Behandling av osteoporos hos barn

Indikationer för samråd med andra specialister

Indikationer för samråd med andra specialister uppstår när orsaken till osteoporos är oklar, särskilt i dess svåra form. I dessa fall är samråd med en endokrinolog, genetiker, ortoped eller onkolog möjliga.

Indikationer för sjukhusvistelse

Barn med osteoporos behöver sjukhusvistelse vid frakturer, sekundär osteoporos för behandling av den underliggande sjukdomen, och även vid signifikant minskad bentäthet utan frakturer, om orsaken till osteoporos inte är fastställd. I detta fall är sjukhusvistelse nödvändig för diagnostiska ändamål.

Behandlingsmål för osteoporos hos barn

• eliminering av besvär (smärtsyndrom);
• förebyggande av benfrakturer;
• bromsa eller stoppa benförlust;
• normalisering av indikatorer för benmetabolism;
• säkerställa barnets normala tillväxt.

Korrigering av osteoporos i barndomen kompliceras av det faktum att ett barn, till skillnad från en vuxen patient med bildad benvävnad, fortfarande behöver ackumulera kalcium i benen för att skapa maximal benmassa i framtiden.

Läkemedelsfri behandling av osteoporos hos barn

Symtomatisk behandling innebär en kost balanserad i kalcium, fosfor, protein, fetter och mikroämnen.

Följande används som symtomatiska smärtstillande medel vid akut smärta:

• immobilisering (kortvarig, vanligtvis i flera dagar, högst 2 veckor);
• extremt noggrann ryggradsdragning under ledning av en erfaren fysioterapeut;
• användning av en halvstyv, åtsittande korsett som täcker bröst- och ländryggen;
• muskelavslappning med hjälp av läkemedel som minskar muskeltonus, men inte mer än 3 dagar;
• NSAID-läkemedel.

Vid kronisk smärta, som vanligtvis är mindre intensiv, är en skonsam motorisk behandling av särskild vikt, där man utesluter plötsliga rörelser, ryckningar och viktlyft. Doserad fysisk aktivitet i form av speciella övningar för att stärka ryggmusklerna är nödvändig, vilket inte bara ökar ryggradens stabilitet utan också förbättrar dess blodtillförsel och förhindrar ytterligare minskning av benmassan. Lätt massage, även under vatten, rekommenderas.

Läkemedelsbehandling av osteoporos hos barn

Symtomatisk behandling för osteoporos, utöver smärtstillande medel, inkluderar kalciumsaltpreparat.

Kalciumpreparat klassificeras som en grupp läkemedel för ytterligare, men inte primär, behandling av osteoporos.

Patogenetisk behandling innefattar administrering av läkemedel riktade mot olika komponenter i benremodelleringsprocessen:

• hämmande av ökad benresorption;
• stimulering av benbildning;
• normalisering av båda dessa processer;
• normalisering av mineralhomeostas (eliminering av eventuell vitamin D-brist).

Tillsammans med den presenterade klassificeringen av läkemedel efter deras dominerande verkningsmekanism, finns det en uppdelning av läkemedel efter deras bevisade förmåga att tillförlitligt förhindra nya benfrakturer.

Förstahandsläkemedlen är:

• senaste generationens bisfosfonater (salter av alendronat, risedronsyra, pamidronatsyror);
• kalcitonin;
• östrogener, selektiva östrogenreceptormodulatorer;
• aktiva metaboliter av vitamin D.

Patogenetiska läkemedel för behandling av osteoporos

Klasser av läkemedel	Förberedelser
Hämmande av benresorption	Östrogener, selektiva östrogenreceptormodulatorer Kalcitoniner Bisfosfonater Kalcium
Stimulerar benbildning	Fluorider Bisköldkörtelhormon Tillväxthormon Anabola steroider Androgener
Verkar på båda länkarna i benvävnadsombyggnaden	Aktiva metaboliter av vitamin D Osseinhydroxiapatitkomplex Ipriflavon Ämnen som innehåller fosfater, strontium, kisel, aluminium Tiazider

För andra antiosteoporotiska medel har en tillförlitlig minskning av incidensen av nya benfrakturer inte bevisats.

Vid glukokortikoid osteoporos störs olika stadier av benvävnadens metabolism, men hos barn intensifieras resorptionsprocesserna i större utsträckning. I detta fall används framgångsrikt läkemedel från den första och tredje gruppen.

Den senaste generationen bisfosfonater (salter av alendronat, risedronsyra) har den mest kraftfulla effekten på benvävnaden; de ökar inte bara bentätheten utan minskar också risken för frakturer, inklusive kotfrakturer. Bisfosfonater är de läkemedel som föredras, även hos barn utomlands. De används framgångsrikt för att behandla inte bara postmenopausal utan även glukokortikoid osteoporos. I Ryssland finns det dock inget tillstånd att använda dessa bisfosfonater i barndomen.

