Hur behandlas gastroesofageal refluxsjukdom hos barn?

Behandling av gastroesofageal refluxsjukdom består av tre komponenter:

1. ett komplex av icke-läkemedelsbaserade interventioner, främst normalisering av livsstil, daglig rutin och näring;
2. konservativ terapi;
3. kirurgisk korrigering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling av gastroesofageal refluxsjukdom hos små barn

Enligt ESPGHAN-rekommendationerna (2005) består behandling av regurgitation av flera på varandra följande steg.

• Postural terapi (positionsbehandling): barnet ska matas i sittande ställning, i en vinkel på 45–60°. Efter matningen ska positionen bibehållas i minst 20–30 minuter, sedan kan barnet läggas på rygg med huvudänden höjd med 30°.
• Kostkorrigering: öka antalet måltider och minska den enskilda mängden mat. Använd förtjockningsmedel för bröstmjölk (Bio-Rice Broth mixture, HIPP) vid amning. Barn över 2 månader kan ges tjockare mat före matning (1 tesked mjölkfri risgröt). För barn som får konstgjord matning rekommenderas blandningar med förtjockningsmedel som innehåller gummi (johannesbrödgluten), till exempel Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR, eller risstärkelse (amylopektin), till exempel Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Prokinetiska medel: domperidon (motilium, motilak) 1–2 mg/kg per dag i 3 doser eller metoklopramid (cerucal) 1 mg/kg per dag i 3 doser 30 minuter före måltid i 2–3 veckor.
• Antacida (vid esofagit i stadium I): fosfalugel 1/4-1/2 dospåse 4-6 gånger per dag mellan måltiderna i 3-4 veckor.
• Antisekretoriska läkemedel (vid esofagit grad II-III): protonpumpshämmare - omeprazol (Losec) 1 mg/kg per dag en gång om dagen 30-40 minuter före matning i 3-4 veckor. Data från utländska multicenterstudier bevisar säkerheten för protonpumpshämmare vid förskrivning till små barn; ESPGHAN tillåter rekommendation av omeprazol till barn från 6 månaders ålder.

Behandling av gastroesofageal refluxsjukdom hos äldre barn

Korrigering av barnets livsstil spelar en viktig roll i behandlingen.

• Att höja huvudändan med minst 15 cm. Denna åtgärd minskar varaktigheten av matstrupens försurning.
• Införande av kostrestriktioner:
  • minska fettinnehållet i kosten (grädde, smör, fet fisk, fläsk, gås, anka, lamm, kakor), eftersom fetter minskar tonen i den nedre matstrupsfinktern;
  • öka proteininnehållet i kosten, eftersom proteiner ökar tonen i den nedre esofagusfinktern;
  • minskning av matvolymen;
  • begränsa irriterande livsmedel (citrusjuicer, tomater, kaffe, te, choklad, mynta, lök, vitlök, alkohol etc.) för att förhindra direkta skadliga effekter på matstrupens slemhinna och minska tonusen i den nedre matstrupsfinktern.
• Viktminskning (vid fetma) för att eliminera den misstänkta orsaken till reflux.
• Att utveckla vanan att inte äta före sänggåendet, att inte ligga ner efter att ha ätit för att minska volymen av maginnehållet i horisontellt läge.
• Ta bort åtsittande kläder och åtsittande bälten för att undvika ökat intraabdominellt tryck, vilket ökar reflux.
• Undvik djupa böjningar, långvarig böjning ("trädgårdsmästare"-positionen), att lyfta vikter över 8-10 kg i båda händerna och fysiska övningar som är förknippade med överansträngning av magmusklerna.
• Begränsa intaget av läkemedel som minskar tonusen i den nedre esofagussfinktern eller saktar ner esofagusperistaltiken (lugnande medel, hypnotika, lugnande medel, kalciumkanalblockerare, teofyllin, antikolinergika).
• Eliminering av rökning, vilket avsevärt minskar trycket i den nedre esofagusfinktern.

Läkemedelsbehandling av gastroesofageal refluxsjukdom hos barn

Gastroesofageal reflux utan esofagit, endoskopiskt negativ variant, samt gastroesofageal reflux med refluxesofagit grad I:

• antacida, huvudsakligen i form av en gel eller suspension: aluminiumfosfat (fosfalugel), maalox, almagel - 1 dos 3-4 gånger om dagen 1 timme efter måltid och på kvällen i 2-3 veckor. Gaviscon ordineras oralt till barn 6-12 år, 5-10 ml efter måltid och före sänggåendet;
• prokinetiska medel: domperidon (motilium, motilak) 10 mg 3 gånger dagligen, metoklopramid (cerucal) 10 mg 3 gånger dagligen 30 minuter före måltid i 2-3 veckor;
• symptomatisk behandling (till exempel andningspatologi i samband med gastroesofageal reflux).

Gastroesofageal reflux med refluxesofagit grad II:

• antisekretoriska läkemedel i protonpumpshämmargruppen: omeprazol (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop, etc.), rabeprazol (Pariet), esomeprazol (Nexium) 20-40 mg per dag 30 minuter före måltid i 3-4 veckor;
• prokinetiska medel i 2–3 veckor.

