Diagnos av cystisk fibros

För närvarande är diagnosen cystisk fibros baserad på följande kriterier, föreslagna av di Sanl'Agnese.

• kronisk bronkopulmonär process;
• karakteristiskt intestinalsyndrom;
• ökat innehåll av elektrolyter i svett;
• Familjhistoria (närvaron av bröder och systrar, patienter med cystisk fibros).

Det är nog att kombinera några 2 tecken. Utvecklat och föreslagit för införande av nya kriterier för diagnos av cystisk fibros, inklusive 2 block:

• ett av de karakteristiska kliniska symptomen, eller fallet med cystisk fibros i familjen, eller ett positivt resultat av neonatal screening för immunreaktivt trypsin;
• förhöjd koncentration av svettklorid (> 60 mmol / l) eller 2 identifierade mutationer eller skillnaden i nasala potentialer i intervallet från -40 till -90 mV.

Diagnosen anses bekräftad om det finns minst ett kriterium från varje block.

För diagnos av cystisk fibros används ett antal metoder, olika i informativitet och arbetsintensitet. Dessa innefattar bestämning av koncentrationen av natrium och klor i svett, koprologisk undersökning, DNA-diagnostik, mätning av skillnaden i nasala potentialer, bestämning av elastas-1-aktivitet i avföring.

Grunden för diagnosen cystisk fibros är vanligtvis typiska kliniska manifestationer av sjukdomen i kombination med ett högt innehåll av natriumklorid i utsöndringen av svettkörtlar.

Historia

Stor betydelse för diagnosen cystisk fibros är kopplad till en familjehistoria, under samlingen av vilken det är nödvändigt att klargöra närvaron:

• den etablerade diagnosen eller symtomen på cystisk fibros hos syskon
• liknande kliniska manifestationer i nära släktingar;
• Barnens död i det första året av livet.

Fysisk undersökning

Med noggrann undersökning av patienterna, snabb andning, en ökning av thoraxens anteroposteriorstorlek och en svag men ihållande återföring av de lägre mellankroppsmusklerna kan detekteras. Med auscultation kan du lyssna på torra och våta små och stora bubblande raler. Ofta kan patologiska förändringar i lungernas auskultation inte detekteras.

Laboratorieforskning

Provtest

Blodtestet är det mest specifika diagnostiska testet för cystisk fibros. Enligt standardproceduren tas svettestet efter preliminär jontofores med pilokarpin på det undersökta hudområdet. Koncentrationen av natriumklorid i utsöndringen av svettkörtor överskrider normalt inte 40 mmol / l. Resultatet av svettestet anses vara positivt om koncentrationen av natriumklorid i provet överstiger 60 mmol / l. Svettprovet bör upprepas om det första svettprovet:

• positiv;
• tveksamt;
• negativ, men kliniska manifestationer möjliggör en hög sannolikhet att anta närvaron av cystisk fibros.

För den slutliga diagnosen är det nödvändigt att få positiva resultat vid genomförande av 2-3 blodprov. Falska negativa resultat av svettprovtagning är oftast förknippade med:

• utföra ett svettest hos nyfödda;
• tekniska fel medicinsk personal under provet medgav - slarv under montering och transport av svett, hud rengöring, vägning och bestämning av koncentrationen av elektrolyter (ofta liknande fel inträffar i laboratorier sällan ledande svett analysprover);
• Att ta svettprover hos patienter med hypoproteinemiskt ödem eller hypoproteinemi (hos patienter med cystisk fibros blir svettestet positivt efter att ödemet försvunnit).
• utför testet mot bakgrund av behandling av patienten med cloxacillin.

Coprologisk undersökning

Insufficiens i den exokrina funktion hos bukspottkörteln, vilket uttrycks i en mycket låg aktivitet eller fullständig frånvaro av pankreatiska enzymer (lipas, amylas och trypsin) i tolvfingertarmen, är typisk för de flesta patienter med cystisk fibros. Under en enkel coprologisk undersökning är det möjligt att upptäcka uttalad steatorrhea (upp till detektering av neutralt fett i avföringen).

"Gold standard" för bestämning av graden av insufficiens i den exokrina pankreasfunktion vid cystisk fibros som är oberoende av företas pankreasenzymersättningsterapi, överväga bestämning av koncentrationen av elastas-1 i avföringen. Normalt överstiger innehållet i detta enzym 500 μg / g prov. Specificiteten hos denna metod var 100%, känsligheten för bestämning av graden av insufficiens i den exokrina pankreas funktionen hos patienter med cystisk fibros - 93%, och för att fastställa diagnos av cystisk fibros - 87%. Att reducera koncentrationen av elastas-1 tjänar som en indikation på utnämning av substitutionsenzymterapi hos patienter med cystisk fibros och kan hjälpa till vid val av dosering av enzymer.

