Diagnos av järnbristanemi

I enlighet med WHO:s rekommendationer har följande diagnostiska kriterier för järnbristanemi hos barn standardiserats:

• minskning av nivån av SF till mindre än 12 μmol/l;
• ökning av TIBC mer än 69 μmol/l;
• transferrinjärnmättnad mindre än 17 %;
• hemoglobinhalt under 110 g/l vid upp till 6 års ålder och under 120 g/l vid över 6 års ålder.

WHO rekommenderar således ganska noggranna kriterier för att diagnostisera järnbristanemi, men diagnostiska metoder kräver blodprovtagning från en ven och ganska dyra biokemiska studier, vilket inte alltid är möjligt vid ukrainska medicinska institutioner. Det finns försök att minimera kriterierna för att diagnostisera järnbristanemi.

De amerikanska federala centren för sjukdomskontroll ( CDC), med huvudkontor i Atlanta, Georgia, USA, rekommenderar att man använder två tillgängliga kriterier för att diagnostisera järnbristanemi: minskade hemoglobin- och hematokritkoncentrationer (Ht) i frånvaro av andra sjukdomar hos patienten. En presumtiv diagnos av järnbristanemi ställs och behandling med järnpreparat ordineras i 4 veckor med en dos av 3 mg elementärt järn per 1 kg kroppsvikt per dag. Fördelen med dessa rekommendationer är att svaret på järnbehandlingen registreras enligt strikt fastställda kriterier. Vid slutet av den fjärde behandlingsveckan bör hemoglobinkoncentrationen öka med 10 g/L jämfört med initialnivån, och Ht - med 3 %. Ett sådant svar bekräftar diagnosen järnbristanemi, och behandlingen fortsätter i flera månader. Om inget svar erhålls rekommenderas det att avbryta behandlingen med järnpreparat och granska fallet ur ett diagnostiskt perspektiv. Järnöverbelastning av kroppen under 4 veckor vid oralt intag av järnpreparat är osannolik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratoriediagnostik av järnbristanemi hos barn

Laboratoriediagnostik av järnbristanemi utförs med hjälp av:

• allmänt blodprov utfört med den "manuella" metoden;
• blodprov utfört på en automatisk blodanalysator;
• biokemisk forskning.

Vid diagnostisering av anemi är det nödvändigt att utföra ett allmänt blodprov för bestämning av antalet retikulocyter. Läkaren fokuserar på anemins hypokroma och mikrocytiska natur. I ett allmänt blodprov som utförs med den "manuella" metoden avslöjas följande:

• minskad hemoglobinkoncentration (<110 g/l);
• normalt eller minskat (<3,8x10 ¹² /l) antal erytrocyter;
• minskning av färgindex (<0,76);
• normalt (sällan något förhöjt) retikulocytantal (0,2–1,2 %);
• ökad erytrocytsedimentationshastighet (ESR) (>12–16 mm/h);
• anisocytos (kännetecknas av mikrocyter) och poikilocytos av erytrocyter.

Felet vid bestämning av parametrarna kan uppgå till 5 % eller mer. Kostnaden för ett allmänt blodprov är cirka 5 amerikanska dollar.

En noggrann och bekväm metod för diagnostik och differentialdiagnostik är metoden att bestämma erytrocytparametrar på automatiska blodanalysatorer. Studien utförs både i venöst och kapillärt blod. Felet vid bestämning av parametrarna är betydligt lägre än med den "manuella" metoden och är mindre än 1%. Med utvecklingen av järnbrist ökar indikatorn på svårighetsgraden av erytrocytanisocytos - RDW - först och främst (normen är <14,5%). Genom att bestämma MCV registreras mikrocytos (normen är 80-94 fl). Dessutom minskar den genomsnittliga hemoglobinhalten i erytrocyten - MCH (normen är 27-31 pg) och den genomsnittliga koncentrationen av Hb i erytrocyten - MCHC (normen är 32-36 g/l). Kostnaden för en analys utförd på en automatisk hematologianalysator är cirka 3 amerikanska dollar.