Läkemedlet från den tidigare generationen av bisfosfonater, etidronsyra, är tillgängligt och billigt. Data om dess positiva effekt på skelettet är tvetydiga. Vissa författare anser att etidronsyrans effektivitet vid glukokortikoid osteoporos är mycket låg (tusen gånger mindre än alendronsyrans). Andra forskare har visat att etidronat, enligt deras data, tillförlitligt minskar benresorptionen först under det fjärde året av osteoporosbehandling.

Det är också känt att etidronsyra, vid kontinuerlig användning, har en negativ effekt på osteoblaster, vilket gör benet inte bara tätt utan också skört ("fruset ben"-effekten). För att undvika denna negativa effekt rekommenderas att förskriva det enligt en intermittent behandling (det finns inget enhetligt protokoll), till exempel ta det i 2 veckor, ta det inte på 11 veckor, upprepa cyklerna. Detta läkemedel används traditionellt, till exempel i Kanada och ett antal andra länder, men används inte i USA. Ryska författare har i ett fåtal studier visat effektiviteten av en intermittent etidronatbehandling vid behandling av osteoporos hos patienter med reumatiska sjukdomar.

Calcitonin (laxkalcitonin används oftast) är ett av läkemedlen med den snabbaste antiresorptiva och smärtstillande effekten. Det har en stark effekt på benvävnaden. Läkemedlet har två doseringsformer - injektion (i flaska) och nässpray. Effekten av kalcitonin, inklusive smärtstillande medel, är mer uttalad när den används parenteralt än när den injiceras i näsgången. Injicerbart kalcitonin är mer effektivt vid osteoporos i ryggraden än vid osteoporos i andra ben, och intranasalt kalcitonin är enligt vissa data mindre effektivt när det gäller dess effekt på ryggradens bentäthet. Sprayen är dock mer bekväm att använda, särskilt hos barn.

Trots långvarig användning av kalcitonin i form av nässpray finns det inga enhetliga rekommendationer för dess användningsregim. Vissa författare citerar data om dess positiva effekt vid daglig förskrivning i ett år och till och med 5 år. Andra insisterar på olika intermittenta behandlingar, till exempel 1 månad - "on" (ordinera), 1 månad - "off" (ordinera inte) eller 2 månader - "on", 2 månader - "off". De rekommenderar att cykeln upprepas minst 3 gånger.

Det finns viss information i litteraturen om den lovande möjligheten att använda oralt kalcitonin hos vuxna patienter, men denna doseringsform genomgår för närvarande kliniska prövningar.

I många år har D-vitamintillskott traditionellt använts för att behandla benskörhet.

De är indelade i 3 grupper:

• Naturliga vitaminer - kolekalciferol (vigantol, vitamin D4 ₎, ergokalciferol (vitamin D2 ₎.
• Strukturella analoger av vitamin D₂ ₍ levermetaboliter) - dihydrotakysterol (takystin); 25-OH-D₄ ₍ kalcidiol) - används främst vid behandling av hypokalcemi.
• Aktiva metaboliter av vitamin D är alfa-OH-D^ (alfakalcidol), 1-alfa-25-OH2-03 _-kalcitriol (rokaltrol).

Levermetaboliten kalcidiol har inga fördelar jämfört med naturliga former av vitamin D. Man tror att ersättning av vitamin D-brist med naturliga former inte är en behandling, utan en kostrekommendation.

Utländska författare har visat att naturligt vitamin D och levermetaboliter, inte ens i höga doser, kan öka bentätheten och förhindra benförlust, inklusive vid glukokortikoid osteoporos.

Calcitriol har en god verkningshastighet och ett smalt terapeutiskt intervall, så vid användning finns det en hög risk att utveckla hyperkalcemi och hyperkalciuri. De säkraste i detta avseende är alfakalcidolpreparat.

Alfacalcidol har en mångfacetterad effekt på benvävnad, verkar snabbt, är lätt att dosera, utsöndras från kroppen ganska snabbt och kräver inte hydroxylering i njurarna för att uppnå sin metaboliska effekt. Det speciella med denna form är att för omvandling till slutprodukten (alfa-25-OH-D, (kalcitriol)) är endast hydroxylering i levern vid position 25 nödvändig. Hastigheten för sådan omvandling regleras av kroppens fysiologiska behov, vilket i viss mån förhindrar risken för hyperkalcemi. Alfacalcidol kan också vara effektivt vid njursjukdom, eftersom det nedsatta stadiet av njurhydroxylering inte är involverat.

