Diagnos av arteriell hypertension

Vid insamling av anamnes är det nödvändigt att få information om livshistoria och sjukdomar, samt om den ärftliga belastningen av hjärt-kärlsjukdomar i familjen, samtidigt som det är nödvändigt att klargöra åldern för manifestation av hjärt-kärlsjukdom hos släktingar. Graviditets- och förlossningsförloppet analyseras för att identifiera eventuell perinatal patologi.

Det är nödvändigt att ta reda på eventuella konfliktsituationer i familjen och skolan, sömn- och vilostörningar (sömnbrist), inhämta information om matvanornas natur, med särskild uppmärksamhet på oregelbunden, obalanserad kost, överdrivet saltintag (tendens att tillsätta salt i redan tillagad mat). Förekomsten av dåliga vanor specificeras: alkoholkonsumtion, rökning, intag av vissa läkemedel (amfetamin, blodtrycksdämpande läkemedel, steroider, tricykliska antidepressiva medel, p-piller), droger och andra stimulantia, inklusive sådana av vegetabiliskt ursprung (livsmedelstillsatser). Det är nödvändigt att bedöma fysisk aktivitet: hypodynami eller, tvärtom, en ökad nivå av fysisk aktivitet (idrottsklasser, vilket kan leda till överansträngningssyndrom).

Barnets besvär (huvudvärk, kräkningar, sömnstörningar), blodtrycksnivå och duration av arteriell hypertoni klarläggs, och tidigare given blodtryckssänkande behandling klarläggs.

En grundlig undersökning av patienten utförs. Hudens tillstånd uppmärksammas. Förändringar i huden kan vara manifestationer av någon av de sjukdomar som orsakar symtomatisk arteriell hypertoni. Café-au-lait-fläckar observeras ofta vid feokromocytom. Livedo reticularis är ett karakteristiskt symptom på periarterit nodosa. Förekomsten av striae är karakteristisk för hyperkortisolism. Neurofibromatösa noder indikerar möjligheten till Recklinghausens sjukdom. Ökad hudfuktighet är karakteristisk för tyreotoxikos eller vegetativ-vaskulär dystoni.

Vid undersökning bedöms svullnad av halsvenerna som ett kriterium för venös hypertoni. Auskultation av brus över halspulsådern bör bedömas som ett möjligt symptom på aortoarterit, en förstorad sköldkörtel kan tyda på hypo- eller hypertyreos.

Auskultation inkluderar både hjärtregionen och bukhålan för att upptäcka njurkärlstenos. Det är nödvändigt att bestämma pulsationen i de perifera artärerna för att upptäcka asymmetri och/eller minskad pulsation, vilket gör att man kan misstänka aortakoorktation eller aortoarterit. Vid undersökning av buken är rumsupptagande lesioner (Wilms tumör, bukaortaaneurysm, polycystisk njursjukdom) uteslutna. Auskultation av brus över aorta eller njurartärer kan återspegla förekomsten av aortakoorktation, njurartärstenos.

Bedömning av sexuell utveckling utförs med hjälp av Tanner-skalan.

EKG är en obligatorisk diagnostisk metod. Den utvärderar tecken på förmaksöverbelastning och tillståndet hos den terminala delen av ventrikulärkomplexet för att detektera ökad känslighet hos beta-adrenerga receptorer för katekolaminer. En minskning av ST-segmentet och utjämning av T-vågen är indikationer för ett drogtest med obzidan med en hastighet av 0,5 mg/kg.

Ekokardiografi är en obligatorisk diagnostisk metod som låter oss identifiera:

• tecken på vänsterkammarhypertrofi (tjockleken på interventrikulärseptum och den bakre väggen i vänsterkammaren är mer än 95:e percentilen av fördelningen av denna indikator);
• ökning av massan av vänsterkammarmyokardiet (över 110 g/m2 ⁾;
• nedsatt diastolisk funktion i vänster kammare, minskad relaxation av vänster kammare (minskning av den tidiga toppen av diastolisk fyllning E/A <1,0 enligt transmitral Doppler-flödesdata), vilket fungerar som ett kriterium för stabila former av arteriell hypertoni och återspeglar förekomsten av diastolisk dysfunktion av hypertrofisk typ.

