Diagnos av bronkialastma hos barn

För typiska patientklagomål används en specifik algoritm för att diagnostisera bronkialastma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anamnes och fysisk undersökning

Sannolikheten för bronkial astma ökar om sjukdomshistorien inkluderar:

• atopisk dermatit;
• allergisk rinokonjunktivit;
• en belastad familjehistoria av bronkialastma eller andra atopiska sjukdomar.

Diagnosen bronkial astma kan ofta ställas om patienten har följande symtom:

• episoder av andnöd;
• väsande andning;
• hosta som intensifieras främst på natten eller tidigt på morgonen;
• brösttäppa.

Uppkomsten eller ökningen av symtom på bronkial astma:

• efter episoder av kontakt med allergener (kontakt med djur, dammkvalster, pollenallergener);
• på natten och tidigt på morgonen;
• vid kontakt med utlösande faktorer (kemiska aerosoler, tobaksrök, starka lukter);
• när omgivningstemperaturen ändras;
• för akuta infektionssjukdomar i luftvägarna;
• under stark känslomässig stress;
• under fysisk ansträngning (patienter noterar typiska symtom på bronkialastma eller ibland en långvarig hosta, vanligtvis uppträdande 5–10 minuter efter att träningen avslutats, sällan under träning, vilken försvinner av sig själv inom 30–45 minuter).

Under undersökningen är det nödvändigt att vara uppmärksam på följande tecken som är karakteristiska för bronkialastma:

• dyspné;
• emfysematös form av bröstet;
• påtvingad pose;
• avlägsen väsande andning.

På slagverk är ett lådliknande slagverksljud möjligt.

Under auskultation detekteras förlängd utandning eller väsande andning, vilket kan saknas vid normal andning och endast detekteras vid forcerad utandning.

Det är nödvändigt att beakta att på grund av astmans variation kan sjukdomens manifestationer saknas, vilket inte utesluter bronkialastma. Hos barn under 5 år baseras diagnosen bronkialastma huvudsakligen på anamnesdata och resultaten av en klinisk (men inte funktionell) undersökning (de flesta barnkliniker har inte sådan exakt utrustning). Hos spädbarn som har haft tre eller fler episoder av väsande andning i samband med utlösande faktorer, i närvaro av atopisk dermatit och/eller allergisk rinit, eosinofili i blodet, bör bronkialastma misstänkas, undersökning och differentialdiagnos bör utföras.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratorie- och instrumentdiagnostik av bronkial astma

Spirometri

Hos barn över 5 år är det nödvändigt att utvärdera den externa andningens funktion. Spirometri gör det möjligt att utvärdera graden av obstruktion, dess reversibilitet och variation, samt sjukdomens svårighetsgrad. Spirometri gör det dock endast möjligt att utvärdera barnets tillstånd vid undersökningstillfället. Vid utvärdering av FEV1 _och forcerad vitalkapacitet (FVC) är det viktigt att fokusera på lämpliga indikatorer som erhållits under populationsstudier som tar hänsyn till etniska egenskaper, kön, ålder och längd.

Således bedöms följande indikatorer:

• OFV;
• FVC;
• FEV1/FVC-förhållande;
• reversibilitet av bronkial obstruktion - en ökning av FEV1 med minst 12 % (eller 200 ml) efter inhalation av salbutamol eller som svar på en prövning med glukokortikosteroider.

Toppflödesmätning

Peak flowmetry (bestämning av PEF) är en viktig metod för att diagnostisera och därefter övervaka behandlingen av bronkialastma. De senaste modellerna av peak flowmetrar är relativt billiga, bärbara, tillverkade av plast och är idealiska för användning av patienter över 5 år hemma för daglig bedömning av förloppet av bronkialastma. Vid analys av PEF-indikatorer hos barn används speciella nomogram, men daglig övervakning av PEF i 2-3 veckor är mer informativ för att bestämma den individuellt bästa indikatorn. PEF mäts på morgonen (vanligtvis den lägsta indikatorn) före inhalation av bronkodilatorer, om barnet får dem, och på kvällen före sänggåendet (vanligtvis den högsta indikatorn). Att patienten fyller i självövervakningsdagböcker med daglig registrering av symtom och PEF-resultat spelar en viktig roll i strategin för behandling av bronkialastma. Övervakning av PEF kan vara informativ för att fastställa tidiga symtom på förvärring av sjukdomen. En daglig variation i PEF-värden på mer än 20 % anses vara ett diagnostiskt tecken på bronkialastma, och avvikelsernas storlek är direkt proportionell mot sjukdomens svårighetsgrad. Resultat från toppflödesmätning stöder diagnosen bronkialastma om PEF ökar med minst 15 % efter inhalation av en bronkdilatator eller vid försöksbehandling med glukokortikoider.