Således är det endast aktiva metaboliter av vitamin D som faktiskt ökar BMD och minskar risken för benfrakturer.

Alfacalcidol är det enda antiosteoporotiska läkemedlet som kan användas utan kalciumpreparat. Att tillsätta kalciumsalter till osteoporosbehandling ökar dock effekten av basläkemedlet (benförlusten minskar i större utsträckning, förekomsten av benfrakturer minskar). Alfacalcidol i kombination med kalciumkarbonat används framgångsrikt för att behandla glukokortikoid osteoporos. Det fungerar som en "lasthiss" som levererar kalcium till "efterfrågan".

Ett slags "genombrott" i behandlingen av osteoporos under 2000-talet var uppkomsten av en medicinsk form av bisköldkörtelhormon. Det har en dubbel effekt på benet - det minskar resorptionen och har en anabol effekt (stimulerar osteogenes). När det gäller effektivitet överträffar det alla kända antiosteoporotiska läkemedel.

Men injektionsmetoden med daglig administrering under 1–1,5 år begränsar dess användning. Dessutom har det framkommit data som tyder på att osteosarkom kan förekomma hos råttor vid långvarig användning av paratyreoideahormon. Läkemedlet är mycket lovande, men det behöver ytterligare studier, särskilt hos barn.

De flesta studier om behandling av osteoporos är baserade på långtidsanvändning av 1 eller 2 osteotropa läkemedel som påverkar en av de många mekanismerna för sjukdomsutveckling. Med tanke på heterogeniteten och den multifaktoriella naturen hos patogenesen för osteoporos, benvävnadens fysiologi, där processerna för benresorption och benbildning är oupplösligt sammanlänkade under hela livet, verkar det lämpligt att kombinera läkemedel som påverkar olika aspekter av benremodelleringsprocessen. Schema används för både samtidig långtidsanvändning av 2 eller 3 läkemedel som påverkar benresorption eller benbildning, och deras sekventiella administrering. Kontinuerliga eller intermittenta behandlingsregimer kan användas. Aktiva metaboliter av vitamin D kombineras oftast med kalcitonin och bisfosfonater, även hos barn. Till exempel är hypokalcemi och en sekundär ökning av nivåerna av paratyroidhormon möjliga under behandling med kalcitonin. Att tillsätta alfakalcidol till behandlingen hjälper till att förhindra dessa biverkningar och förstärka den positiva effekten av kalcitonin.

Behandling av osteoporos hos barn är ett svårt och inte helt löst problem.

För behandling av osteoporos, inklusive glukokortikoid osteoporos, hos barn används bisfosfonater, kalcitonin och aktiva metaboliter av vitamin D i kombination med kalciumpreparat.

Användning av hormonella läkemedel (östrogener, selektiva östrogenreceptormodulatorer) i barndomen är oacceptabelt på grund av oönskad störning av barnets eller ungdomens hormonella bakgrund.

Inhemska forskare noterar den goda terapeutiska effekten av kalcitonin vid osteoporos och alfakalcidol vid osteopeni hos barn.

Alfakalcidolpreparat är säkra, tolereras väl av barn och kan användas under lång tid.

Kombinationsbehandling för osteoporos hos barn (såväl som vuxna) används ganska framgångsrikt; kalcitoninspray kombineras oftast med alfakalcidol.

Trots det stora antalet läkemedel för behandling av osteoporos på läkemedelsmarknaden finns det inte många förstahandsläkemedel tillgängliga för en praktiserande barnläkare. Bland dem finns bisfosfonater (endast etidronsyrasalter i Ryssland), kalcitonin, aktiva metaboliter av vitamin D i kombination med kalciumpreparat. I tillgänglig litteratur har inga tydliga enhetliga rekommendationer för förskrivning av dessa läkemedel till barn hittats, vilket kräver ytterligare forskning inom detta område.

Kirurgisk behandling av osteoporos hos barn

Kirurgisk behandling av osteoporos hos barn används inte.

Prognos för osteoporos

Prognosen för livet med olika typer av osteoporos i barndomen är generellt sett gynnsam.

Prognosen för potentiella frakturer beror på graden av minskning av bentätheten, hur väl anti-osteoporotisk behandling är tillräcklig, barnets följsamhet till kostrekommendationer och hur väl en fysisk regim följs.

Vid sekundär osteoporos, om den underliggande orsaken elimineras eller minimeras, är fullständig normalisering av BMD möjlig.

Osteoporos hos barn är ofta en komplikation av allvarliga somatiska sjukdomar, en konsekvens av läkemedelsbehandling. Snabb förebyggande, symptomatisk behandling i kombination med patogenetisk terapi har en gynnsam effekt på benremodelleringsprocesser, kalciumhomeostas och förbättrar prognosen avsevärt.