Diagnos av diabetisk nefropati

Hitta och inställningssteget diabetesnefropati baserat på anamnes data (längd och typ-diabetes), laboratorietester (detektering av mikroalbuminuri, proteinuri, azotemi och uremi).

Den tidigaste metoden att diagnostisera diabetisk nefropati är erkännandet av mikroalbuminuri. Kriteriet för mikroalbuminuri är hög selektiv utsöndring av albumin med urin i en mängd från 30 till 300 mg / dag eller från 20 till 200 ug / min i nattdelen av urinen. Mikroalbuminuri diagnostiseras också av albumin / kreatininförhållandet i morgonurinen, vilket utesluter de dagliga urinuppsamlingsfelen.

Markörer "preklinisk" njurskada vid diabetisk nefropati är mikroalbuminuri, renal funktionell reserv utarmning eller ökad filtrerings fraktion av mer än 22%, överskott av en GFR-värden av 140-160 ml / min.

Mikroalbuminuri anses vara det mest tillförlitliga prekliniska kriteriet för skador på renalglomeruli. Denna term betyder utsöndring av albumin med urin i låga mängder (från 30 till 300 mg / dag), vilket inte bestäms i en traditionell urinalys.

Mycoralbuminuriets stadium är det sista reversibla stadiet av diabetisk nefropati med tidsbestämd behandling. Annars utvecklas ett markant stadium av diabetisk nefropati hos 80% av patienterna med typ 1-diabetes och 40% av patienterna med typ 2-diabetes mellitus med mikroalbuminuri.

Mikroalbuminuri är en hacker av inte bara det avancerade skedet av diabetisk nefropati, men också hjärt-kärlsjukdomar. Därför fungerar närvaron av mikroalbuminuri hos patienter som en indikation för undersökning för att identifiera kardiovaskulär patologi, liksom för aktiv terapi riktade mot riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar.

För kvalitativ bestämning av mikroalbuminuri används testremsor, vars känslighet når 95%, specificiteten är 93%. Ett positivt test bör bekräftas med en mer exakt immunokemisk metod. Med tanke på dagliga fluktuationer vid albuminutsöndring är minst två positiva resultat och synd i 3-6 månader nödvändiga för att bekräfta sann mikroalbuminuri.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Klassificering av albuminuri

	Albuminsöndring i urin		Koncentrationen av albumin i urinen	Albumin / urinutgångsförhållande
	På morgonen delen	Per dag
normal albuminutsöndring	<20 mg / min	<30 мг	<20 mg / 1	<2,5 mg / mmol ' <3,5 mg / mmol 2
mikroalbuminuri	20-200 mg / min	30-300 mg	20-200 mg / 1	2,5-25 mg / mmol ' 3,5-25 mg / mmol 2
Makroalьbuminuriя	> 200 mg / min	> 300 mg	> 200 mg / 1	> 25 mg / mmol

1 - för män. 2 - hos kvinnor.

Enligt rekommendationerna från American Diabetes Association (1997) och den europeiska gruppen för studien av Diabetes (1999), mikroalbuminuri studie som ingår i förteckningen över obligatoriska metoderna för undersökning av patienter med diabetes 1 och typ 2.

Definitionen av funktionell njurreserv är en av de indirekta metoderna för att diagnostisera intralubulär hypertension, vilken anses vara den huvudsakliga mekanismen för utveckling av diabetisk nefropati. Funktionell njurreserver förstås som njurarnas förmåga att reagera genom att öka GFR till stimulanseffekten (oral proteinladdning, införande av låga doser dopamin, införandet av en viss uppsättning aminosyror). Överskott av GFR efter introduktionen av stimulansen med 10% jämfört med basal nivå indikerar en bevarad funktionell njurreserv och frånvaron av hypertoni i renalglomeruli.

