Diagnos av akut lymfatisk leukemi

Diagnosen akut lymfatisk leukemi ställs utifrån patientens historia, fysisk undersökning och laboratorietester.

Laboratoriediagnostik

Fullständigt blodstatus: antalet vita blodkroppar kan vara normalt, minskat eller förhöjt; blastceller detekteras ofta, men inte alltid; hyporegenerativ normokrom anemi och trombocytopeni är karakteristiska.

Biokemiskt blodprov: karakteristiskt ökad LDH-aktivitet; indikatorer på njur- och leverfunktion bestäms också.

Myelogram: benmärgspunktion bör utföras från minst två punkter (hos barn under 2 år är det hälbenen eller tibialknölarna, hos äldre barn bakre och främre höftryggen) för att samla in en tillräcklig mängd diagnostiskt material. Det är lämpligt att samla in materialet under narkos. Det är nödvändigt att göra 8-10 utstryk från varje punkt, samt samla in material för immunfenotypning, cytogenetiska och molekylärgenetiska studier.

En spinalpunktion är en obligatorisk diagnostisk procedur som utförs av en specialist under sedering och med minst 30 000 trombocyter per µl i perifert blod (vid behov utförs trombocyttransfusioner före punktionen). Minst 2 ml cerebrospinalvätska krävs för att framställa ett cytopreparat.

Instrumentell diagnostik

Det är lämpligt (och om det finns neurologiska symtom, obligatoriskt) att utföra en datortomografi av hjärnan.

Ultraljudsundersökning möjliggör bestämning av storleken på infiltrerade parenkymala organ och förstorade lymfkörtlar i bukhålan, bäckenet och retroperitonealutrymmet, samt testiklarnas storlek och struktur.

Röntgen av lungorna visar mediastinumförstoring och pleurautgjutning. Röntgen av ben och leder utförs enligt anvisningarna.

För att klargöra diagnosen och utesluta hjärtskador utförs elektrokardiografi och ekokardiografi. Konsultation med ögonläkare och öronläkare (undersökning av ögonbotten, bihålor) rekommenderas.

Speciella diagnostiska metoder

Diagnos av akut lymfatisk leukemi baseras på bedömningen av tumörsubstratet - benmärg, cerebrospinalvätska.

Cytologisk undersökning av benmärg avslöjar hypercellularitet, förträngning av normala hematopoetiska groddar och infiltration av tumörceller - från 25% till total ersättning av benmärg av tumör.

Morfologisk likhet mellan maligna lymfoblaster och normala progenitorceller kräver bestämning av andelen lymfoblaster i Romanovsky-Giemsa-färgade benmärgsutstryk. Morfologisk klassificering av akut lymfatisk leukemi, enligt kriterierna för FAB-gruppen (French-American-British Cooperative Group), föreskriver indelning av blaster i grupperna L1, L2 och L3 baserat på bestämning av storlek, kärnans struktur, förekomst av inneslutningar och andra egenskaper. Mer än 90 % av fallen av akut lymfatisk leukemi hos barn klassificeras som L1, 5–15 % som L2, mindre än 1 % som L3. För närvarande klassificeras akut leukemi med mogen B-fenotyp (L3) som en grupp av icke-Hodgkins lymfom (denna variant behandlas inte i detta avsnitt).

Cytokemisk undersökning är nästa obligatoriska steg i diagnostiken. Cytokemisk färgning avslöjar cellernas tillhörighet till en viss differentieringslinje. Myeloperoxidasfärgning är obligatorisk (reaktionen hos celler som tillhör den lymfoida differentieringslinjen är negativ). PAS-reaktionen på glykogen hjälper till att differentiera lymfoida blaster på grund av den karakteristiska granulära färgningen av cytoplasman. Sudansvartfärgning är positiv i myeloidceller med ett typiskt granulatarrangement. Surt fosfatas detekteras vid T-cellsleukemi.

Immunofenotypning är en av de viktigaste studierna som bestämmer den cellulära tillhörigheten hos blastpopulationen och sjukdomens prognos. Specifika yt- och cytoplasmatiska antigener från T- och B-lymfocyter används som markörer för identifiering, bestämning av ursprung och differentieringsstadium hos lymfoida celler. Användningen av en panel av monoklonala antikroppar mot differentieringskluster och bestämning av procentandelen av deras uttryck i den dominerande populationen gör det möjligt för oss att indikera om den leukemiska klonen hos en given patient tillhör T- eller B-linjen. Enligt den moderna klassificeringen baseras diagnosen akut lymfatisk leukemi på resultaten av immunofenotypning av de dominanta cellerna.

