Diagnostisering av osteoporos hos barn

Laboratoriediagnostik av osteoporos hos barn

Följande forskningsmetoder finns för biokemisk bedömning av bentäthet:

• egenskaper hos fosfor-kalciummetabolismen;
• bestämning av biokemiska markörer för benombyggnad.

Vid bedömning av biokemiska parametrar är rutinmässiga forskningsmetoder obligatoriska - bestämning av kalciumhalten (joniserad fraktion) och fosfor i blodet, daglig utsöndring av kalcium och fosfor i urinen, samt utsöndring av kalcium i urinen på tom mage i förhållande till koncentrationen av kreatinin i samma del av urinen.

Ett stort antal studier ägnade åt osteoporos i barndomen visar att rutinmässiga biokemiska parametrar för fosfor-kalciummetabolism oftast inte förändras eller förändras obetydligt och kortvarigt, även i fall av svår osteoporos med fraktur.

Mycket specifika och känsliga metoder för att diagnostisera osteoporos inkluderar bestämning av nivån av bisköldkörtelhormon, kalcitonin och aktiva metaboliter av D-vitamin i blodet. Dessa metoder har strikta indikationer för användning och har ännu inte blivit utbredda inom praktisk medicin. Bisköldkörtelhormon bestäms när hyperparatyreoidism (primär eller sekundär) misstänks som orsak till osteoporos; aktiva metaboliter av D-vitamin används för att diagnostisera genetisk osteomalaci och D-vitaminberoende rakit.

För att fastställa tillståndet för benremodellering studeras mycket känsliga biokemiska markörer för benmetabolism i blod och urin. I en patologisk situation återspeglar de förekomsten av nedsatt benbildning eller benresorption. Benbildningsmarkörer inkluderar totalt alkaliskt fosfatas (främst dess benisoenzym), propeptid av humant kollagen typ I, osteokalcin. Den senare indikatorn anses vara den mest informativa. Benresorptionsmarkörer är tartratresistent surt fosfatas i blodet, oxyprolin, kollagen-tvärbindningar : pyridinolin och deoxypyridinolin i fasteurin; H-terminal telopeptid i urin. De mest exakta och viktigaste markörerna för benresorption är pyridinolin och deoxypyridinolin i urin.

Biokemiska markörer för benremodellering

Indikatorer för benbildningsaktivitet	Indikatorer för benresorptionsaktivitet
Alkalisk fosfatasaktivitet (blod): totalt alkaliskt fosfatas alkaliskt fosfatas i skelettet	Oxyprolin (urin)
	Kollagentvärbindningar: pyridinolin (urin); deoxypyridinolin (urin)
Osteokalcin (blod)	H-terminal telopeptid (urin)
	Tartratresistent
Humant kollagen typ I propeptid (blod)	Surt fosfatas (blod)

Bestämning av biokemiska markörer för benmetabolism är viktigt inte bara för att karakterisera benmetabolismen, utan också för att välja ett läkemedel som ökar bentätheten, övervaka behandlingens effektivitet och optimalt förebygga osteoporos.

Instrumentell diagnostik av osteoporos hos barn

Den mest tillgängliga metoden för instrumentell diagnostik av osteoporos är en visuell bedömning av benröntgenbilder (vid glukokortikoid osteoporos - ryggradens ben).

Karakteristiska radiografiska tecken på minskad bentäthet:

• ökad ”transparens”, förändring i trabekulärt mönster (försvinnande av tvärgående trabekler, grov vertikal trabekulär striation);
• förtunning och ökad kontrast hos ändplattorna;
• minskning av kotkropparnas höjd, deras deformation enligt den kilformade eller "fiskformade" typen (vid svåra former av osteoporos).

Vid analys av röntgenbilder med blotta ögat är det dock nästan omöjligt att kvantitativt bedöma mineraldensiteten i benvävnad. Benavmineralisering kan detekteras med röntgen om densiteten minskar med minst 30 %. Röntgenstudier är av stor betydelse för att bedöma deformationer och kompressionsförändringar i kotorna.

Mer exakta är kvantitativa metoder för att bedöma benmassa (densitometri, från det engelska ordet density ). Densitometri möjliggör identifiering av benförlust i tidiga stadier med en noggrannhet på 2–5 %. Det finns ultraljud, såväl som röntgen- och isotopmetoder (mono- och dual-energy densitometri, mono- och dual-photon absorptiometri, kvantitativ CT).

Röntgenmetoder för bentäthetsmätning baseras på överföring av röntgenstrålar från en extern källa genom benet till en detektor. En smal stråle av röntgenstrålar riktas mot det område av benet som mäts. Intensiteten hos strålen som passerar genom benet registreras av ett detektorsystem.