Därför är det viktigt att utvärdera:

• daglig variation av PSV (skillnaden mellan maximi- och minimivärdena under dagen, uttryckt som en procentandel av den genomsnittliga dagliga PSV och i genomsnitt över 1–2 veckor);
• Minimivärdet för PSV under 1 vecka (mätt på morgonen innan bronkdilateraren tas) som en procentandel av det bästa värdet för samma period (Min/Max).

Detektion av hyperreaktivitet i luftvägarna

Hos patienter med typiska astmasymtom men med normala lungfunktionstester kan luftvägsövningstester hjälpa till att ställa diagnosen astma.

Hos vissa barn utlöses astmasymtom endast av fysisk aktivitet. I denna grupp är ansträngningstest (6-minuterslöpningsprotokoll) användbart. Att använda denna testmetod tillsammans med FEV1- eller PSV-bestämning kan vara användbart för att ställa en korrekt diagnos av astma.

För att upptäcka bronkial hyperreaktivitet kan ett test med metakolin eller histamin användas. Inom barnläkare förskrivs de extremt sällan (främst hos ungdomar), med stor försiktighet, enligt särskilda indikationer. Vid diagnostisering av bronkial astma har dessa tester hög känslighet, men låg specificitet.

Specifik allergologisk diagnostik utförs av allergologer/immunologer på specialiserade institutioner (avdelningar/mottagningar).

Allergologisk undersökning är obligatorisk för alla patienter med bronkialastma och inkluderar: insamling av allergologisk anamnes, hudtest, bestämning av nivån av totalt IgE (och specifikt IgE i de fall där hudtest inte är möjligt).

Hudtester med allergener och bestämning av serumspecifika IgE-nivåer hjälper till att identifiera sjukdomens allergiska natur, identifiera orsakande allergener, på grundval av vilka lämplig kontroll av miljöfaktorer (elimineringsregim) rekommenderas och specifika immunterapiregimer utvecklas.

Icke-invasiv bestämning av markörer för luftvägsinflammation (ytterligare diagnostiska metoder):

• undersökning av sputum, spontant producerat eller inducerat genom inhalation av hyperton natriumkloridlösning, för inflammatoriska celler (eosinofiler eller neutrofiler);
• bestämning av halten kväveoxid (NO) och kolmonoxid (FeCO) i utandningsluften.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Bestämning av svårighetsgraden av exacerbationer av bronkial astma och indikationer för sjukhusvistelse under exacerbationer

Bestämning av svårighetsgraden av exacerbationer av bronkial astma

Indikator	Mild exacerbation	Måttlig till svår exacerbation	Svår exacerbation	Andningsstopp är oundvikligt
Dyspné	När man går; kan ligga ner	När man pratar; gråten är tystare och kortare, svårigheter att äta; föredrar att sitta	I vila; slutar äta; sitter framåtlutad
Tal	Erbjudanden	Enskilda fraser	Enstaka ord
Nivå av vakenhet	Kan vara upphetsad	Vanligtvis upphetsad	Vanligtvis upphetsad	I ett slöt eller förvirrat tillstånd
Nettonuvärde	Ökad	Ökad	Hög (>30 per minut)	Paradoxal andning
Väsande ljud	Måttlig	Högt	Vanligtvis högljudd	Ingen
Hjärtfrekvens	<100/min	100–120 per minut	>120 per minut	Bradykardi
PSV	>80 %	60–80 %	<60 %
PaCO2	Det finns vanligtvis inget behov av att mäta	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91–95 %	<90%
Paradoxal puls	Frånvarande, <10 mmHg	Möjligt, 10–25 mm Hg.	Ofta 20–40 mmHg.	Frånvaro indikerar trötthet i andningsmusklerna
Deltagande av accessoriska muskler i andningsakten, retraktion av supraclavikulära fossae	Vanligtvis nej	Vanligtvis finns det	Vanligtvis finns det	Paradoxala rörelser i bröstet och bukväggen

Normal andningsfrekvens hos barn:

• mer än 2 månader - <60 per minut;
• 2–12 månader – <50 per minut;
• 1–5 år – <40 per minut;
• 6-8 år - <30 per minut.

