Mot konservativ behandling under de första 2-3 dagarna är det nödvändigt att evakuera purulent exudat (kirurgisk komponent av behandling).

En metod för "små" kirurgiska ingrepp kan varieras, och dess val beror på flera faktorer: svårighetsgraden hos patienten, närvaron av komplikationer purulent process och teknisk utrustning på ett sjukhus. Den mest enkla och lätt metod för avlägsnande av variga sekret är punkterings utero-rektal urtag genom den bakre vaginala valvet, vars syfte är att minska graden av berusning som ett resultat av sönderfallsprodukterna av purulent och förebyggande generalisering processen (bukhinneinflammation och andra komplikationer av bäcken abscess). Punktering har större effekt om de utförs under de första tre dagarna.

Användningen av aspirationsdränering ökar effektiviteten av behandlingen. NJWorthen et al. Rapporterad perkutan dränering av 35 bäckenabser med purulent salpingit. Andelen framgångsrika försök i normal dränering var 77%, medan den i aspirationsdränering ökade till 94%.

Emellertid bör den mest effektiva metoden för kirurgisk behandling av purulent salpingit i nuvarande läge betraktas som laparoskopi, vilket visas i alla patienter med purulent salpingit och vissa former av komplicerad inflammation (piosalpinks, piovar och purulent tubo-äggstocksbildning) med ingen begränsning av sjukdomen mer än 2-3 veckor, när det inte finns något grovt commissural -infiltrativnogo i bäckenet.

Med snabb diagnos av purulent salpingit och snabb insjukning är patientens laparoskopi lämplig att utföra inom de närmaste 3-7 dagarna med lindring av akuta tecken på inflammation. Under laparoskopi utförd bäcken rehabilitering, ekonomiskt avlägsnas (om bildad tubo-äggstocks utbildning) sjuk vävnad, är en liten bassäng dräneras genom ett transvaginalt kolpotomnuyu sår. Introduktionen av avlopp genom bukväggen är mindre effektiv. De bästa resultaten uppnås med användning av aktivt aspiration av purulent exudat. Användningen av laparoskopi är obligatorisk hos unga, speciellt nollpatiösa patienter.

När purulent salpingit tillräcklig mängd interferens är adhesiolysis, borstning och transvaginalt (kolpotomnoe genomgående hål) dränering bäckenet. I fall purulent salpingoophoritis och pelvioperitonita att bilda inkapslade böld i recto-uterin påse anses lämpligt verktyg mobilisering av livmodern, enligt indikationerna borttagning äggledarna, tömning abscess, borsta och den aktiva sugan genom dräneringshålet kolpotomnoe. Om så är nödvändigt för att avlägsna de bildade piosalpinks äggledaren eller röret. När piovare liten storlek (upp till 6-8 cm i diameter) och bevarandet av intakt äggstocksvävnad lämpligt att göra skalning varbildning. I närvaro av äggstocks abscess gjorde dess avlägsnande. Indikationen för avlägsnande av livmodern är närvaron i dem av irreversibla nekrotiska förändringar. I den postoperativa perioden i 2-3 dagar efter operationen är det tillrådligt att genomföra aspiration tvättning dränering med användning av OP-1-enhet.

I den postoperativa perioden (upp till 7 dagar) fortsätter antibakteriell infusionsbehandling, resorptionsterapi med efterföljande rehabilitering i 6 månader.

Rehabilitering av den reproduktiva funktionen underlättas genom kontroll laparoskopi för att utföra vidhäftning efter 3-6 månader.

II. Klinisk behandling av patienter med komplicerade former av variga sjukdomar består också av tre grundkomponenter, men i närvaro av inkapslade purulent bildning baskomponent livmodern, fastställa resultatet av sjukdomen är kirurgi.

Oftast är alla abscesserade småbäckensabcesser komplikationer av en akut purulent process och representerar i själva verket en form av kronisk purulent-produktiv inflammation.

I kontrast, patienter med akut purulent inflammation (purulent salpingit, pelvioperitonit), är olämpligt av följande skäl användningen av antibiotika till patienter med sår inkapslade preoperativt i frånvaro av en akut inflammatorisk respons:

• på grund av allvarlig kränkning eller brist på blodcirkulation i purulent-nekrotisk vävnad skapas en otillräcklig koncentration av droger;
• hos patienter med komplicerade former av inflammation, under många månader under hela processen, erhålls resistens mot många läkemedel, eftersom de i olika stadier under behandlingen får minst 2-3 kurser av antibiotikabehandling;
• De flesta smittämnen är immuniska mot antibakteriella läkemedel utan förtäring, samtidigt som de utför samma "provokation" hos sådana patienter är absolut kontraindicerade.
• Användningen av reservantibiotika som verkar på beta-laktamasstammar under "kall" perioden utesluter möjligheten att använda dem under de intra- och postoperativa perioderna, när detta är väldigt viktigt.