Biokemiska indikatorer som bekräftar järnbrist i kroppen är informativa, men kräver blodprov från en ven och är ganska dyra (kostnaden för en enskild bestämning av SF, TIBC, SF är mer än 33 amerikanska dollar). Det viktigaste kriteriet för järnbrist anses vara en minskning av koncentrationen av SF (<30 ng/ml). Ferritin är dock ett akutfasprotein vid inflammation, dess koncentration mot bakgrund av inflammation eller graviditet kan ökas och "maskera" den befintliga järnbristen. Det är nödvändigt att komma ihåg att SF-indikatorn är instabil, eftersom järnhalten i kroppen är föremål för fluktuationer som har en daglig rytm och beror på kosten. Transferrinmättnad med järn är en beräknad koefficient som bestäms av formeln:

(SJ/OZHSS) x 100 %.

Transferrin kan inte mättas med järn med mer än 50 %, vilket beror på dess biokemiska struktur; oftast är mättnaden från 30 till 40 %. När transferrinmättnaden med järn sjunker under 16 % är effektiv erytropoes omöjlig.

Undersökningsplan för en patient med järnbristanemi

Tester för att bekräfta förekomsten av järnbristanemi

1. Kliniskt blodprov med bestämning av antalet retikulocyter och erytrocyternas morfologiska egenskaper.
2. "Järnkomplex" i blod, inklusive bestämning av serumjärnnivå, serumets totala järnbindningskapacitet, serumets latenta järnbindningskapacitet och transferrinmättnadskoefficient med järn.

Vid förskrivning av en studie måste följande faktorer beaktas för att undvika feltolkning av resultaten.

1. Testet bör utföras innan behandling med järnpreparat påbörjas; om testet utförs efter att järnpreparat tagits, även under en kort tidsperiod, återspeglar de erhållna värdena inte den verkliga järnhalten i serumet. Om barnet har börjat ta järnpreparat kan testet utföras tidigast 10 dagar efter att de avbrutits.
2. Transfusioner av röda blodkroppar, som ofta utförs innan anemins natur har fastställts, till exempel när hemoglobinnivån är signifikant reducerad, förvränger också bedömningen av det verkliga järninnehållet i serum.
3. Blodprov för studien bör tas under morgontimmarna, eftersom det finns dagliga fluktuationer i järnkoncentrationen i serum (under morgontimmarna är järnnivån högre). Dessutom påverkas järnhalten i blodserumet av menstruationscykelns fas (direkt före och under menstruationen är nivån av serumjärn högre), akut hepatit och levercirros (ökning). Slumpmässiga variationer i de studerade parametrarna kan observeras.
4. För att testa serum för järninnehåll bör speciella provrör användas, tvättade två gånger med destillerat vatten, eftersom användning av kranvatten för tvättning, som innehåller små mängder järn, påverkar testresultaten. Torkskåp bör inte användas för att torka provrören, eftersom en liten mängd järn kommer in i skålarna från deras väggar vid uppvärmning.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Forskning för att klargöra orsaken till järnbristanemi hos barn

1. Biokemiskt blodprov: ALAT, ASAT, FMFA, bilirubin, urea, kreatinin, socker, kolesterol, totalt protein, proteinogram.
2. Allmän urinanalys, koprogram.
3. Analys av avföring för helmintägg.
4. Analys av avföring för Gregersen-reaktionen.
5. Koagulogram med bestämning av trombocyternas dynamiska egenskaper (enligt anvisningar).
6. RNGA med intestinal grupp (enligt anvisningar).
7. Ultraljud av bukorganen, njurarna, urinblåsan, bäckenet.
8. Endoskopisk undersökning: fibrogastroduodenoskopi, rektoskopi, fibrokoloskopi (enligt indikation).
9. Röntgen av matstrupe och magsäck; irrigografi, lungröntgen (enligt anvisningar).
10. Undersökning av en ÖNH-läkare, endokrinolog, gynekolog och andra specialister (vid behov).
11. Scintigrafi för att utesluta Meckels divertikel (enligt indication).

