Behandling av kliande hud

Bristande kunskap om klådans patofysiologi förklarar svårigheten att välja ett effektivt behandlingsalternativ. Det primära fokuset för alla terapeutiska åtgärder vid klåda bör vara behandling av den underliggande sjukdomen. Dessutom bör provocerande faktorer som torr hud, kontakt med irriterande ämnen, åtgärder för att avfetta huden (alkoholförband), konsumtion av vissa livsmedel (alkohol, kryddor) och temperaturförändringar i omgivningen elimineras. Långvarig användning av potentiella kontaktallergener (antihistaminer, lokalbedövningsmedel) bör undvikas, liksom doxepin (potentiellt antihistamin), som framgångsrikt har använts lokalt vid atopisk dermatit, men på grund av sin kemiska struktur och ökade T-cellsaktivitet har en hög grad av sensibilisering.

Kompletterande åtgärder (undvika stress, autogen träning, hjälp från psykolog, korrigering av den psykosociala miljöns inverkan; lämpliga kläder, duscha, våta omslag; vid behov smörja huden med urea, vilket har en direkt klådstillande effekt) kan lindra klåda.

Beroende på den underliggande sjukdomen är det lämpligt att inkludera kortikosteroider, anestetika (fenol, kamfer, mentol, polidokanol), klioquenol, resorcinol, tjära i lämpliga baser i receptet. Transkutan elektrisk neurostimulering eller akupunktur kan användas som stödjande åtgärd. Nytt vid behandling av klåda är användningen av capsaicin. Capsaicin är en alkaloid som utvinns ur paprikaväxten (peppar).

Behandling av klåda bör baseras på tre aspekter. För det första finns det kausala tillvägagångssättet, där den specifika patogenen elimineras. Om detta inte är möjligt eller inte är möjligt tillräckligt snabbt, kan man försöka lindra symtomen, till exempel genom att påverka frisättningen av klådamedierande mediatorer. Om även detta misslyckas, kan man försöka modulera de faktorer som förvärrar klådan för att göra symtomen tolererbara.

Kausal behandling kan framgångsrikt eliminera symtomen på akuta och måttliga former av klåda, om orsakerna är tydliga. Således är det i de flesta fall möjligt att eliminera allergenet som orsakar akut urtikaria eller andra allergiska exantem (läkemedel; allergener i livsmedel; pseudoallergener såsom aspirin och livsmedelstillsatser; fysiska irriterande ämnen såsom kyla, tryck och UV-strålar). Detsamma gäller kontaktallergener. Parasiter kan också elimineras genom att applicera lämpliga medel externt eller internt. Hos vissa patienter med maligna tumörer som orsak till klåda leder framgångsrik kirurgisk eller medicinsk behandling till att symtomen försvinner och återkommer vid återfall. Vid lymfoproliferativa sjukdomar, enligt nya rapporter, reagerar både klåda och smärta i sig på alfa-interferon. Framgångsrik behandling av andra inre sjukdomar (kronisk njursvikt, leversjukdom, diabetes mellitus) leder också till lindring eller eliminering av klåda. Vid klåda med neurotiska eller psykiska störningar kan psykoterapi med eliminering av stressfaktorer eller behandling med lugnande medel, hypnos eller akupunktur vara framgångsrik.

I klinisk praxis är det vid ett antal sjukdomar och vid ett flertal patologiska processer med klåda av okänt ursprung omöjligt att eliminera den underliggande sjukdomen eller undvika patogenen. Här börjar den medicinska konsten att lindra klåda antingen genom att påverka klådans mediatorers verkan på målorganet, fria nervändar, eller genom att modulera klådans överföring längs perifera och centrala nervbanor.

Histamin är den enda tillförlitligt identifierade överföraren av klåda under experimentella och patologiska förhållanden. Därför kan klåda och papulära utslag vid de flesta mastcellssjukdomar behandlas med antihistaminer, men reflexrodnad är mindre framgångsrik. Äldre antihistaminer, som har en central sederande effekt, skiljer sig lite i sin verkan på klåda och vesikulära utslag från nyare icke-sedativa läkemedel. Främst histaminmedierad klåda förekommer vid akut och viss kronisk urtikaria, såväl som vid vissa former av fysisk urtikaria, såsom mekanisk och pigmenterad urtikaria, hos de flesta patienter med kolinerg urtikaria. Klåda under sårläkning, efter insektsbett och kontakt med växter (t.ex. nässlor) orsakas av mastceller eller histamin.