Gastroesofageal reflux med refluxesofagit grad III-IV:

• antisekretoriska läkemedel i protonpumpshämmargruppen i 4-6 veckor;
• prokinetiska medel i 3-4 veckor;
• cytoprotektorer: sukralfat (Venter) 0,5-1 g 3-4 gånger per dag 30 minuter före måltid i 3-4 veckor.

Med hänsyn till nervsystemets roll (särskilt den autonoma divisionen) i patogenesen av gastroesofageal reflux, tecken på autonom dystoni eller CNS-patologi, är det indicerat att förskriva komplex behandling som tar hänsyn till alla länkar i patogenesen av gastroesofageal refluxsjukdom:

• vasoaktiva läkemedel (vinpocetin, cinnarizin);
• nootropa medel (hopantensyra, piracetam);
• läkemedel med komplex verkan (instenon, fenibut, glycin, etc.):
• lugnande medel av vegetabiliskt ursprung (preparat av morört, valeriana, humle, johannesört, mynta, hagtorn).

Exempel på ett grundläggande behandlingsprogram:

• fosfalugel - 3 veckor;
• motilium - 3-4 veckor.

Det rekommenderas att upprepa behandlingen med prokinetiska medel efter 1 månad.

Frågan om lämpligheten av att förskriva antisekretoriska läkemedel (histamin-H2-receptorblockerare _eller protonpumpshämmare) avgörs individuellt med hänsyn till det rådande kliniska symtomkomplexet, resultaten av studien av magsäckens syrabildande funktion (hypersekretorisk status), daglig pH-övervakning (uttalad sur gastroesofageal reflux), samt vid otillräcklig effektivitet av det grundläggande behandlingsprogrammet.

Fysioterapi

De använder fores med sinusformade modulerade strömmar med cerucal i den epigastriska regionen, decimetervågor i kragezonen och Electroson-enheten.

Under remissionsperioden rekommenderas barn att genomgå spabehandling på mag-tarminstitutioner.

Kirurgisk behandling av gastroesofageal refluxsjukdom

Fundoplikation utförs vanligtvis med Nissen- eller Thal-metoden. Indikationer för fundoplikation:

• uttalad klinisk bild av gastroesofageal refluxsjukdom, vilket signifikant minskar patientens livskvalitet trots upprepade kurer av läkemedelsbehandling med antireflux;
• långvariga ihållande endoskopiska symtom på refluxesofagit grad III-IV mot bakgrund av upprepade behandlingskurer;
• komplikationer av gastroesofageal refluxsjukdom (blödning, strikturer, Barretts esofagus);
• kombination av gastroesofageal refluxsjukdom med bråck i matstrupsöppningen av diafragman.

Behandling av gastroesofageal refluxsjukdom hos barn mot återfall

Användning av antacida och prokinetiska medel, antisekretoriska läkemedel under perioden med stabil klinisk och morfologisk remission är inte indicerat, men symtomatiska läkemedel kan förskrivas till patienten för användning "vid behov".

Vid esofagit av III-IV grad är långvarig administrering av protonpumpshämmare (1-3 månader) i en underhållsdos (halv dos) indicerad. För att förebygga återfall är höst- och vårkurer med fyto- och vitaminbehandling samt balneoterapi indicerade.

Barn med gastroesofageal refluxsjukdom i skedet av ofullständig klinisk och endoskopisk remission rekommenderas att delta i idrottslektioner i huvudgruppen utan att klara tidsbestämda standarder och utan att delta i tävlingar; i skedet av fullständig klinisk och endoskopisk remission är klasser i huvudgruppen tillåtna.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Poliklinisk observation

Det sjuka barnet övervakas tills han/hon överförs till en vuxenmottagning av en lokal barnläkare och en gastroenterolog från distriktet. Undersökningsfrekvensen beror på kliniska och endoskopiska data och är minst två gånger per år.

Frekvensen av fibroesofagogastroduodenoskopi bestäms individuellt baserat på kliniska och anamnestiska data, resultaten från tidigare endoskopiska studier och varaktigheten av klinisk remission.

• Vid endoskopiskt negativ gastroesofageal refluxsjukdom och refluxesofagit grad I är studien endast indicerad vid förvärring av sjukdomen eller vid överföring till vuxennätverket.
• Vid gastroesofageal refluxsjukdom och/eller refluxesofagit grad II-III utförs fibroesofagogastroduodenoskopi en gång per år eller under en exacerbation av sjukdomen, samt vid överflyttning till ett vuxennätverk.
• Vid gastroesofageal refluxsjukdom med refluxesofagit grad IV (esofagussår, Barretts esofagus) utförs studien var 6:e månad under det första observationsåret och därefter varje år (med förbehåll för klinisk remission av sjukdomen).

En studie av magsäckens sekretoriska funktion (pH-metri) utförs högst vart 2-3 år. Behovet och tidpunkten för upprepad daglig pH-övervakning bestäms individuellt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]