Instrumentell forskning

Bröströntgen

Vid analys av bröstdiagrammen på bröstet är det möjligt att identifiera kompakteringen av bronkiernas väggar, liksom komprimeringsgraden eller ökad luftighet i lungvävnaden. Dessutom är det möjligt att upptäcka tecken på atelektas av segment och lobar i lungorna, och nederlaget på övre högra lobben är ett av de viktiga kriterierna för diagnos av cystisk fibros.

Undersökning av andningsfunktionen

FVD är ett av huvudkriterierna för svårighetsgraden i andningssystemet. Hos patienter med cystisk fibros används den också som ett tidigt målkriterium för att utvärdera effektiviteten av behandlingen. Hos barn äldre än 5-8 år har FVD-studien ett signifikant större diagnostiskt värde. FVD-testet möjliggör bestämning av bronkial respons på bronkodilatatorer och för att identifiera patienter som kommer att vara lämpliga för syftet med dessa läkemedel.

Hos barn med cystisk fibros uppträder ibland hyperreaktivitet hos bronkierna. När den kroniska infektionsinflammatoriska processen fortskrider i bronkopulmonärt system minskar volymen av tvungen utgång på 1 s, lungens vitala kapacitet och den tvingade vitala kapaciteten hos lungorna. Förstörelsen av lungparenkymen och tillväxten av restriktiva störningar leder till en kraftig minskning av dessa indikatorer i de sena stadierna av sjukdomen.

Mäta skillnaden i nasala potentialer

Detta är en informativ metod för ytterligare diagnos av cystisk fibros hos barn äldre än 6-7 år och vuxna. Den syftar till att identifiera huvuddefekten som orsakar utvecklingen av cystisk fibros. Kärnan i metoden är att mäta skillnaden i den bielektriska potentialen i nässlemhinnan och underarmens hud. Indikatorerna för potentiell skillnad hos friska personer varierar från -5 till -40 mV, hos patienter med cystisk fibros - från -40 till -90 mV.

Genetisk analys

Genomföra genetiska tester för alla kända mutationer (mer än 1000 mutationer som bestämmer utvecklingen av cystisk fibros har visat sig) är olämpliga på grund av den för höga kostnaden för varje studie. Dessutom, med undantag för de 10 mest vanliga mutationerna i regionen, är sannolikheten för cystisk fibros i denna patient avsevärt reducerad.

Prenatal diagnos

Sannolikheten för en upprepad födelse hos en patient med cystisk fibros är tillräckligt hög - 25%. DNA-diagnostik gör det möjligt att avslöja denna sjukdom vid den intrauterina perioden. Beslutet att rädda eller avsluta graviditeten tas av familjen, men före graviditeten bör DNA-diagnostik utföras för alla dess medlemmar (ett barn med cystisk fibros och även för båda föräldrarna) och konsultera en genetiker. Vid händelse av varje ny graviditet ska familjen adressera i centrum för antidiagnostik senast den åttonde veckan av graviditeten. För diagnos av cystisk fibros hos fostret kan du genomföra en genetisk (för 8-12 veckors graviditet) eller biokemisk studie (under 18-20 veckors graviditet). Negativa testresultat tillåter i 96-100% av fallen att garantera ett hälsosamt barns födelse.

Neonatal Diagnos

Neonatalperioden hos patienter med cystisk fibros fortsätter ofta asymptomatiskt (även med sin svåra kurs i framtiden) eller den kliniska bilden är så suddig att det inte tillåter läkaren att misstänka denna sjukdom.

På 70-talet av XX-talet. Forskare fann att i plasma av patienter med cystisk fibros ökade koncentrationen av immunreaktivt trypsin. Denna upptäckt fick utveckla och genomföra ett program för massscreening av nyfödda för cystisk fibros.

Vid det första screeningssteget bestäms koncentrationen av immunreaktivt trypsin i en torkad bloddroppe hos en nyfödd. Testet som genomförts under den första veckan av undersökarens liv är mycket känslig (85-90%), men är ospecifik. Därför utförs ett andra test, som tillåter att utesluta det första falska positiva resultatet, för 3-4: e veckan av ämnets liv. Den "guldstandarden" av den intravitala diagnosen av cystisk fibros - ett svettprov används som huvudstadiet för neonatal screening i de allra flesta protokoll.