Icke-sederande antihistaminer dämpar klåda helt hos 70 % av patienterna med kronisk urtikaria, och de återstående patienterna uppvisar förbättring. Hos patienter med eksem visar de flesta välkontrollerade studierna inget svar på olika antihistaminer. Antihistaminer, som också påverkar frisättningen av mediatorer från mastceller och migrationen av eosinofiler, visar däremot en viss effektivitet vid atopisk dermatit (cetirizin, loratadin). Generellt sett klassificeras antihistaminer som låga eller ineffektiva vid behandling av klåda vid eksemsjukdomar. Lokala antihistaminer verkar i begränsad utsträckning vid samma sjukdomar och bör undvikas hos barn på grund av potentiella systemiska biverkningar (kontaktsensibilisering) vid applicering på stora områden.

Den svaga effekten av antihistaminer vid många inflammatoriska dermatoser står i kontrast till den snabba klådan som reagerar på glukokortikoider, varigenom andra inflammationsparametrar undertrycks tillsammans med klådasymtom. I avsaknad av kontraindikationer används kortikosteroider systemiskt vid akuta sjukdomar (akut urtikaria, akut kontakteksem). Däremot är de kontraindicerade vid kroniska sjukdomar, förutom för korttidsbehandling av exacerbationer.

Fotokemoterapi (PUVA) kan minska klåda vid vissa mastcellssjukdomar och inflammatoriska sjukdomar. Exempel inkluderar prurigo nodularis, paraneoplastisk klåda, urticaria pigmentosa och hypereosinofilt syndrom. Vid fotourtikaria används UV-terapi mer i betydelsen att "härda" huden eller inducera tolerans. Effekten av UV-terapi är kortvarig och varar bara något längre än behandlingstiden, och PUVA i sig kan orsaka klåda hos vissa patienter.

Ciklosporin A är effektivt även i små doser (5 mg/kg kroppsvikt per dag) vid eksem, urtikaria och atopisk dermatit, och lindrar klåda, men det är inte heller perfekt eftersom återfall sker snabbt efter avslutad behandling. Dessutom är det ett potentiellt nefrotoxiskt ämne.

Vid intrahepatisk kolestas med en minskning av endogena gallsyror i serum, i synnerhet cholsyra, till följd av behandling med kolestyramin eller ursodeoxicholsyra, minskas kronisk klåda tillsammans med alkaliskt fosfatas signifikant. Enligt de senaste uppgifterna svarar kolestatisk klåda bra på rifampicin hos vuxna och barn, även om dess höga grad av biverkningar, möjliga korseffekter med andra läkemedel och den relativt höga behandlingskostnaden bör beaktas. Den relativt goda effekten av kolestyramin nämns, vars effekt kan förstärkas ytterligare genom samtidig användning av UV-terapi. Morfinantagonister (naloxon, nalmefen) och plasmaferes är måttligt hjälpsamma. Kirurgiska åtgärder (dränering av gallvätska - stomi, levertransplantation om indicerat) förbättrar klådans symtom dramatiskt.

Vid behandling av klåda är det, utöver generella modulerande åtgärder, viktigt att minska inflammation. Det spelar ingen roll hur detta görs: genom att använda externa glukokortikoider eller, i mycket svåra fall, genom systemisk ciklosporinbehandling. Det är viktigt att minska T-cellsinfiltration med efterföljande frisättning av inflammatoriska mediatorer i epidermis. Xeros vid atopi är en annan aspekt av behandlingen och kräver användning av ämnen som binder vatten. Därför är urea fundamentalt indicerat, liksom tjära, som mjukar upp klåda och försvagar hyperproliferationen av keratinocyter och lichenifiering. Klåda i akut inflammerad hud och vid kroniskt tillstånd av atopisk dermatit bör behandlas annorlunda. Subakuta stadier kan behandlas med UV-strålning, men ibland leder UVA-bestrålning till undertryckande av inflammation och klåda även i det akuta stadiet. Om antihistaminer används, då huvudsakligen på kvällen och endast lugnande medel.