Hjärthemodynamik bedöms baserat på hjärt- och strokeminutvolymindikatorer; totalt perifert vaskulärt motstånd beräknas indirekt med Frank-Poiseuille-formeln:

OPSS = BP _medel x 1333 x 60 + MO,

Där BP är det genomsnittliga hemodynamiska artärtrycket (BP = 1/3 puls-BP + DBP); MO är minutvolymen i blodcirkulationen (MO = slagvolym x HR).

Beroende på indikatorerna för minutvolym och totalt perifert vaskulärt motstånd skiljer man sig åt tre typer av hemodynamik: eukinetisk, hyperkinetisk och hypokinetisk.

Kännetecken för hemodynamiska typer hos friska barn

Typ av hemodynamik	Centrala hemodynamiska parametrar
	Hjärtindex, l/ m2	Totalt perifert vaskulärt motstånd, dyn/cm/sek*
		Normal	Ökad	Nedsatt
Eukinetisk	3.1–4.6	1057-1357	>1375	<1057
Hyperkinetisk	>4,6	702-946	>946	<702
Hypokinetisk	<3,1	1549-1875	>1V75	<1549

Röntgenundersökning är praktiskt taget oinformativ, förutom i fall av aortakoorktation, när ett specifikt tecken bestäms - revbenserosion.

Undersökning av fundus avslöjar förträngning och slingrighet i små artärer, och eventuellt utvidgning av fundusvenerna.

Det autonoma nervsystemets tillstånd måste bedömas med hjälp av kliniska tabeller för att bedöma initial autonoma tonus, autonom reaktivitet (enligt kardiointervalografidata) och autonomt aktivitetsstöd (enligt resultaten av det klinoortostatiska testet).

Ekoencefalografi utförs vid frekventa klagomål på huvudvärk och kliniska tecken på hypertonisyndrom för att utesluta intrakraniell hypertoni.

Reoencefalografi möjliggör upptäckt av störningar i kärltonus i hjärnkärlen och svårigheter med venöst utflöde. Hos barn med hyper- och hypokinetiska hemodynamiska typer noteras ofta en minskning av blodvolymen i blodkärlen. De erhållna uppgifterna fungerar som en indikation för förskrivning av läkemedel för att förbättra mikrocirkulationen.

Ultraljudsundersökning av njurarna i kombination med urinprov är en screening för att utesluta njurgenes av arteriell hypertoni; vid behov utförs exkretionsurografi.

Den biokemiska studien inkluderar följande tester:

• bestämning av blodets lipidspektrum (totalt kolesterol, triglycerider; högdensitetslipoproteinkolesterol);
• utföra ett glukostoleranstest (för fetma);
• bestämning av nivån av katekolaminer (adrenalin, noradrenalin, om feokromocytom misstänks - vanillylmandelsyra);
• bedömning av aktiviteten i renin-angiotensin-aldosteronsystemet (bestämning av nivån av renin, angiotensin och aldosteron).

Metod för daglig övervakning av artärtryck

Daglig övervakning av artärtrycket möjliggör verifiering av initiala avvikelser i dygnsrytmen och artärtryckets storlek, samt för att utföra differentialdiagnostik av olika former av arteriell hypertoni.

Vid daglig övervakning av artärtrycket beräknas följande parametrar: medelvärden för artärtrycket (systoliskt, diastoliskt, medelvärde för hemodynamisk puls) per dag, dag och natt; index för arteriell hypertoni under olika perioder av dagen (dag och natt); variation i artärtrycket i form av standardavvikelse, variationskoefficient och dagligt index.

Medelvärden för artärtryck (systoliskt, diastoliskt, medelhemodynamiskt, puls) ger en grundläggande uppfattning om patientens artärtrycksnivå och återspeglar den verkliga nivån av arteriell hypertoni mer exakt än enskilda mätningar.

Tidsindexet för hypertoni gör det möjligt att uppskatta tiden för ökningen av artärtrycket under dagen. Denna indikator beräknas utifrån andelen mätningar som överstiger normala artärtrycksvärden under 24 timmar eller separat för varje tidpunkt på dagen. Ett tidsindex som överstiger 25 % för systoliskt blodtryck betraktas definitivt som patologiskt. Vid labil form av arteriell hypertoni varierar tidsindexet från 25 till 50 %, vid stabil form överstiger det 50 %.

