Diagnostisering av gastroesofageal refluxsjukdom hos barn

Baserat på kombinationen av klinisk bild och endoskopiska tecken skiljer man sig åt följande former av gastroesofageal refluxsjukdom hos barn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Typisk form av gastroesofageal refluxsjukdom hos barn

Diagnosen kan ställas om patienten har besvär i esofagus i kombination med endoskopiskt och histologiskt bekräftad esofagit. I detta fall är förekomst av glidande bråck i diafragmans esofagusöppning och extraesofageala symtom möjliga, men inte nödvändiga.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endoskopiskt negativ form

I pediatrisk praxis förekommer det relativt sällan. Diagnosen ställs med två huvudtecken: besvär från esofagus och extraesofageala symtom. Endoskopisk undersökning visar inte bilden av esofagit, men daglig pH-mätning kan fastställa patologisk gastroesofageal reflux.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Asymtomatisk form

Avsaknaden av specifika esofagussymtom kombineras med endoskopiska tecken på esofagit. Ofta är dessa tecken ett oavsiktligt fynd vid fibroesofagogastroduodenoskopi för buksmärtsyndrom. Daglig pH-mätning bekräftar patologisk gastroesofageal reflux.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Metaplastisk form av gastroesofageal refluxsjukdom hos barn

I denna form avslöjar histologisk undersökning gastrisk metaplasi. Kliniska symtom på esofagit, glidande bråck i esofagusöppningen av diafragman, extraesofageala tecken på sjukdomen är möjliga, men inte obligatoriska. Den metaplastiska formen bör särskiljas från Barretts esofagus, som anses vara en komplikation av gastroesofageal refluxsjukdom. Det viktigaste tecknet är detektion av områden med intestinal metaplasi med möjlig dysplasi mot bakgrund av inflammation i slemhinnan.

Röntgen

Efter en undersökningsbild av bröstkorg och bukhåla undersöks matstrupe och magsäck stående med barium i direkta och laterala projektioner, i Trendelenburg-position med lätt kompression av bukhålan. Matstrupens öppenhet och diameter, slemhinnans avlastning och peristaltikens natur bedöms. Gastroesofageal refluxsjukdom kännetecknas av ett omvänt flöde av kontrastmedel från magsäcken till matstrupen.

Endoskopi

Endoskopi möjliggör utvärdering av tillståndet i esofagusslemhinnan, såväl som graden av motoriska störningar i den nedre esofagussfinktern. För en objektiv bedömning är det lämpligt att använda de endoskopiska kriterierna från G. Titgat (1990) i modifiering.

Endoskopiska kriterier för gastroesofageal refluxsjukdom hos barn (enligt G. Titgat modifierad av VF Privorotsky)

• Morfologiska förändringar:
  • Grad I - måttligt fokalt erytem och/eller sprödhet i slemhinnan i bukens matstrupe;
  • Grad II - total hyperemi i bukens matstrupe med fokal fibrinös plack, enstaka ytliga erosioner, övervägande linjära i form, högst upp i slemhinnans veck;
  • Steg III - spridning av inflammation till bröstkorgmatstrupen. Multipla (sammanslagna) erosioner, belägna icke-cirkulärt. Ökad kontaktkänslighet hos slemhinnan är möjlig;
  • IV grad - esofagussår. Barretts syndrom. Esofagusstenos.
• Motoriska störningar:
  • måttliga motoriska störningar i området kring den nedre esofagussfinktern (förhöjning av Z-linjen upp till 1 cm), kortvarigt provocerad delsumma (längs en av väggarna) prolaps till en höjd av 1-2 cm, minskad tonus i den nedre esofagussfinktern;
  • tydliga endoskopiska tecken på hjärtsvikt, total eller subtotal provocerad prolaps till en höjd av mer än 3 cm med eventuell partiell fixering i matstrupen;
  • uttalad spontan eller provocerad prolaps ovanför diafragmas crura med eventuell partiell fixation.

[ 27 ], [ 28 ]

Histologisk undersökning

Den histologiska bilden av refluxesofagit kännetecknas av epitelial hyperplasi i form av förtjockning av basalcellslagret och förlängning av papillerna. Lymfocyt- och plasmacellsinfiltration samt vaskulär trängsel i submukosalskiktet detekteras också. Dystrofiska förändringar bestäms mer sällan, och metaplastiska förändringar och epitelial dysplasi bestäms mycket mer sällan.

Vitroesofageal pH-metri (daglig pH-jonisering)

Denna metod är "guldstandarden" för att bestämma patologisk gastroesofageal reflux, vilket gör det möjligt att inte bara upptäcka reflux, utan också att klargöra graden av dess svårighetsgrad, att fastställa inverkan av olika provokerande faktorer på dess förekomst, att välja adekvat behandling. Gastroesofageal reflux hos vuxna och barn över 12 år bör betraktas som patologisk om den tid under vilken pH-värdet når 4,0 och lägre är 4,2 % av den totala registreringstiden, och det totala antalet refluxer överstiger 50. En ökning av De-indexet är karakteristisk.Meester, normalt inte överstigande 14,5.