De viktigaste indikatorerna som bestämmer mineraldensiteten i benvävnad:

• benmineralhalt, uttryckt som gram mineral i det undersökta området;
• bentäthet, som beräknas utifrån bendiametern och uttrycks i g/ ^cm2;
• Z-kriteriet uttryckt som en procentandel av ålders-könsnormen och i standardavvikelsesvärden från den genomsnittliga teoretiska normen (SD eller sigma).

De två första kriterierna är absoluta indikatorer på bentätheten i det undersökta området, Z-kriteriet är ett relativt värde. Hos barn och ungdomar används endast denna relativa indikator för densitometri.

Hos vuxna patienter beräknas, utöver Z-kriteriet, även T-kriteriet, vilket uttrycks som en procentandel av maximal benmassa hos individer av motsvarande kön och ras vid 40 års ålder (då benets mineralsammansättning anses optimal), samt i standardavvikelsevärden. Denna indikator är den viktigaste för att bedöma graden av benmineralisering enligt WHO-kriterierna hos vuxna.

Båda kriterierna (Z- och T-) uttrycks i siffror med tecken (+) eller (-). Värdet på sigma från -1 till -2,5 tolkas som osteopeni, vilket kräver obligatorisk förebyggande behandling och övervakning, eftersom det finns en verklig risk för frakturer.

När bentätheten minskar till värden som överstiger standardavvikelsen med mer än 2,5 ökar risken för frakturer – tillståndet tolkas som osteoporos. Vid en fraktur (frakturer) och en förändring i Z-kriteriet som överstiger standardavvikelsen med mer än 2,5 (till exempel -2,6; -3,1, etc.) diagnostiseras svår osteoporos.

Diagnostiska "instrumentella" kategorier av minskning av bentäthet

T-poäng eller T-kriterium	Diagnos	Risk för frakturer
Från +2,0 till -0,9	Normal BMD	Kort
Från -1,0 till -2,49	Osteopeni	Måttlig
Från -2,5 eller mindre utan frakturer	Osteoporos	Hög
Från -2,5 eller mindre med frakturer	Svår benskörhet	Mycket lång

Alla enheter beräknar Z- och T-kriterier som procentandelar och standardavvikelsevärden från standardsigmavärdena.

Enligt nyare studier av bentäthet hos barn (2003) har andra densitometriska kriterier för bedömning av bentäthet föreslagits. Det är nödvändigt att ange "låg bentäthet i förhållande till ålder" eller "under förväntade värden för åldersgruppen" om Z-poängen är mindre än -2,0 SD (t.ex. -2,1; -2,6 SD, etc.).

Monofoton- och monoenergetiska densitometrar är praktiska för screeningstudier och behandlingskontroll, men de kan endast bestämma bentätheten i skelettets perifera delar (till exempel i radius). Med denna metod är det omöjligt att bedöma benmassa i proximala lårbenet och kotorna. Funktionerna hos tvåfoton- och dubbelenergibendensitometrar är mycket bredare.

Mono- och dual-energy (röntgen) densitometrar har en fördel jämfört med fotondensitometrar, eftersom de inte kräver utbyte av isotopkällan, har hög upplösning och en lägre strålningsbelastning.

Kvantitativ datortomografi gör det möjligt att bestämma och mäta de kortikala och svampiga lagren i benet, för att representera den verkliga bentätheten. Metodens noggrannhet är hög, men strålningsbelastningen överstiger avsevärt den för de ovan beskrivna metoderna.

Ultraljudsbaserad bentäthetsmätning är baserad på att mäta hastigheten på ultraljudsvågornas utbredning i ben. Den används huvudsakligen som en screeningmetod.

Vilket benområde bör en barnläkare välja för den mest informativa densitometriska undersökningen? Det finns inga strikta rekommendationer. Valet av mätområde beror på ett antal faktorer. Benförlust sker i alla delar av skelettet, men ojämnt. Det är lämpligt att undersöka de ben som har högre risk för fraktur. Röntgendensitometri utförs oftast i området kring proximala lårbenet och ländryggen. Detta beror på att benförlusten är heterogen och det finns skillnader mellan de två bestämningspunkterna, vilket kräver att två studier utförs samtidigt.

Eftersom glukokortikosteroidbehandling har större effekt på ryggradens bentäthet än på lårbenet eller underarmen, är det lämpligt att använda dubbelenergiröntgendensitometri av ländkotorna för tidig diagnos av osteoporos och bedömning av effektiviteten av dess behandling. Trots dess användning i klinisk praxis anses densitometri av underarmsbenen inte vara en allmänt accepterad metod, vars data är tillräckliga för en definitiv diagnos av osteoporos.

Densitometri avslöjar den mest tillförlitliga riskfaktorn för frakturer – minskad bentäthet. Det är därför dess bestämning bör inkluderas i listan över instrumentella studier vid misstanke om osteoporos, och det är att föredra att använda dubbelenergidensitometri av ryggradens ben.