Det dagliga indexet ger en uppfattning om den dagliga blodtrycksprofilens dygnsrytm. Det beräknas som skillnaden mellan genomsnittliga blodtrycksvärden för dagtid och nattetid i procent av det dagliga genomsnittet. De flesta friska barn upplever vanligtvis en minskning av blodtrycket på 10–20 % på natten jämfört med dagtidsvärden. Det finns fyra möjliga varianter beroende på det dagliga indexvärdet.

50:e och 95:e percentilvärden för blodtryck enligt 24-timmarsövervakningsdata hos barn och ungdomar beroende på längd (Soergel et al., 1997)

Höjd, cm	Blodtryck under dagen, mmHg		Blodtryck under dagen, mmHg		Blodtryck under natten, mmHg
	50:e percentilen	95:e percentilen	50:e lercentilen	95:e percentilen	50:e percentilen	95:e percentilen

Pojkar

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Flickor

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normal minskning av blodtrycket på natten: det dagliga blodtrycksindexet varierar mellan 10 och 20 % (i engelskspråkig litteratur klassificeras sådana individer som ”dippers”).
• Ingen sänkning av blodtrycket på natten: dagligt index mindre än 10 % (sådana individer klassificeras som "icke-doppare").
• Kraftig blodtryckssänkning nattetid: dagligt index mer än 20 % ("överdippar").
• Ökning av blodtrycket på natten: dagligt index mindre än 0 % ("natttopparna").

Normalt sett har barn inte blodtrycksvärden nattetid som överstiger genomsnittliga dagvärden ("natttoppvärden"). En sådan daglig blodtrycksprofil är typisk för individer med symtomatisk arteriell hypertoni.

Hos friska barn observeras minimivärdena för genomsnittligt hemodynamiskt artärtryck klockan 02:00, sedan ökar artärtrycket och når den första toppen klockan 10-11, minskar måttligt klockan 16:00 och den andra toppen observeras klockan 19-20:00.

Metoden för daglig övervakning av artärtrycket är nödvändig för differentialdiagnos av olika former av arteriell hypertoni.

Data från daglig blodtrycksmätning hos barn gör det möjligt att undvika överdiagnostik av arteriell hypertoni genom att upptäcka en ökning av blodtrycket på grund av en överdriven ångestreaktion i samband med en läkarundersökning - fenomenet "vitrockshypertoni". Frekvensen av fenomenet "vitrockshypertoni" bland barn med arteriell hypertoni är enligt våra data 32 %, medan den dagliga blodtrycksprofilen visar kortsiktiga ökningar av blodtrycket över normen, medan de genomsnittliga blodtrycksvärdena ligger inom de tillåtna värdena.

Kriterierna för att diagnostisera labila former av arteriell hypertoni baserat på dagliga blodtrycksmätningsdata är följande:

• en ökning av medelvärdena för systoliskt och/eller diastoliskt blodtryck från den 90:e till den 95:e percentilen av fördelningen av dessa parametrar för motsvarande tillväxtindikatorer;
• överskridande av standardvärdena för arteriell hypertoni-tidsindex under dagtid och/eller nattetid med 25–50 %;
• ökad variation i blodtryck.

Diagnoskriterierna för stabila former av arteriell hypertoni baserat på 24-timmars blodtrycksövervakning listas nedan:

• en ökning av medelvärdena för systoliskt och/eller diastoliskt blodtryck över den 95:e percentilen av fördelningarna av dessa parametrar för motsvarande tillväxtindikatorer;
• överskrider standardvärdena för arteriell hypertoni-tidsindex under dagtid och/eller nattetid med mer än 50 %.