Så, i de flesta fall, är inte patienter med komplicerade former av purulent inflammation (kronisk purulent-produktiv process) antibiotikabehandling indikerad. Det finns emellertid kliniska situationer som är ett undantag från denna regel, nämligen:

• Förekomst av uppenbara kliniska och laboratorie tecken på aktivering av infektion, inklusive förekomst av kliniska, laboratorie- och instrumentala symptom på preperforering av abscesser eller generalisering av infektion;
• alla generaliserade former av infektion (peritonit, sepsis).

I dessa fall föreskrivs empirisk antibiotikabehandling omedelbart, fortsätter intraoperativt (förebyggande av bakteriell chock och postoperativa komplikationer) och i postoperativ period.

Således är avgiftning och avgiftningsterapi (detaljerad i kapitel 4 i denna monografi) av största vikt vid utförande av preoperativ beredning.

Effekten av avgiftning och beredning av patienter för kirurgi ökar signifikant när purulent exudat evakueras.

Dränering, inklusive laparoskopisk, som en oberoende metod för behandling kan vara en säker och framgångsrik endast i fallet med purulent salpingit och pelvioperitonita abscessbildning rectouterine urtag, eftersom det i dessa fall finns det inget kapselbildning och avlägsnande av exsudat som produceras från bukhålan, på grund av anatomiska förutsättningar för en väl dränering i vilken position som helst hos patienten.

I andra fall bör dränering betraktas som ett element i komplicerat preoperativt preparat, vilket möjliggör utförande av operationen vid tillstånd av remission av den inflammatoriska processen.

Indikationer för drenande palliativa operationer (punktering eller kolpotomi) hos patienter med komplicerade former av purulent inflammation är:

• hot om perforering av abscessen i bukhålan eller ihåligt organ (för att förhindra peritonit eller fistelbildning);
• Förekomsten av akut pelvioperitonit, mot vilken kirurgisk behandling är minst gynnsam
• allvarlig förgiftning. Villkoren för att utföra punkteringen är:
• tillgängligheten av den nedre polen av abscessen genom den bakre vaginala valvet (den nedre polen mjukas, svullnas eller lätt detekteras under undersökningen);
• Vid undersökning och ytterligare forskning avslöjas abscessen, i stället för plural abscessering (i bilagor och extragenitalnyh centra).

Det är lämpligt att endast utföra en kolpotomi i de fall då den efterföljande aspirationsspolningsdräneringen antas. I den passiva utflödet dränering pus snabbt bryts, inte någon introduktion av den aseptiska tvättvätskan abscess inte garantera fullständig borttagning av dess spridning och främjar mikrobiell flora. Det är inte tillåtet att utföra punktering och dränering genom skelettets laterala och främre valv samt den främre bukväggen. Utföra upprepad punktering av posterior fornix och vaginotomy en patient är också olämpligt, eftersom det främjar bildandet av svår patologi - pridatkovo-vaginala fistlar.

Varaktigheten av preoperativ beredning bestäms individuellt. Optimal för operationen är scenen för remission av den purulenta processen.

I närvaro av abscess i bäckenet intensiv konservativ behandling bör pågå längre än 10 dagar, och utvecklingen av perforeringsmönstret hot - inte mer än 12-24 timmar (om du inte kan hålla en palliativ ingripande för att åtgärda det).

Vid förekomst av akutindikationer för användning inom 1,5-2 timmar utförs preoperativ förberedelse. Det innefattar kateterisering av subklaven ven med transfusionsterapi under kontroll av CVP i en volym av minst 1200 ml vätska (kolloider, proteiner och kristalloider i förhållandet 1: 1: 1).

Indikationer för akut intervention är:

• perforering av abscessen i bukhålan med utveckling av diffus purulent peritonit;
• perforering av abscessen i blåsan eller dess hot;
• septisk chock.

Vid utveckling av septisk chock bör antibiotikabehandling startas först efter stabilisering av hemodynamiska parametrar, i andra fall - omedelbart efter diagnos.

I okomplicerade former skiljer sig också karaktären hos den kirurgiska komponenten. I dessa fall indikeras endast laparotomi.

Volymen av kirurgiska ingrepp hos patienter med variga sjukdomar i bäckenorganen är olika och beror på följande huvudpunkter: vilken typ av process, samsjuklighet könsorgan och patientens ålder.

