Diagnos av kolangiocarcinom

Serumbiokemin överensstämmer med kolestatisk gulsot. Bilirubin-, alkaliskt fosfatas- och GGT-nivåerna kan vara mycket höga. Deras variationer kan återspegla ofullständig obstruktion eller initialt engagemang av endast en levergång.

Antimitokondriella antikroppar detekteras inte i serum, nivån av α-FP är inte förhöjd.

Avföringen är missfärgad, fet och innehåller ofta ockult blod. Det finns ingen glukosuri.

Anemi är mer uttalad än vid ampullärt karcinom, men beror inte på blodförlust; orsakerna till detta är oklara. Antalet vita blodkroppar ligger vid den övre normalgränsen, med en förhöjd andel polymorfonukleära leukocyter.

Leverbiopsi visar tecken på obstruktion av stora gallgångar. Tumörvävnad kan inte erhållas. Processens malignitet är mycket svår att bekräfta histologiskt.

Det är viktigt att utföra cytologisk undersökning av vävnader i området med gallgångsstriktur. Det är bäst att utföra en borstbiopsi vid endoskopiska eller perkutana ingrepp eller en punktionsbiopsi under ultraljuds- eller röntgenkontroll. Tumörceller detekteras i 60-70 % av fallen. Undersökning av galla som aspirerats direkt under kolangiografi är av mycket mindre betydelse.

I vissa fall ökar nivån av tumörmarkören CA19/9 vid kolangiokarcinom, men det finns rapporter om höga nivåer av denna markör även vid benigna sjukdomar, vilket minskar dess betydelse för screeningstudier. Samtidig bestämning av CA19/9 och karcinoembryonalt antigen kan vara mer exakt.

Scanning

Ultraljud är särskilt viktigt eftersom det möjliggör detektion av dilatation av de intrahepatiska kanalerna. Tumören kan detekteras i 40 % av fallen. Ultraljud (i realtid, i kombination med Doppler-undersökning) detekterar korrekt portvenstumörengagemang, både ocklusion och vägginfiltration, men är mindre lämpligt för att detektera leverartärengagemang. Endoskopiskt intraduktalt ultraljud är fortfarande en experimentell metod, men det kan ge viktig information om tumörens spridning i och runt gallgången.

CT avslöjar dilatation av de intrahepatiska gallgångarna, men tumören, vars densitet inte skiljer sig från leverns densitet, är svårare att visualisera. CT låter dig identifiera lobär atrofi och den relativa positionen för lobens caudatus och tumören i porta hepatis-området. Den moderna metoden med spiral-CT med datorrekonstruktion låter dig exakt bestämma de anatomiska förhållandena mellan kärl och gallgångar i porta hepatis.

MR kan upptäcka större intrahepatiska (kolangiocellulära) karcinom, men vid extrahepatiska tumörer har MR ingen ytterligare fördel jämfört med ultraljud eller datortomografi. Vissa centra utför magnetisk resonanskolangiografi med rekonstruktion av gallgångar (och pankreas), vilket kan vara ett mycket värdefullt diagnostiskt verktyg.

Kolangiografi

Endoskopisk eller perkutan kolangiografi eller en kombination av båda har stort diagnostiskt värde och bör utföras på alla patienter med kliniska tecken på kolestas och tecken på intrahepatisk gallgångsdilatation detekterad med ultraljud eller datortomografi.

Tumören kan detekteras genom cytologisk undersökning eller transpapilulär tångbiopsi under ERCP.

Endoskopisk retrograd kolangiografi avslöjar en normal gemensam gallgång och gallblåsa, samt obstruktion i regionen kring porta hepatis.

Perkutan kolangiografi. Obstruktionen visar sig som en skarp bristning av gallgången eller som en nippel. De intrahepatiska gallgångarna är vidgade i samtliga fall. Om obstruktion endast utvecklas i höger eller vänster levergång kan punktion av båda gångarna krävas för dess exakta lokalisering.