Intraesofageal impedansmetri

Metoden baseras på förändringen i intraesofagealt motstånd som ett resultat av gastroesofageal reflux och återställandet av den initiala nivån när matstrupen töms. Metoden kan användas för att diagnostisera gastroesofageal reflux, studera esofageal clearance, bestämma den genomsnittliga volymen av refluxat, diagnostisera glidande bråck i esofagusöppningen av diafragman, esofageal dyskinesi och kardiainsufficiens. Studien utvärderar också surhetsgraden i magsaften i basalfasen av sekretionen.

Esofagusmanometri

Esofagusmanometri är en av de mest exakta metoderna för att studera funktionen hos den nedre esofagussfinktern. Tekniken möjliggör inte direkt diagnos av reflux, men den kan användas för att studera gränserna för den nedre esofagussfinktern, bedöma dess konsistens och förmåga att slappna av vid sväljning. Gastroesofageal refluxsjukdom kännetecknas av en minskning av tonusen i denna sfinkter.

Ultraljudsundersökning

Ultraljud anses inte vara en mycket känslig diagnostisk metod för gastroesofageal refluxsjukdom, men det är möjligt att misstänka sjukdomen. En diameter på den nedre tredjedelen av matstrupen större än 11 mm (vid sväljning - 13 mm) kan tyda på allvarlig hjärtsvikt och eventuell bildning av ett glidbråck i diafragmans esofagusöppning (den normala diametern på matstrupen hos barn är 7-10 mm).

Radioisotopscintigrafi

Radioisotopscintigrafi med Tc möjliggör bedömning av esofagusclearance och gastrisk evakuering; metodens känslighet varierar från 10 till 80 %.

Differentialdiagnos av gastroesofageal refluxsjukdom hos barn

Hos små barn kräver den kliniska bilden av gastroesofageal refluxsjukdom med ihållande uppstötningar och kräkningar, som inte lindras med traditionell dietbehandling, uteslutning av missbildningar i mag-tarmkanalen (kardiakakalasi, medfödd stenos i matstrupen, medfödd kort matstrupe, bråck i diafragmans esofagusöppning, pylorusstenos), myopatier, allergiska och infektiösa och inflammatoriska sjukdomar i mag-tarmkanalen. Hos äldre barn bör gastroesofageal refluxsjukdom differentieras från akalasi, bråck i diafragmans esofagusöppning. Data från endoskopiska och radiologiska undersökningsmetoder är särskilt värdefulla; upptäckten av tecken på esofagit under esofagoskopi utesluter inte en annan etiologi av tillståndet. Bland esofagiten finns flera former.

• Kemisk esofagit är en konsekvens av att man sväljer vätskor som innehåller syror eller alkalier och orsakar en kemisk brännskada i matstrupen. Oftast utlöses sjukdomen av oavsiktlig användning av hushållskemikalier av små barn. Sjukdomen utvecklas akut, åtföljd av svår smärta och salivutsöndring. Vid en endoskopisk undersökning under de första timmarna kan uttalad ödem ses, tecken på slemhinnenekros är vanligtvis mer uttalade i den övre och mellersta tredjedelen av matstrupen. Det fortsatta förloppet beror på brännskadans djup.
• Allergisk (eosinofil) esofagit är en konsekvens av ett specifikt immunsvar mot livsmedelsallergener (komjölksprotein, kycklingägg etc.). Sjukdomen kan ha en klinisk bild som liknar gastroesofageal refluxsjukdom; endoskopisk undersökning avslöjar tecken på esofagit (vanligtvis grad I). Till skillnad från gastroesofageal refluxsjukdom avslöjar daglig pH-metri inte tecken på patologisk gastroesofageal reflux, och histologisk undersökning avslöjar blandad infiltration med ett betydande antal eosinofiler (>20 i synfältet).
• Infektiös esofagit är ett av symtomen på infektioner orsakade av herpes simplexvirus, cytomegalovirus, kryptosporidier och Candida-svampar. Esofagal candidiasis kännetecknas av vita fokala plack på esofagusslemhinnan, som är svåra att avlägsna och innehåller svampmycel. Esofagit i samband med herpes- eller cytomegalovirusinfektion har ingen specifik klinisk bild eller endoskopiska tecken. Diagnosen kan endast ställas genom immunhistokemisk undersökning. Tillsammans med inflammatoriska förändringar i matstrupen är motilitetsstörningar möjliga, så differentialdiagnostik vid gastroesofageal refluxsjukdom är svår. De flesta barn har en kombination av infektiösa och refluxmekanismer för esofagit.
• Traumatisk esofagit är en konsekvens av mekaniskt trauma (vid långvarig sondmatning, sväljning av vassa föremål). Noggrant insamlad anamnes, röntgen och endoskopisk undersökning hjälper till att ställa korrekt diagnos.
• Specifik esofagit som uppstår vid Crohns sjukdom och vissa systemiska sjukdomar åtföljs vanligtvis av andra tecken på sjukdomen som hjälper till att korrekt tolka de upptäckta endoskopiska förändringarna.

Flera orsaker kan vara involverade i utvecklingen av esofagit hos en patient, så var och en av dem bör beaktas och behandling förskrivas med hänsyn till de individuella egenskaperna hos sjukdomens etiologi.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]