Liknande information lämnas av filtreringsfraktionen - andelen GFR till det renala plasmaflödet. Normalt är filtrationsfraktionens storlek ca 20%, dess värde över 22% indikerar en ökning av GFR på grund av ökat tryck inuti renal glomerulus.

Absoluta värden för GFR, som överskrider värdena 140-160 ml / min, tjänar också som ett indirekt tecken på utvecklingen av intra-cerebral hypertension.

I steg I och II i utvecklingen av diabetisk nefropati renal inblandning i patologiska processen indikerar indirekt indikatorer som speglar tillståndet för högt blodtryck i njurens glomeruli - höga GFR värden som överstiger 140-160 ml / min, frånvaro eller markant minskning av funktionell njur reserv och / eller högt värde filtrering fraktioner. Detekteringen av mikroalbuminuri gör det möjligt att diagnostisera diabetisk nefropati i det tredje utvecklingsstadiet.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnos av det kliniska stadiet av diabetisk nefropati

Det kliniska stadiet av diabetisk nefropati börjar med IV-steget i Mogensen. Den utvecklar som regel i 10-15 år från diabetesstart och manifesterar sig:

• proteinuri (i 1/3 av fallen med utveckling av nefrotiskt syndrom);
• arteriell hypertoni;
• utveckling av retinopati;
• reduktion av GFR i naturkursen av sjukdomen med en genomsnittlig hastighet på 1 ml / månad.

Som ett prognostiskt ogynnsamt kliniskt tecken på diabetisk nefropati anses nefrotiskt syndrom, vilket komplicerar förloppet av diabetisk nefropati i 10-15% av fallen. Det utvecklas vanligtvis gradvis; hos vissa patienter noteras tidigare förekomst av ödemresistens mot diuretika. För ett nefrotiskt syndrom mot bakgrund av diabetisk nefropati, en markant minskning av GFR, bevarande av edematöst syndrom och hög proteinuri, trots utvecklingen av kroniskt njursvikt.

Femte etappen av diabetisk nefropati motsvarar scenen för kroniskt njursvikt.

[16], [17], [18], [19]

Diagnosen av diabetisk nefropati

Följande formuleringar av diagnosen diabetisk nefropati har godkänts:

• diabetisk nefropati, stadium av mikroalbuminuri;
• diabetisk nefropati, scenen av proteinuri, med njurfunktionens bevarade kväveutskiljningsfunktion;
• diabetisk nefropati, stadium av kroniskt njursvikt.

Screening av diabetisk nefropati

Det har utvecklats och erbjuds som en del av St Vincent deklaration om diabetesnefropati screeningprogrammet hos diabetespatienter för tidig diagnos av diabetisk nefropati, och förebyggande av sena vaskulära komplikationer av diabetes. Enligt detta program börjar upptäckten av diabetisk nefropati med en allmän klinisk analys av urin. Om proteinuria, bekräftad av flera studier, detekteras, är diagnosen "diabetisk nefropati, stadium av proteinuri" och föreskriva lämplig behandling.

I frånvaro av proteinuri undersöks urin för mikroalbuminuri. Om urinalbuminutsöndring av 20 mcg / min eller albuminförhållande / urinkreatinin mindre än 2,5 mg / mmol i män och mindre än 3,5 mg / mmol hos kvinnor, är resultatet anses negativa och tilldela re urin mikroalbuminuri i ett år. Om albumin utsöndringen överskrider dessa värden, är det nödvändigt att upprepa testet tre gånger under en period på 6-12 veckor för att undvika eventuella fel. Vid mottagandet av de två positiva resultat diagnosen "diabetesnefropati, mikroalbuminuri steg" och den föreskrivna behandlingen.

Utvecklingen av diabetisk nefropati är alltid förknippad med en förvärring av andra vaskulära komplikationer av diabetes och fungerar som en riskfaktor för utvecklingen av IHD. Förutom regelbunden studie av albuminuri behöver patienter med typ 1 och typ 2-diabetes regelbundet övervakning av en ögonläkare, kardiolog, neuropatolog.

