Diagnos av kronisk glomerulonefrit

Den kliniska diagnosen baseras på den typiska kliniska bilden (nefrotiskt syndrom, proteinuri, hematuri, arteriell hypertoni), laboratoriedata som gör det möjligt att fastställa glomerulonefritens aktivitet och bedöma njurarnas funktionella tillstånd. Endast en histologisk undersökning av njurvävnaden gör det möjligt att fastställa den morfologiska varianten av glomerulonefrit. I detta fall är det nödvändigt att bedöma förekomsten av indikationer för en njurbiopsi, vars resultat kan avgöra valet av ytterligare behandlingstaktik och prognosen för sjukdomen.

Indikationer för njurbiopsi hos barn med kronisk glomerulonefrit

Kliniskt syndrom eller sjukdom		Indikationer för njurbiopsi
Nefrotiskt syndrom		SRNS NS under det första levnadsåret Sekundär NS
Proteinuri		Ihållande proteinuri >1 g per dag Minskad njurfunktion Misstänkt systemisk eller familjär patologi
Akut nefritiskt syndrom		Sjukdomsprogression 6–8 veckor efter manifestation (ökande proteinuri, ihållande arteriell hypertoni, nedsatt njurfunktion)
Kronisk njursvikt		För att klargöra arten av njurskador för att klargöra prognosen för sjukdomen efter ersättningsterapi (i det initiala skedet av kronisk njursvikt och i avsaknad av en minskning av storleken på båda njurarna)
BPGN		I alla fall
Systemiska sjukdomar: vaskulit, lupusnefrit		För att klargöra diagnosen Minskad njurfunktion
Hematuri		Misstänkt ärftlig njursjukdom Långvarig glomerulär hematuri Proteinuri >1 g per dag

Det morfologiska substratet med minimala förändringar är störningar i podocyternas struktur och funktion, vilket avslöjas genom elektromagnetisk membranbildning vid nefrobiopsi, vilket leder till förlust av laddningsselektivitet hos glomeruli (GBM) och utveckling av proteinuri. Det finns inga immunoglobulinavlagringar i glomeruli. Hos vissa patienter med NSMI omvandlas processen till FSGS.

Morfologiska egenskaper hos FSGS:

• fokala förändringar - skleros av enskilda glomeruli;
• segmentell skleros - skleros i flera glomeruluslober;
• global skleros - fullständig skada på glomerulus.

Elektromagnetisk resonanstomografi (EM) vid nefrobiopsi visar diffus förlust av "små" podocytiska utskott. Immunofluorescens visar segmental IgM-luminescens i de drabbade glomeruli i 40 % av fallen. För närvarande finns det 5 morfologiska varianter av FSGS (beroende på den lokala nivån av glomerulär skada): typisk (ospecifik), vaskulär (i området kring vaskulära pediklar), cellulär, tubulär (glomerulus tubulära sida), kollapsande.

Ett karakteristiskt drag för membranös nefropati är en diffus förtjockning av väggarna i glomerulära kapillärer, vilket avslöjas under en morfologisk undersökning av ett nefrobiopsiprov, i samband med subepitelial avsättning av immunkomplex, delning och fördubbling av GBM.

MPGN är en immunglomerulopati som kännetecknas av mesangial cellproliferation och mesangial expansion, förtjockning och delning (dubbelkontur) av kapillärväggen på grund av mesangial interposition. Histologisk undersökning med elektromagnetisk strålning identifierar tre morfologiska typer av MPGN, även om tolkningen av de morfologiska egenskaperna hos MPGN fortfarande är föremål för debatt.

• Typ I MPGN kännetecknas av normal lamina densa i GBM och den övervägande närvaron av subendoteliala avlagringar av immunkomplex.
• Typ II MPGN (sjukdom med "täta" avlagringar) representeras av täta homogena avlagringar i Storbritannien.
• Vid MPGN typ III (med silverfärgning av ultratunna sektioner) fastställs bristningar i lamina densa i GBM och ansamling av en ny membranliknande substans belägen i lager. Blandade avlagringar belägna subendotelialt, subepitelialt och i mesangiet är vanligare.

MsPGN kännetecknas av proliferation av mesangialceller, expansion av mesangiet, avsättning av immunkomplex i mesangiet och subendotelet. Diagnosen IgA-nefropati baseras på den kliniska bilden (mikro- eller makrohematuri, oftare under eller efter akut respiratorisk virusinfektion), familjehistoria och, huvudsakligen, morfologisk undersökning av njurvävnaden. Arten och svårighetsgraden av kliniska och laboratoriemässiga manifestationer av sjukdomen är endast av relativ betydelse för diagnosen IgA-nefropati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratorieforskning

IgA-halten i blodet har inte ett högt diagnostiskt värde, eftersom den är förhöjd hos 30–50 % av vuxna patienter och endast hos 8–16 % av barn. ASLO-titern i blodet är förhöjd endast hos ett litet antal patienter. Koncentrationen av C3- _{komplementfraktionen} i blodet minskar inte. Hudbiopsi har inte hög specificitet och sensitivitet för diagnos av IgA-nefropati.