Normal puls hos barn:

• 2–12 månader – <160 per minut;
• 1–2 år – <120 per minut:
• 2–8 år – <110 per minut.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Differentialdiagnos av bronkial astma

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Små barn

Diagnos av bronkialastma hos små barn är svår på grund av åldersbegränsningar för användningen av en uppsättning diagnostiska åtgärder. Den baseras främst på kliniska tecken, bedömning av symtom och data från fysisk undersökning.

Det finns tre typer av väsande andning i anamnesen hos små barn:

• Övergående tidig väsande andning förekommer under de första 3 åren av livet och är associerad med prematuritet och föräldrarnas rökning (även om det finns vissa bevis för att bronkopulmonell dysplasi hos prematuritet är en prediktor för astma hos barn; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• Ihållande väsande andning med tidig debut är associerad med akuta luftvägsinfektioner (hos barn under 2 år - respiratorisk syncytialvirusinfektion) i avsaknad av tecken på atopi hos barn.
• Väsande andning vid sen astma förekommer under hela barndomen och fortsätter in i vuxen ålder hos patienter med atopi i anamnesen.

Kliniska kriterier för differentialdiagnos av bronkialastma och obstruktiva symtom mot bakgrund av akut luftvägsinfektion hos små barn

Skyltar	Bronkial astma	Symtom på obstruktion vid akut respiratorisk infektion (ARI)
Åldras	Över 1,5 år gammal	Under 1 år gammal
Utseendet av bronkoobstruktivt syndrom	Vid kontakt med ett allergen och/eller under den första dagen av akut respiratorisk infarkt (ARI)	Ingen koppling till kontakt med allergener, symtomen uppträder på den tredje dagen av akut respiratorisk infarkt och senare.
Varaktighet av episoder av bronkoobstruktivt syndrom mot bakgrund av akut respiratorisk infarkt (ARI)	1–2 dagar	3–4 dagar eller mer
Återfall av bronkoobstruktivt syndrom	2 gånger eller mer	För första gången
Ärftlig börda av allergiska sjukdomar	Äta	Inga
Inklusive bronkial astma på moderns sida	Äta	Inga
Historik av omedelbara allergiska reaktioner mot mat, mediciner eller vaccinationer	Äta	Inga
Överdriven antigenbelastning i hushållet, fukt, mögel i bostäder	Äta	Inga

Om väsande andningsepisoder uppstår upprepade gånger bör följande sjukdomar uteslutas:

• aspiration av främmande kropp;
• cystisk fibros;
• bronkopulmonell dysplasi;
• utvecklingsdefekter som orsakar förträngning av de intratorakala luftvägarna;
• primär ciliär dyskinesi syndrom;
• medfödd hjärtfel;
• gastroesofageal reflux;
• kronisk rinosinusit;
• tuberkulos;
• immunbrist.

Äldre barn

Hos äldre patienter är differentialdiagnos av bronkialastma med följande sjukdomar nödvändig:

• obstruktion i övre luftvägarna (respiratorisk papillomatos);
• aspiration av främmande kroppar;
• tuberkulos;
• hyperventilationssyndrom och panikattacker;
• andra obstruktiva lungsjukdomar;
• stämbandsdysfunktion;
• icke-obstruktiva lungsjukdomar (t.ex. diffusa lesioner i lungparenkym);
• svår deformation av bröstet med kompression av bronkierna;
• hjärtfel;
• trakeo- eller bronkomalaci.

Om följande symtom uppstår är det nödvändigt att misstänka en annan sjukdom än bronkialastma.

• Anamnesdata:
  • neurologisk dysfunktion under nyföddhetsperioden;
  • brist på effekt från användning av bronkodilatatorer;
  • väsande andning i samband med matning eller kräkningar;
  • svårigheter att svälja och/eller återkommande kräkningar;
  • diarre;
  • dålig viktuppgång;
  • ihållande behov av syrgasbehandling i mer än 1 vecka efter en försämring av sjukdomen.
• Fysiska data:
  • deformation av fingrarna i form av "trumpinnar";
  • hjärtmumling;
  • stridor:
  • fokala förändringar i lungorna:
  • krepitation vid auskultation:
  • cyanos.
• Resultat av laboratorie- och instrumentstudier:
  • fokala eller infiltrativa förändringar på lungröntgen:
  • anemi:
  • irreversibel luftvägsobstruktion;
  • hypoxemi.