Daglig övervakning av artärtrycket möjliggör utveckling av differentialdiagnostiska kriterier för förskrivning av icke-läkemedelsbaserad vegetatropisk eller hypotensiv behandling. Icke-läkemedelsbaserade metoder för att korrigera högt artärtryck är indicerade vid tillfälliga ökningar (vid "vitrockshypertension"). Barn med fenomenet "vitrockshypertension" är föremål för långvarig dispensärövervakning eftersom de löper risk att utveckla arteriell hypertension. Daglig övervakning av artärtrycket möjliggör bedömning av effektiviteten av hypotensiv behandling, fastställande av korrekta intervall mellan läkemedelsdoser under dagen och undvikande av omotiverat höga doser av hypotensiva läkemedel.

Ett doserat fysisk belastningstest ger viktig information för att diagnostisera arteriell hypertoni hos barn och ungdomar. Det gör det möjligt att fastställa tolerans för fysisk belastning och identifiera maladaptiva hemodynamiska förändringar som uppstår under fysisk belastning (hypertensiv typ av hemodynamik). Ungdomar med arteriell hypertoni kännetecknas av lägre indikatorer på belastningens kraft och arbetsvolymen. En minskning av fysisk prestation är mer typisk för ungdomar med stabil arteriell hypertoni.

Barn med arteriell hypertoni har under testet med doserad fysisk belastning högre nivåer av diastoliskt och systoliskt blodtryck jämfört med barn med normalt blodtryck. Frekvensen av hypertensiva reaktioner från blodtryck till fysisk belastning (blodtrycksnivå över 170/95 mm Hg) är 42 % vid den labila formen av arteriell hypertoni och 80 % vid den stabila formen.

Diagnos av målorganskada

Snabb diagnostik av målorganskador, främst upptäckt av hjärtremodellering och förändringar i kärlväggen, är oerhört viktigt för att fastställa sjukdomsstadiet och bedöma prognosen för barn med högt blodtryck. Högt blodtryck bidrar till aterosklerotisk kärlskada. Denna ståndpunkt bekräftades av data från en morfologisk studie av hjärt-kärlsystemets tillstånd hos ungdomar och unga vuxna som dött till följd av olyckor. Ett nära samband etablerades mellan förhöjt blodtryck och svårighetsgraden av den aterosklerotiska processen i aorta och kranskärlen, samt förekomsten av myokardhypertrofi. Dessa mönster bekräftades av resultaten av icke-invasiva metoder för att diagnostisera kärlskador, såsom ekodopplerografi, hos unga personer med arteriell hypertoni. Det konstaterades att en ökning av blodtrycket i barndomen är förknippad med en ökning av tjockleken på de genomsnittliga och inre dimensionerna av halspulsåderns intima-media redan vid 20-30 års ålder.

Vänsterkammarhypertrofi är det tydligaste tecknet på organskada vid arteriell hypertoni. För närvarande är den mest informativa icke-invasiva metoden för att diagnostisera myokardhypertrofi Doppler-ekokardiografi. Det viktigaste kriteriet för att diagnostisera vänsterkammarhypertrofi är myokardmassan. Enligt rekommendationerna i IV-rapporten om diagnos och behandling av arteriell hypertoni från det nationella utbildningsprogrammet bör följande formel användas för att bedöma vänsterkammarmyokardmassan:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Där LVM är vänsterkammarmyokardmassan (g), IVST är tjockleken på IVS (cm), EDD är den änddiastoliska dimensionen av vänster kammare (cm) och LPDT är tjockleken på det bakre segmentet av vänster kammare (cm).

Med tanke på att hjärtmuskelmassan är nära förknippad med vikt- och längdindikatorer är ett mer informativt kriterium för vänsterkammarhypertrofi vänsterkammarmassindex, vilket utjämnar effekten av övervikt på denna indikator. Vänsterkammarmassindex beräknas som förhållandet mellan vänsterkammarmassindex och längdvärdet (m) upphöjt till 2,7. Därefter jämförs värdet på denna indikator med percentiltabeller. Ett enda, så kallat hårt kriterium som indikerar förekomsten av hypertrofi är ett vänsterkammarmassindex lika med eller större än 51 g/m². ^Detta värde motsvarar den 99:e percentilen av indikatorn hos barn och ungdomar. Detta värde på vänsterkammarmassindex är nära förknippat med en hög risk för negativa utfall av arteriell hypertoni hos vuxna patienter. Myokardhypertrofi detekteras hos 34–38 % av barn och ungdomar med arteriell hypertoni. Cirka 55 % av ungdomar med arteriell hypertoni har ett vänsterkammarmassindex större än den 90:e percentilen, och hos 14 % överstiger det 51 g/ ^m².

