Diagnos av diabetisk nefropati

Diagnos och stadieindelning av diabetisk nefropati baseras på anamnesdata (duration och typ av diabetes mellitus), laboratorietestresultat (detektion av mikroalbuminuri, proteinuri, azotemi och uremi).

Den tidigaste metoden för att diagnostisera diabetisk nefropati är att upptäcka mikroalbuminuri. Kriteriet för mikroalbuminuri är en mycket selektiv utsöndring av albumin i urinen i en mängd av 30 till 300 mg/dag eller 20 till 200 μg/min i natturinen. Mikroalbuminuri diagnostiseras också genom albumin/kreatinin-förhållandet i morgonurinen, vilket eliminerar fel vid daglig urininsamling.

Markörer för ”preklinisk” njurskada vid diabetisk nefropati inkluderar mikroalbuminuri, utarmning av den funktionella njurreserven eller en ökning av filtrationsfraktionen på mer än 22 %, och ett överskott av SCF-värden på mer än 140–160 ml/min.

Mikroalbuminuri anses vara det mest tillförlitliga prekliniska kriteriet för skada på njurarnas glomeruli. Denna term avser utsöndring av albumin i urin i små mängder (från 30 till 300 mg/dag), vilket inte bestäms med traditionell urinanalys.

Stadiet mykoralbuminuri är det sista reversibla stadiet av diabetisk nefropati med snabb ordinerad behandling. Annars utvecklar 80 % av patienter med typ 1-diabetes mellitus och 40 % av patienter med typ 2-diabetes mellitus med mikroalbuminuri ett uttalat stadium av diabetisk nefropati.

Mikroalbuminuri är inte bara ett förstadium till det avancerade stadiet av diabetisk nefropati, utan även till hjärt-kärlsjukdomar. Därför fungerar förekomsten av mikroalbuminuri hos patienter som en indikation för undersökning för att upptäcka hjärt-kärlsjukdomar, såväl som för aktiv behandling inriktad på riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar.

För kvalitativ bestämning av mikroalbuminuri används testremsor vars känslighet når 95 % och specificitet - 93 %. Ett positivt test bör bekräftas med en mer noggrann immunokemisk metod. Med tanke på de dagliga fluktuationerna i albuminutsöndring är det nödvändigt att ha minst två positiva resultat och tre inom 3–6 månader för att bekräfta verklig mikroalbuminuri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klassificering av albuminuri

	Albuminutsöndring i urin		Urinalbuminkoncentration	Urin albumin/kreatin-förhållande
	På morgondelen	Per dag
Normoalbuminuri	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/ mmol²
Mikroalbuminuri	20–200 mg/min	30–300 mg	20–200 mg/l	2,5–25 mg/mmol 3,5–25 mg/ mmol²
Makroalbuminuri	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - för män. 2 - för kvinnor.

Enligt rekommendationerna från American Diabetes Association (1997) och European Group for the Study of Diabetes (1999) ingår studien av mikroalbuminuri i listan över obligatoriska metoder för undersökning av patienter med diabetes mellitus typ 1 och 2.

Bestämning av den funktionella njurreserven är en av de indirekta metoderna för att diagnostisera intraglomerulär hypertoni, vilket anses vara den huvudsakliga mekanismen för utveckling av diabetisk nefropati. Den funktionella njurreserven förstås som njurarnas förmåga att reagera på en stimulus (oral proteinbelastning, administrering av låga doser dopamin, administrering av en viss uppsättning aminosyror) genom att öka SCF. En ökning av SCF efter stimulansen med 10 % jämfört med basalnivån indikerar en bibehållen funktionell njurreserv och frånvaro av hypertoni i njurglomeruli.

Liknande information ges av filtreringsfraktionsindikatorn - det procentuella förhållandet mellan SCF-värdet och det renala plasmaflödet. Normalt är filtreringsfraktionsvärdet cirka 20 %, dess värde över 22 % indikerar en ökning av SCF på grund av ökat tryck inuti njurglomerulus.