Histologisk undersökning av njurvävnad hos patienter med IgA-nefropati avslöjar övervägande fixering av granulära IgA-avlagringar i glomerulärt mesangium (ofta i kombination med IgM- och (y)-avlagringar, mesangiumexpansion noteras ofta på grund av cellhyperproliferation. Med EM kan förändringar i GBM i form av subendoteliala avlagringar detekteras hos 40-50% av barn och 15-40% av vuxna, vars närvaro indikerar en ogynnsam prognos för sjukdomen.

Vid immunofluorescensundersökning av njurvävnad skiljer man sig åt mellan 5 typer av RPGN:

• I - linjär luminescens av immunoglobuliner, ingen ANCA;
• II - granulär luminescens av immunoglobuliner, ingen anti-GBM och ANCA;
• III - ingen immunoglobulinluminescens, ANCA+;
• IV - linjär luminescens av anti-GBM, ANCA+;
• V - inga anti-GBM och ANCA.

Differentialdiagnostik

Differentialdiagnostik mellan akuta och kroniska former av glomerulonefrit är ofta svår. Det är viktigt att klargöra perioden från den infektionssjukdomens debut till uppkomsten av kliniska manifestationer av glomerulonefrit. Vid akut glomerulonefrit är denna period 2–4 veckor, och vid kronisk glomerulonefrit kan den vara bara några dagar eller oftare utan samband med tidigare sjukdomar. Urinsyndrom kan vara lika uttalat, men en ihållande minskning av urinens relativa densitet under 1015 och en minskning av njurarnas filtreringsfunktion är mer karakteristiska för den kroniska processen. Dessutom kännetecknas akut poststreptokockglomerulonefrit av en låg koncentration av _{komplementfraktionen} C3 i blodet med ett normalt innehåll av _C4.

Oftast finns det ett behov av att utföra differentialdiagnostik mellan olika morfologiska varianter av kronisk glomerulonefrit.

Förloppet av MPGN kan i vissa fall likna manifestationerna av IgA-nefropati, men åtföljs vanligtvis av mer uttalad proteinuri och arteriell hypertoni, en minskning av koncentrationen av C3-komplementfraktionen i blodet är karakteristisk _, ofta i kombination med en minskning av koncentrationen av C4 _. Diagnosen bekräftas endast med nefrobiopsi.

Differentialdiagnos vid IgA-nefropati är endast möjlig på basis av studier av njurbiopsier med immunofluorescenstest och identifiering av övervägande granulära avlagringar av IgA i mesangiet.

Dessutom utförs differentialdiagnostik med sjukdomar som uppstår med torpid hematuri.

• Ärftlig nefrit (Alports syndrom) manifesteras av ihållande hematuri av varierande svårighetsgrad, ofta i kombination med proteinuri. Njurpatologi kännetecknas av familjär natur, kronisk njursvikt hos släktingar, och sensorineural hörselnedsättning noteras ofta. Den vanligaste typen av arv är X-länkad dominant, autosomalt recessiv och autosomalt dominant är sällsynta.
• Sjukdom i det tunna basalmembranet. Tillsammans med torpid hematuri, ofta familjär, visar elektromagnetisk membranbildning i njurvävnaden diffus, enhetlig förtunning av basalmembranet (<200-250 nm i mer än 50 % av glomerulära kapillärer). Det finns inga avlagringar av IgA i mesangiet och en expansion av mesangialmatrixen, vilket är karakteristiskt för IgA-nefropati.
• Nefrit vid hemorragisk vaskulit (Schönlein-Henochs sjukdom), till skillnad från IgA-nefropati, åtföljs av extrarenala kliniska manifestationer i form av symmetriska hemorragiska utslag huvudsakligen på smalbenen, ofta i kombination med abdominella och artikulära syndrom. Histopatologiska förändringar i nefrobiopsiprover i form av fixerade IgA-avlagringar i glomerulärt mesangium är identiska med de vid IgA-nefropati. Det är ofta nödvändigt att utesluta njurskador vid systemiska bindvävssjukdomar: SLE, nodulär periarterit, mikroskopisk polyangiit, Wegeners syndrom, etc. För att klargöra diagnosen är det nödvändigt att bestämma markörer för systemisk patologi i blodet: ANF, antikroppar mot DNA, ANCA (perinukleär och cytoplasmisk), reumatoid faktor, koncentrationen av komplementfraktioner, LE-celler, kryoprecipitiner i blodet. Studien av antikroppar mot GBM och ANCA utförs för att klargöra karaktären av RPGN och motivera behandling.

Manifestationen av lupusnefrit i dess kliniska bild kan likna IgA-nefropati, men som regel läggs systemiska extrarenala kliniska manifestationer till senare, en ökning av titern av antikroppar mot DNA och en minskning av koncentrationen av komponenter i komplementsystemet i blodet noteras, lupusantikoagulant, antikroppar mot kardiolipiner M och G detekteras, och LE-celler detekteras mindre ofta.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]