Cytogenetiska och molekylärgenetiska metoder har använts flitigt under senare år för att studera leukemiceller. Metoderna gör det möjligt att bedöma kromosomapparatens tillstånd - antalet kromosomer och deras strukturella förändringar (translokationer, inversioner, deletioner). Cytogenetiska avvikelser och DNA-index (förhållandet mellan mängden DNA i leukemiceller och i celler med normal diploid karyotyp) är betydande prognostiska faktorer. Upptäckt av klonala avvikelser som är karakteristiska för en given patients tumörceller gör det möjligt att spåra antalet av dessa celler i sjukdomens dynamik på molekylärgenetisk nivå och bestämma den minsta återstående cellpopulationen. Identifiering och molekylär karakterisering av gener vars reglering eller funktion kan skadas till följd av kromosomförändringar bidrar till förståelsen av den molekylära grunden för malign transformation.

En viktig prognostisk faktor är bedömningen av minimal residual disease, dvs. bedömningen av antalet kvarvarande leukemiceller hos en patient i remission. Tekniken för att detektera minimal residual disease innebär att identifiera celler med karyotypavvikelser med hjälp av cytogenetiska metoder (en onormal cell per 100 normala celler kan detekteras) eller polymeraskedjereaktion (PCR möjliggör detektion av en onormal cell per 105 ^normala celler). En mycket känslig metod är flödescytometri, som möjliggör detektion av celler med en onormal immunofenotyp. En hög nivå av minimal residual disease efter induktion av remission eller före underhållsbehandling korrelerar med en dålig prognos.

Prognostiska faktorer för behandlingsresultatet vid akut lymfatisk leukemi

Faktorer	Gynnsam prognos	Dålig prognos
Åldras	Över 1 år och under 9 år	Under 1 år och över 9 år
Golv	Kvinnlig	Manlig
Leukocytos	<50 000 i µl	>50 000 vmkl
DNA-index	>1,16	<1,16
Antal kromosomer i kraftceller	>50	<45 (särskilt 24-38)
Svar på den 8:e behandlingsdagen	Inga explosioner i blodet	Det finns explosioner i blodet
CNS-status	CNS1	CNS 2 eller CNS 3
Cytogenetik	Trisomi (+4) eller (+10)	T(4;11), t(9;22)
Molekylär genetik	TEL/AML1	MLL-omarrangemang
Immunofenotyp	B-föregångare	T-cell

• CNS - centrala nervsystemet.
• DNA - deoxiribonukleinsyra.
• CNS 1 - frånvaro av blastceller i cerebrospinalvätskan.
• CNS 2 - blastceller i cerebrospinalvätskan i frånvaro av cytos (<5 celler per µl).
• CNS 3 - blastceller och cytos i cerebrospinalvätskan (£5 celler per µl).

Neuroleukemi

Leukemiceller kan komma in i CNS från den systemiska cirkulationen, genom migration genom venösa endotel och från petekier (djup trombocytopeni vid tidpunkten för diagnos av sjukdomen är associerad med en hög frekvens av neuroleukemi). Enligt en alternativ hypotes kan leukemiceller spridas direkt från benmärgen i skallbenen till subduralrummet och sedan till CNS genom adventitia i venoler och nervhöljen. Kunskap om den specifika mekanismen för cellpenetration kan ha kliniska tillämpningar: i fall av direkt penetration av celler från benmärgen in i CNS är lokal behandling mest effektiv, inte bara kranial bestrålning, utan även intratekal administrering av kemoterapi. Vid spridning av leukemiceller från den systemiska cirkulationen är systemisk polykemoterapi av större betydelse. Mekanismen för tumörcellers penetration in i CNS beror på typen av leukemiceller, deras antal i den systemiska blodomloppet och förekomsten av hemorragiskt syndrom, patientens ålder och blod-hjärnbarriärens mognad. Det är i CNS som den överväldigande majoriteten av tumörcellerna befinner sig utanför den mitotiska cykeln; dessa celler kan finnas kvar i cerebrospinalvätskan under mycket lång tid – i årtionden. Förekomsten av bara en blastcell i 1 μl cerebrospinalvätska innebär att antalet av dessa celler i hela cerebrospinalvätskan är minst 105 ^.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]