Nödvändiga studier hos patienter med diabetes mellitus, beroende på stadium av diabetisk nefropati

Stegnefropatier	Studie	Frekvens av studier
Kronisk njursvikt	Glykemi	Dagligen
	Blodtrycksnivå	Dagligen
	Proteinuri	1 gång per månad
	SKF	1 gång per månad (före byte till dialys)
	Kreatinin och serumurea	1 gång per månad
	Serumkalium	1 gång per månad
	Serumlipider	1 gång om 3 månader
	EKG	På rekommendation av en kardiolog
	Total hemoglobin av blod	1 gång per månad
	Okulär botten	På rekommendation av ögonläkaren
Mikroalbuminuri	HbA1c	1 gång om 3 månader
	Albuminuri	1 gång per år
	Blodtrycksnivå	En gång i månaden (vid normala värden)
	Kreatinin och serumurea	1 gång per år
	Serumlipider	En gång per år (vid normala värden)
	EKG (stresstest om det behövs)	1 gång per år
	Okulär botten	Oftalmologens rekommendation
Proteinuri	NbA1c	1 gång om 3 månader
	Blodtrycksnivå	Dagligen vid höga värden
	Proteinuri	1 gång på 6 månader
	Totalt protein / albumin av serum	1 gång på 6 månader
	Kreatinin och serumurea	1 gång i 3-6 månader
	SKF	1 var 6-12 månader
	Serumlipider	1 gång på 6 månader
	EKG, ekkokardiografi (stresstest om det behövs)	1 gång på 6 månader
	Okulär botten	1 gång i 3-6 månader (ögonläkarens rekommendation)
	Studien av autonom och sensorisk neuropati	Neuropatologens rekommendation

Den rekommenderade frekvensen av undersökning av patienter med diabetes mellitus med diabetisk nefropati är i viss mån villkorlig och beror på patientens tillstånd och det verkliga behovet av varje studie. Nödvändig forskning i alla stadier av njursjukdom omfatta övervakning av blodglukos, blodtryck, serumkreatinin och urea i serum, serumlipider, och GFR (för att förutsäga tiden för uppträdandet av slutstadiet njursvikt). I alla stadier av diabetesnefropati bör höras en ögonläkare, neurolog, kardiolog att besluta om behandlingsstrategi för medföljande komplikationer. I det stadium av kroniskt njursvikt bör taktiken och typen av ersättningsterapi för njurarna bestämmas.

Den årliga screeningen för diabetisk nefropati är nödvändig för följande kategorier av patienter med diabetes mellitus:

• patienter med typ 1-diabetes med debut av sjukdomen efter pubertetsåldern - efter 5 år efter sjukdomsuppkomsten;
• patienter med typ 1-diabetes med debut av sjukdomen i tidig barndom - från 10-12 års ålder
• patienter med diabetes mellitus typ 1 med början av pubertal sjukdom - från diagnosdagen av diabetes mellitus
• patienter med diabetes mellitus typ 2 - sedan diagnosen diabetes mellitus.

Differentiell diagnos av diabetisk nefropati

Hos patienter med diabetes mellitus med nyligen diagnostiserad mikroalbuminuri måste diabetisk nefropati differentieras med andra orsaker till mikroalbuminuri. Den övergående ökningen av albuminutsöndring är möjlig med följande sjukdomar och tillstånd:

• dekompensering av kolhydratmetabolism
• högprotein diet;
• tung fysisk ansträngning
• urinvägsinfektioner;
• hjärtsvikt;
• feber;
• svår arteriell hypertension.

Patienter med typ 2-diabetes bör särskiljas från bakgrunden diabetisk nefropati njursjukdomar (med särskild vikt historia av njursjukdom, instrumentala studier bekräftar närvaron av urolitiasis, njurartärstenos, etc)

[20], [21], [22], [23], [24],