Arteriell hypertoni är associerad med processen för myokardiell ombyggnad. Således noterades koncentrisk myokardiell hypertrofi, som fungerar som en prediktor för en hög risk att utveckla kardiovaskulära komplikationer hos vuxna, hos 17 % av barnen, hos 30 % fanns excentrisk hypertrofi, associerad med en lägre risk för komplikationer i vuxen ålder. Detektion av vänsterkammarhypertrofi är oerhört viktigt, eftersom det fungerar som en absolut indikation för att förskriva antihypertensiv behandling. Det bör betonas att bestämningen av LMMI-index bör utföras dynamiskt för att bedöma behandlingens effektivitet. Detektion av vänsterkammarhypertrofi är en mer ogynnsam prognostisk faktor för att bedöma svårighetsgraden av arteriell hypertoni jämfört med förändringar i halspulsåderns tjocklek (intima/mediaindex) och detektion av mikroalbuminemi.

Flera studier har visat ett samband mellan hypertoni och retinopati.

Diagnostik av psykologiska egenskaper hos ungdomar med arteriell hypertoni

Ungdomars hjärt-kärlsystems känslighet för emotionella påverkan bestäms av konstitutionella-typologiska och personliga egenskaper. I detta avseende är det lämpligt att inkludera psykologiska tester med hjälp av Eysenck-, Spielberger- och Wolff-testerna i undersökningsplanen för ungdomar med arteriell hypertoni. Valet av dessa tester beror på deras höga informationsinnehåll i kombination med enkelheten att genomföra. Deras implementering kräver inte medverkan av en psykolog och är tillgänglig för en barnläkare eller kardiolog.

Eysencktestet gör det möjligt att identifiera ungdomars karakteristiska drag. Extraversion förstås som personlighetsdrag som socialitet, sällskaplighet, aktivitet, gladlynthet, optimism, aggressivitet, individualitet. Extraversion är typiskt för ungdomar. Introversion förstås som personlighetsdrag som återhållsamhet, en tendens till introspektion och interna upplevelser, strikt kontroll över känslor och känslor. Introversion är mer typiskt för ungdomar med arteriell hypertoni.

Introversion kombineras med ökad sympatikoton aktivitet. Emotionell labilitet indikeras av höga poäng på neuroticismskalan.

Sambandet mellan arteriell hypertoni och ångest är välkänt. Enligt akademikern B.D. Karvasarsky är ångest ett mentalt tillstånd där den avgörande faktorn är ett tillstånd av osäkerhet. Spielberger-testet låter oss identifiera nivån av både personlig och reaktiv ångest. Personlig ångest är ett karakteristiskt drag hos en individ, medan reaktiv ångest är en reaktion på en stressig situation. Ungdomar med arteriell hypertoni kännetecknas av förhöjda nivåer av både reaktiv och personlig ångest enligt Spielberger-testet.

Wolf-testet gör det möjligt att identifiera beteendemässiga drag som är karakteristiska för typ A- och B-beteenden. Klassiska psykologiska egenskaper för typ A-beteende är tävlingstörst, känsla av tidsbrist, aggressivitet, fientlighet, målmedvetenhet, lust för ledarskap, hög grad av kontroll över beteende i situationer som hotar oönskade resultat för subjektet. Barn med typ A-beteende är irriterade under stress och aggressiva under lek. Typ A är vanligare hos pojkar än hos flickor. Dessutom är pojkar mer benägna att ha sådana komponenter av typ A-beteende som aggression och tävlingstörst, vilket är förknippat med en större frisättning av katekolaminer. Dessa faktorer kan bidra till en större predisposition hos män jämfört med kvinnor för hjärt-kärlsjukdomar. Typ A-beteende kännetecknas av mer frekventa skador på det vaskulära endotelet.

Således tillåter psykologisk testning oss att identifiera maladaptiva beteendemässiga egenskaper, såsom ökad ångest och en tendens till aggressiva reaktioner, vilka kräver psykologisk korrigering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]