Patienter med klåda i huden rekommenderas att behandla samtidiga sjukdomar. En diet ordineras med uteslutning av obligata och individuella trofoallergener: äggvita, köttbuljong, choklad, kryddor, sötsaker, alkohol; användningen av bordssalt, rökta och konserverade produkter är begränsad. Fermenterad mjölk och växtprodukter är indicerade.

Som symptomatisk behandling kan lugnande medel (valeriana, moderört, lugnande medel); antihistaminer (suprastin, fenkarol, diazolin, erolin, loratadin); desensibiliseringsmedel (hemodez, kalciumpreparat, natriumtiosulfat); anestetika (0,5% novokainlösning, 1% trimekainlösning); enterosorbenter (belosorb, aktivt kol, polysorb, polyphepan) användas.

Lokal terapi. Topikal användning inkluderar pulver, alkohol- och vattenlösningar, skakade suspensioner, pastor och salvor. Den klådstillande effekten beror på doseringsformen. Följande medel med olika sammansättningar har en lokal klådstillande effekt: 0,5–2,0 % mentol; 1–2 % tymol; 1–2 % anestesin; 1–2 % fenol (karbolsyra); alkoholer (1–2 % resorcinol, 1–2 % salicylsyra, kamfer; 30–70 % etyl); 1–2 % citronsyralösningar; infusioner av kamomill och arveväxter. Om ingen effekt uppnås kan de kliande områdena smörjas in under en kort tid med kortikosteroidsalvor (lokoid, elokom, advantan, flucinar, fluorokort).

Klådastillande effekt ges av vätesulfidbad; bad med avkok av ekbark, ekruka (50-100 g), kli (300-500 g per bad); havsbad; bad med tallextrakt, havssalt, stärkelse. Vattentemperatur 38°C, behandlingstid 15-20 minuter, 10-20 bad per behandling.

Hypnos, elektrosömn, akupunktur, laserpunktion, magnetisk terapi, UHF-terapi, biorytmreflexterapi och hydrokortisonfonofores visas.

Retinoider hos patienter med atopisk predisposition kan framkalla klåda istället för att minska den. Vid lichen planus, lichen sclerosus och lichen atrophicus försvinner dock klådan inom några dagar även vid låga doser (etretinat eller isotretenoin 10–20 mg per dag). Hudmanifestationer däremot svarar inte nödvändigtvis på läkemedlet. Detsamma gäller för topikal behandling med 2 % östrogen- eller testosteronkräm.

Vid behandling av utbredd perianal klåda bör orsaken till sjukdomen först elimineras och hygienen i analområdet normaliseras. Irriterande ämnen bör undvikas i kosten: citrusfrukter och kryddor. Därefter rekommenderas injektioner av 5% fenol i mandelolja i den subkutana vävnaden i distala anus; i 90% av fallen ger denna metod återhämtning.

Om orsaken till klådan är okänd eller om ovanstående behandlingsalternativ har uttömts kan klådalindrande åtgärder användas. Detta inkluderar först och främst regelbunden hudvård med oljiga utvärtes medel, särskilt vid hög ålder. Hos patienter med vattenklåda är detta den behandling som valts.

Klådan kan minskas avsevärt av patienterna själva genom autogen träning. Patienter med klåda bör frågas hur de vanligtvis tvättar sig. För frekvent tvättning med varmt vatten och överdriven tvålanvändning leder till minskad naturlig fettsmörjning och torr hud, vilket gynnar klådan. Varm och torr luft från värmeapparater och värmen från sängkläder är faktorer som förvärrar patientens tillstånd. Patienter rapporterar ofta lindring av nattliga klådaanfall efter att ha tagit en kall dusch. Det är också nödvändigt att dessutom använda fettsmörjning på huden.

Sammanfattningsvis kan klåda endast i begränsad utsträckning kontrolleras med moderna farmakologiska medel. Undantag är urtikariella reaktioner som svarar väl på antihistaminer och nyligen upptäckta terapeutiska alternativ för behandling av kronisk klåda vid njursvikt och leversjukdom. Klåda vid kroniskt eksem svarar väl på kortikosteroider, men biverkningarna är oacceptabla vid långtidsbehandling. I allmänhet är det en viktig grund för framgångsrik riktad behandling att hitta orsaken till klådan. Dessutom kan klåda hos de flesta patienter åtminstone lindras genom skicklig användning av tillgängliga terapeutiska metoder och medel.