Tyvärr, trots den signifikanta framgången vid behandling och diagnos av cystisk fibros, med utvecklingen av den kliniska bilden av sjukdomen under det första året av livet, diagnostiseras bara en tredjedel av alla patienter omedelbart.

Screeningsprotokollet för cystisk fibros innefattar fyra steg, med endast de tre första som är obligatoriska:

• den första bestämningen av koncentrationen av immunreaktivt trypsin;
• ombestämning av koncentrationen av immunreaktivt trypsin;
• genomföra ett svettprov
• DNA-diagnostik.

Två system används framgångsrikt för att utföra ett svettprov, vilket gör det möjligt att mäta svetsningens elektriska ledningsförmåga. Systemet för insamling och analys av svett "Makrodakt" i samband med analysatorn svett Sweat-Chek företaget "Veskor" (USA) möjliggör en svett-test utanför labbet, medan svetten samlingen är 30 minuter, har använts med framgång i barn från de första månaderna i livet. Speciellt för undersökning av nyfödda av Vescor, utvecklades Nanodacten. På grund av den minsta mängd testvätska som krävs för testet, endast 3-6 μl, är denna enhet oumbärlig vid undersökning av nyfödda som en del av en masssökning.

Om ett positivt resultat, provet svett (mindre än 40 mmol / l vid den klassiska metoden Gibson Cooke-och / eller 60 mmol / l av svett vid användning analysatorer) av barnet under det första levnadsåret observerades i samhället med en diagnos av neonatal gipertripsinogenemiya att utesluta fall underdiagnosis. I preparationsgränsen svett testresultat (40-60 mmol / l genom metoden enligt Gibson-Cook och 60-80 mmol / l av svett vid användning analysatorer) bör svett testet upprepas 2-3 gånger. För att bekräfta diagnosen i sådana fall är det dessutom lämpligt att genomföra DNA-diagnostik. Om ett positivt resultat, svett prov, och detektion av genen mutationen av cystisk fibros transmembran konduktans regulator (vid gränsen erhållna svett prov) barn diagnosen cystisk fibros. I fall av tvivel, bör du använda ytterligare metoder för undersökning (fekal pankreaselastas-1, scatological mikroskopisk studie. Datortomografi eller lungröntgen, beskära svabb från halsen).

För korrekt övervakning av tillståndet hos patienter med cystisk fibros, inklusive utan symptom på sjukdomen, är det nödvändigt att regelbunden övervakning av Cystic Fibrosis Center-specialisterna. Nyfödda yngre än 3 månader bör undersökas varannan vecka, tills barnet når 6 månader - 1 gång per månad till slutet av spädbarnet - 1 gång i 2 månader, i äldre åldrar - varje kvartal. Med regelbundna inspektioner kan du dynamiskt utvärdera ökningen av kroppsvikt och följa taktisk fysisk utveckling med den nödvändiga frekvensen för att genomföra laboratorietester:

• coprologic - minst 1 gång per månad under det första året av barnets liv;
• bestämning av koncentrationen av bukspottkörtelastas-1 i avföring - 1 gång på 6 månader med initialt normala resultat;
• mikroskopisk undersökning av swabs från orofarynxen - 1 gång per 3 månader;
• Den kliniska analysen av ett blod - 1 gång om 3 månader.

Med utvecklingen av en kronisk infektiös och inflammatorisk process i lungorna krävs en mer djupgående undersökning (bröströntgen eller CT, lipidstol, biokemiskt blodprov, proteinogram, etc.).

Differentiell diagnos av cystisk fibros

Cystisk fibros måste differentieras med andra sjukdomar där ett svettprov kan vara positivt:

• Pseudohypoaldosteronism;
• medfödd dysfunktion hos binjurskortet;
• insufficiens av binjurfunktion
• gipotireoz;
• gipoparatireoz;
• nefrogen diabetes insipidus;
• Moriak syndrom;
• kakexi;
• anorexia nervosa;
• glykogenos typ II;
• insufficiens av glukos-6-fosfatas;
• atopisk dermatit;
• ektodermalna displazija;
• SPID;
• Downs syndrom;
• Klinefelters syndrom;
• familjen kolestatiskt syndrom;
• fukozydoz;
• mukopolisaharidoz;
• kronisk pankreatit
• gipogammaglobulinemiya;
• celiaki.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]