Absoluta värden för SCF som överstiger 140–160 ml/min fungerar också som ett indirekt tecken på utveckling av intraglomerulär hypertoni.

I stadium I och II av utvecklingen av diabetesnefropati indikeras njurarnas involvering i den patologiska processen indirekt av indikatorer som återspeglar tillståndet av hypertoni i renal glomerulus - höga värden av SCF som överstiger 140-160 ml/min, avsaknad eller signifikant minskning av funktionell njurreserv och/eller höga värden av filtrationsfraktionen. Detektion av mikroalbuminuri gör det möjligt att diagnostisera diabetesnefropati i stadium III av utvecklingen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnos av det kliniska stadiet av diabetisk nefropati

Det kliniska stadiet av diabetisk nefropati börjar med stadium IV enligt Mogensen. Den utvecklas som regel 10–15 år efter diabetes mellitus och manifesteras av:

• proteinuri (i 1/3 av fallen med utveckling av nefrotiskt syndrom);
• arteriell hypertoni;
• utveckling av retinopati;
• en minskning av SCF under sjukdomens naturliga förlopp med en genomsnittlig hastighet på 1 ml/månad.

Nefrotiskt syndrom, vilket komplicerar förloppet av diabetisk nefropati i 10–15 % av fallen, betraktas som ett prognostiskt ogynnsamt kliniskt tecken på diabetisk nefropati. Det utvecklas vanligtvis gradvis; vissa patienter upplever tidig utveckling av ödemresistens mot diuretika. Nefrotiskt syndrom mot bakgrund av diabetisk nefropati kännetecknas av en markant minskning av SCF, ihållande ödemsyndrom och hög proteinuri, trots utveckling av kronisk njursvikt.

Det femte stadiet av diabetisk nefropati motsvarar stadiet av kronisk njursvikt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formulering av diagnosen diabetisk nefropati

Följande formuleringar för diagnos av diabetisk nefropati har godkänts:

• diabetisk nefropati, mikroalbuminuristadium;
• diabetisk nefropati, proteinuristadium, med bibehållen kväveutsöndringsfunktion hos njurarna;
• diabetisk nefropati, stadium av kronisk njursvikt.

Screening för diabetisk nefropati

För tidig diagnos av diabetisk nefropati och förebyggande av sena vaskulära komplikationer av diabetes utvecklades och föreslogs ett screeningprogram för diabetisk nefropati hos patienter med diabetes inom ramen för Saint Vincent-deklarationen. Enligt detta program börjar upptäckten av diabetisk nefropati med en allmän klinisk urinanalys. Om proteinuri detekteras, bekräftad av flera studier, ställs diagnosen "diabetisk nefropati, proteinuristadium" och lämplig behandling förskrivs.

Vid frånvaro av proteinuri testas urinen för mikroalbuminuri. Om albuminutsöndringen i urinen är 20 mcg/min eller om albumin/kreatinin-förhållandet i urinen är mindre än 2,5 mg/mmol hos män och mindre än 3,5 mg/mmol hos kvinnor, anses resultatet vara negativt och ett nytt urintest för mikroalbuminuri ordineras under ett år. Om albuminutsöndringen i urinen överstiger de angivna värdena bör testet upprepas tre gånger under 6–12 veckor för att undvika eventuella fel. Om två positiva resultat erhålls ställs diagnosen "diabetisk nefropati, mikroalbuminuristadium" och behandling ordineras.

Utvecklingen av diabetisk nefropati är alltid förknippad med försämring av andra vaskulära komplikationer vid diabetes och fungerar som en riskfaktor för utveckling av kranskärlssjukdom. Därför behöver patienter med diabetes av både typ 1 och typ 2, utöver regelbunden albuminuritestning, regelbunden övervakning av en ögonläkare, kardiolog och neurolog.