Representationer om verksamhetsomfånget måste utvecklas innan det efter mottagande av undersökningsdata och bestämning av graden av livmoderns engagemang, bilagor, detektering av komplikationer och extragenitala foci.

Indikationerna för rekonstruktiv kirurgi med bevarande av livmodern är primärt: ingen varig eller panmetrita endomyometritis, flertal extragenital septisk härdar i bäckenet och buken, liksom annan svår samtidig genital patologi (adenomyos, fibroider). I närvaro av bilaterala purulent tubo-äggstocks abscess, kompliceras av genitala fistlar uttryckte omfattande purulent destruktiv process i bäckenet med flera abscesser och infiltrerar bäcken och parametrial vävnad, bekräftelse eller purulent endomyometritis panmetrita bör utföras hysterektomi med bevarande av möjligheten att åtminstone en del av den oförändrade äggstocken.

Med omfattande purulent processer i bäckenet, både komplicerad och okomplicerad fistelbildning, är det opraktiskt att framställa supravaginal livmoder ablation, eftersom progressionen av inflammation i hals stumpen skapar ett verkligt hot återfall purulent processen efter operationen och bildar däri abscess med utvecklingen av dess misslyckande, och bildandet av fistlar , speciellt vid användning av ett reaktivt suturmaterial, såsom silke och kapron. Dessutom, när du utför supravaginal hysterektomi svårt att skapa förutsättningar för trans dränering.

För att förhindra bakteriell toxisk chock för alla patienter under operationen visas enstegs administrering av antibiotika med fortsatt antibakteriell behandling i postoperativ period.

Huvudprincipen för dränering är upprättandet av avlopp i huvudpunkterna för fluidummigration i bukhålan och litet bäcken, d.v.s. Huvuddelen av dräneringen ska ligga i sidokanalen och det främre rummet, vilket säkerställer fullständigt avlägsnande av det patologiska substratet. Vi använder följande sätt att introducera dräneringsrör:

• transvaginal genom en öppen kupa av vagina efter uterus av livmodern (avlopp 11 mm i diameter);
• genom bakre kolpotomi med det konserverade livmodern (det är lämpligt att använda en enda dränering med 11 mm i diameter eller två avlopp med en diameter av 8 mm);
• Förutom transvaginal transabdominal administrering av avlopp genom motlinjerna i meso- eller epigastriska regioner med sub-hepatiska eller intercuspinalabcesser (avlopp 8 mm i diameter). Det optimala läget för urladdning i apparaten för att tömma bukhålan är 30-40 cm vatten. Den genomsnittliga dräneringstiden hos patienter med peritonit är 3 dagar. Kriterierna för att stoppa dränering är förbättring av patientens tillstånd, återställande av tarmfunktionen, lindring av inflammatorisk process i bukhålan, tendensen att normalisera den kliniska analysen av blod och kroppstemperatur. Avloppet kan stoppas när tvättvattnet blir helt klart, lätt och inte har sediment.

Principerna för intensiv terapi med syfte att korrigera multipla organsjukdomar (antibiotika, användning av adekvat anestesi, infusionsterapi, stimulering av tarmen, användning av proteasinhibitorer, heparin, glukokortikoid terapi, syftet med icke-steroida antiinflammatoriska medel, droger, accelererande reparationsprocesser, tillämpning av extrakorporeala avgiftning metoder) beskrivs i detalj i i kapitel 4 i denna bok.

Som avslutning detta kapitel vill vi understryka att det variga gynekologi - en speciell disciplin, skiljer sig avsevärt från varig kirurgi på grund av funktioner som finns i etiologin, patogenes och utvecklingen av processer och deras resultat. Förutom allmän kirurgi och gynekologi för resultat, såsom peritonit, sepsis, multipel organsvikt, letal, de senare karaktäristiska och specifika avvikelser i den kvinnliga kroppen, i synnerhet reproduktiv. Ju längre kursen av den purulenta processen desto mindre chans att bibehålla möjligheten till reproduktion. Det är därför vi är emot långvarig konservativ behandling av patienter med både okomplicerade och komplicerade former av varig inflammation, och vi tror att behandlingen bara kan vara konservativ kirurgi, ger en mer uppmuntrande resultat.

Valet av metod för åtkomst och volym kirurgiskt ingrepp är alltid individuell, men i alla fall dess huvudprincip - den radikala avlägsnande av härdar av förstörelse som möjligt icke-invasiv intervention, adekvata sanitära förhållanden och dränering av bukhålan och bukhålan, rätt typ av intensiv terapi och efterföljande rehabilitering.