Enligt internationella rekommendationer bör bestämning av bentäthet (BMD, ryggrad, proximal femur) med bentäthetsmetod utföras på alla vuxna patienter som planeras behandlas med GC i en dos på mer än 7,5 mg/dag i mer än 6 månader. Patienter som inte får osteoporosbehandling bör få densitometrin upprepad var sjätte månad, och de som får denna behandling - minst en gång om året. Dessa rekommendationer kan överföras till den pediatriska gruppen med vissa ändringar.

Allt eftersom forskningsmaterial om osteoporos ackumulerades, blev det tydligt att det kan finnas situationer där, till följd av osteoporosbehandling, BMD ökar, men frakturfrekvensen förblir lika hög. Eller, omvänt, BMD ökar inte trots specifik behandling, medan frakturfrekvensen minskar avsevärt. Det antas att detta kan bero på förändringar i benets kvalitet (mikroarkitektur), vilket inte kan testas med moderna metoder. Det är därför vissa författare kallar densitometri för en "surrogat"-metod för att bestämma riskfaktorn för frakturer, trots specificiteten och den höga sensitiviteten hos denna studie.

Ändå är bentäthetsmätning fortfarande den mest värdefulla instrumentella metoden för att diagnostisera osteoporos och förebygga frakturer. Den vanligaste klassificeringen av osteoporos är WHO, baserad på bedömningen av det densitometriska T-kriteriet (för barn - Z-kriteriet).

Programvaran för bentäthetsmätare innehåller standardindikatorer för bentäthet i olika skelettområden beroende på kön, ålder och etnicitet, beräknade utifrån stora populationsstudier. I Ryssland är densitometriska program utformade för att undersöka barn från 5 års ålder. Det är omöjligt att utföra densitometri på barn under 5 år, och från 5 års ålder är det endast tillåtet på en enhet som har detta åldersprogram.

I ett antal pediatriska studier ägnades särskild uppmärksamhet åt analysen av BMD-index med hänsyn till benålder och pubertetsstadium enligt Tanner. När undersökningsresultaten sedan beräknades om med hänsyn till ovanstående index erhölls signifikanta skillnader. Detta beror på den ofta förekommande skillnaden mellan biologisk ålder och passålder hos ett barn med osteoporos.

Det finns inga enhetliga rekommendationer gällande densitometriska studier på barn.

Indikationer för dubbelenergiröntgenabsorptionsdensitometri i barndomen kan vara:

• fraktur(er) till följd av fall från stående höjd utan acceleration;
• behandling med glukokortikosteroider i mer än 2 månader;
• förekomsten av riskfaktorer för utveckling av osteoporos;
• övervakning av osteoporosbehandling (tidigast 1 år från behandlingsstart).

Differentialdiagnos av osteoporos hos barn

Differentialdiagnostik av osteoporos hos barn innebär inga större svårigheter. Vid kliniska symtom (se ovan) är instrumentella undersökningsmetoder (densitometri, i extrema fall röntgen av ryggraden) nödvändiga för att bekräfta osteoporos, annars kan diagnosen inte bekräftas. Vid instrumentell detektion av minskad bentäthet är diagnosen osteoporos uppenbar, det är bara nödvändigt att avgöra om osteoporos är ett syndrom eller en underliggande sjukdom.

Hos små barn måste osteoporos differentieras från osteomalaci, som endast kännetecknas av demineralisering och mjukning av benen utan en uttalad förändring av proteinsyntesen i matrixen. Grunden för osteomalaci är en ökad mängd icke-mineraliserad osteoidvävnad.

Ett klassiskt exempel på osteomalaci är skador på bensystemet vid mineralbristrakit (som mest), mycket mer sällan vid en sjukdom från gruppen genetisk osteomalaci. Vid rakit inkluderar kliniska manifestationer, beroende på ålder, förändringar i skallens form (kraniotaber, tillplattande av skallbenen, förekomst av frontala och parietala tuberkler), O-formad krökning av benen, muskelhypotoni. Rutinmässiga laboratorietester visar en minskning av fosfornivån (mindre sällan kalciumnivån), en ökning av alkaliskt fosfatasnivå i blodet. Sådana biokemiska förändringar är inte karakteristiska för osteoporos.

Vid signifikant minskning av bentätheten av oklart ursprung är benvävnadsbiopsi, histologiska och histomorfometriska studier av stor betydelse vid differentialdiagnostik. Användningen av denna metod är dock begränsad (särskilt hos barn i Ryssland) både på grund av dess invasivitet och traumatiska natur, och på grund av det otillräckliga antalet patomorfologiska laboratorier med specialutrustning för histomorfometri.

[ 1 ], [ 2 ]