Nödvändiga studier hos patienter med diabetes mellitus beroende på stadium av diabetisk nefropati

Stadium av nefropati	Studera	Studiefrekvens
Kronisk njursvikt	Glykemi	Dagligen
	Blodtrycksnivå	Dagligen
	Proteinuri	1 gång per månad
	SKF	1 gång per månad (innan byte till dialys)
	Serumkreatinin och urea	1 gång per månad
	Serumkalium	1 gång per månad
	Serumlipider	1 gång på 3 månader
	EKG	På rekommendation av en kardiolog
	Totalt hemoglobin i blodet	1 gång per månad
	Ögats fundus	På rekommendation av en ögonläkare
Mikroalbuminuri	HbA1c	1 gång på 3 månader
	Albuminuri	En gång om året
	Blodtrycksnivå	1 gång per månad (med normala värden)
	Serumkreatinin och urea	En gång om året
	Serumlipider	1 gång per år (under normala värden)
	EKG (stresstest vid behov)	En gång om året
	Ögats fundus	Ögonläkarens rekommendation
Proteinuri	HbA1c	1 gång på 3 månader
	Blodtrycksnivå	Dagligen vid höga värden
	Proteinuri	1 gång på 6 månader
	Totalt serumprotein/albumin	1 gång på 6 månader
	Serumkreatinin och urea	1 gång var 3-6:e månad
	SKF	1 gång på 6-12 månader
	Serumlipider	1 gång på 6 månader
	EKG, ekoCG (stresstest vid behov)	1 gång på 6 månader
	Ögats fundus	1 gång var 3-6:e månad (enligt optikerns rekommendation)
	Forskning om autonom och sensorisk neuropati	Neurologens rekommendation

Den rekommenderade undersökningsfrekvensen för patienter med diabetes mellitus och diabetisk nefropati är något godtycklig och beror på patientens tillstånd och det faktiska behovet av varje undersökning. Nödvändiga undersökningar i alla stadier av njurskada inkluderar övervakning av glykemi, blodtryck, serumkreatinin och urea, serumlipider och SCF (för att förutsäga tidpunkten för debut av terminal njursvikt). I alla stadier av diabetisk nefropati är konsultationer med en ögonläkare, neurolog och kardiolog nödvändiga för att bestämma behandlingstaktik för samtidiga komplikationer. Vid kronisk njursvikt bör taktik och typ av njurersättningsterapi bestämmas.

Årlig screening för diabetisk nefropati är nödvändig för följande patientkategorier med diabetes:

• patienter med typ 1-diabetes mellitus med sjukdomsdebut i postpubertetsåldern - 5 år från sjukdomsdebut;
• patienter med typ 1-diabetes mellitus med sjukdomsdebut i tidig barndom - från 10-12 års ålder;
• patienter med typ 1-diabetes mellitus med sjukdomsdebut i puberteten - från det ögonblick då diabetes mellitus diagnostiseras;
• patienter med typ 2-diabetes mellitus - från det ögonblick då diabetes mellitus diagnostiseras.

Differentialdiagnos av diabetisk nefropati

Hos patienter med diabetes mellitus med nydiagnostiserad mikroalbuminuri är det nödvändigt att differentiera diabetisk nefropati från andra orsaker till mikroalbuminuri. En övergående ökning av albuminutsöndring är möjlig vid följande sjukdomar och tillstånd:

• dekompensation av kolhydratmetabolism;
• proteinrik kost;
• tung fysisk ansträngning;
• urinvägsinfektioner;
• hjärtsvikt;
• feber;
• svår arteriell hypertoni.

Hos patienter med typ 2-diabetes mellitus bör diabetisk nefropati differentieras från bakgrundssjukdomar i njurarna (i detta fall är anamnesen på njurpatologi, instrumentella studier som bekräftar förekomsten av urolithiasis, njurartärstenos etc. av särskild betydelse).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]