Angiografi

Digital subtraktionsangiografi kan visualisera leverartären och portvenen, såväl som deras intrahepatiska grenar. Denna metod är fortfarande av stor betydelse för preoperativ bedömning av tumörresektabilitet.

Vid tilltagande kolestatisk gulsot är den mest sannolika kliniska diagnosen periampullärt karcinom. Dessutom är läkemedelsinducerad gulsot, primär skleroserande kolangit och primär biliär cirros möjliga. Även om ett sådant förlopp inte är typiskt för kolangiokarcinom, bör det uteslutas vid en systematisk diagnostisk sökning. Data från anamnes och objektiv undersökning är vanligtvis till liten hjälp vid diagnos.

Det första steget i undersökningen för kolestas är ultraljud. Vid kolangiokarcinom detekteras utvidgning av de intrahepatiska gallgångarna. Gallgången kan vara oförändrad, förändringarna kan vara tveksamma, eller utvidgning av kanalen under den extrahepatiska tumören är möjlig. För att fastställa nivån och parametrarna för strikturen utförs perkutan eller endoskopisk kolangiografi, cytologisk undersökning och biopsi.

Ibland remitteras patienter med kolestas till operation utan kolangiografi eftersom orsaken till obstruktionen, pankreascancer eller stenar, fastställs med andra bildtekniker. Om den gemensamma gallgången är normal, palpation av porta hepatis-området inte visar några avvikelser, och kolangiogrammet (utan fyllning av de intrahepatiska gallgångarna) är normalt, är diagnosen tveksam. Massan i porta hepatis-området är för hög och för liten för att kunna detekteras. Tecken som en förstorad grön lever och en kollapsad gallblåsa bör beaktas.

Om ultraljudsundersökning av en patient med kolestas inte visar gallgångsdilatation, bör andra möjliga orsaker till kolestas övervägas, inklusive läkemedelsinducerad gulsot (historia) och primär biliär cirros (antimitokondriell antikropp). Histologisk undersökning av levervävnad är användbar. Vid misstanke om primär skleroserande kolangit är kolangiografi den huvudsakliga diagnosen. Hos alla patienter med kolestas utan gallgångsdilatation, där diagnosen är oklar, bör ERCP utföras.

Skanning och kolangiografi kan diagnostisera gallgångsstriktur på grund av kolangiokarcinom. Vid hiluslesioner ställs differentialdiagnos mellan lymfkörtelmetastas, cystisk kanalkarcinom och periampullär pankreaskarcinom, med hänsyn till anamnes och andra bilddiagnostiska fynd.

Tumörstadieindelning

Om patientens tillstånd tillåter operation bör tumörens resektabilitet och storlek bedömas. Metastaser, som vanligtvis är sena, bör identifieras.

Lesioner i de nedre och mellersta delarna av den gemensamma gallgången är vanligtvis mottagliga för resektion, även om angiografi och venografi bör utföras för att utesluta vaskulär invasion.

Det vanligare kolangiokarcinomet i leverportalen är mer problematiskt. Om kolangiografi visar engagemang av andra ordningens levergångar i båda leverloberna (typ IV) eller angiografi visar tumörutbredning runt portvenens eller leverartärens huvudstamme, är tumören inoperabel. I dessa fall är palliativ intervention indicerad.

Om tumören är begränsad till gallgångsförgreningen, endast påverkar en leverlob eller komprimerar en gren av portvenen eller leverartären på samma sida, är resektion möjlig. Preoperativa bilddiagnostiska undersökningar är nödvändiga för att avgöra om levern kommer att förbli livskraftig efter resektion. Det återstående leversegmentet bör ha en tillräckligt stor gallgång som kan anastomoseras med tarmen, en intakt gren av portvenen och leverartären. Under operationen utförs ytterligare ultraljud och undersökning för att utesluta lymfkörtelpåverkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]