Efter att diagnosen järnbristanemi har fastställts måste dess orsak klargöras. För detta ändamål genomförs en omfattande undersökning. Först utesluts patologi i mag-tarmkanalen, vilket kan vara orsaken till kronisk blodförlust och/eller nedsatt järnupptag. Fibrogastroduodenoskopi, koloskopi, rektoskopi, ockult blodprov och röntgenundersökning av mag-tarmkanalen utförs. Det är nödvändigt att kontinuerligt söka efter helminthisk invasion av piskmask, rundmask och hakmask. Flickor och kvinnor behöver undersökas av en gynekolog och utesluta patologi från könsorganen som orsak till järnbrist i kroppen. Dessutom är det nödvändigt att klargöra om patienten lider av hemorragisk diates: trombocytopeni, trombocytopati, koagulopati, telangiektasi.

Även om hematuri sällan leder till utveckling av järnbristanemi, bör man komma ihåg att den konstanta förlusten av röda blodkroppar i urinen inte kan annat än leda till järnbrist. Detta gäller hemoglobinuri. Järnbrist i kroppen kan inte bara vara en konsekvens av ökad blodförlust, utan också ett resultat av nedsatt järnabsorption, det vill säga att det är nödvändigt att utesluta tillstånd som leder till malabsorptionssyndrom.

Järnbristanemi kan orsakas av ett tillstånd där blod kommer in i en sluten hålighet varifrån järn praktiskt taget inte utnyttjas. Detta är möjligt med glomustumorer som härrör från arteriovenösa anastomoser. Glomustumorer är lokaliserade i magsäcken, retroperitonealrummet, tunntarmen och tjockleken på den främre bukväggen. Kroniska infektioner, endokrina sjukdomar, tumörer och järntransportstörningar i kroppen kan också orsaka järnbristanemi. Därför kräver en patient med järnbristanemi djupgående och omfattande kliniska och laboratorietester.

Enligt WHO:s rekommendationer bör termen "järnbristanemi av ospecificerat ursprung" användas vid svårigheter att fastställa orsaken till järnbrist.

Differentialdiagnos av järnbristanemi hos barn

Differentialdiagnos av järnbristanemi bör utföras vid anemi vid kroniska sjukdomar och anemier orsakade av brist på folsyra eller vitamin B12 _, det vill säga inom gruppen av "bristanemier".

Anemi vid kroniska sjukdomar är en oberoende nosologisk form med ICD-10-koden D63.8. De främsta orsakerna till anemi vid kroniska sjukdomar är:

• förekomsten av en underliggande kronisk sjukdom (vanligtvis känd för läkare!);
• kroniska infektioner (tuberkulos, sepsis, osteomyelit);
• systemiska bindvävssjukdomar (reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus);
• kroniska leversjukdomar (hepatit, cirros);
• maligna neoplasmer.

Patogenesen för anemiutveckling vid kroniska sjukdomar är inte helt klarlagd, men följande mekanismer är kända:

• störning av järnmetabolismen när det finns tillräckligt med järn i kroppen, vilket gör det svårt att använda järn och återanvända det från makrofager;
• hemolys av erytrocyter;
• hämmande av erytropoesen med hämmare (mediummolekyler, lipidperoxidationsprodukter, cytokiner, TNF, IL-1, ersättning av tumörceller);
• Otillräcklig produktion av erytropoietin: dess produktion ökar som svar på anemi, men mängden är otillräcklig för att kompensera för anemin.

Laboratoriekriterier för diagnos av anemi vid kroniska sjukdomar:

• minskning av hemoglobinkoncentrationen (mild);
• minskning av antalet röda blodkroppar (mild);
• mikrocytisk natur av anemi;
• normoregenerativ natur av anemi;
• minskning av SJ;
• minskning av TIBC (!);
• normalt eller förhöjt (!) SF-innehåll;
• ökad ESR.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]