Depressiv sjukdom - Behandling

Med lämplig behandling försvinner ofta symtomen på depressiv sjukdom. Mild depression kan behandlas med allmänt stöd och psykoterapi. Måttlig till svår depression behandlas med medicinering, psykoterapi eller en kombination av båda, och ibland med elektrokonvulsiv terapi. Vissa patienter behöver mer än ett läkemedel eller en kombination av läkemedel. Förbättring kan kräva 1 till 4 veckors medicinering med rekommenderad dos. Depression, särskilt hos patienter som har haft mer än en episod, tenderar att återkomma; därför är långsiktig underhållsmedicinering för depressiv sjukdom nödvändig i svåra fall.

De flesta patienter med depression behandlas öppenvårdsbaserat. Patienter med allvarliga självmordsavsikter, särskilt med otillräckligt familjestöd, behöver sjukhusvistelse; sjukhusvistelse är också nödvändig om psykotiska symtom eller fysisk utmattning föreligger.

Hos patienter vars depressiva symtom är förknippade med substansbruk försvinner symtomen inom några månader efter att substansbruket avslutats. Om depressionen beror på en somatisk störning eller läkemedelsförgiftning bör behandlingen i första hand inriktas på dessa störningar. Om diagnosen är tveksam, om symtomen försämrar funktionsförmågan eller om självmordstendenser eller känslor av hopplöshet föreligger, kan en prövning av antidepressiva medel eller humörstabiliserande medel vara till hjälp.

[ 1 ], [ 2 ]

Inledande stöd

Läkaren bör träffa patienten varje vecka eller varannan vecka för att ge stöd, information och övervakning av förändringar i patientens tillstånd. Telefonsamtal kan komplettera besöken hos läkaren. Patienten och dennes familj kan vara oroliga för möjligheten av en psykisk störning. Läkaren kan hjälpa till genom att förklara att depression är ett allvarligt medicinskt tillstånd som orsakas av biologiska störningar och kräver specifik behandling, och att depression oftast försvinner av sig självt och att prognosen är god med behandling. Patienten och dennes familj bör försäkras om att depression inte är en karaktärsbrist (t.ex. lathet). Att förklara för patienten att vägen till återhämtning inte kommer att bli lätt kommer att hjälpa patienten att hantera känslan av hopplöshet senare och förbättra samarbetet med läkaren.

Att uppmuntra patienten att gradvis öka dagliga aktiviteter (t.ex. promenader, regelbunden motion) och sociala interaktioner bör balanseras med att erkänna patientens önskan att undvika aktiviteten. Läkaren bör uppmuntra patienten att undvika självförebråelser och förklara att negativa tankar är en del av sjukdomen och kommer att gå över.

Psykoterapi

Individuell psykoterapi, ofta i form av kognitiv beteendeterapi (individuell eller i grupp), är ofta effektivt i sig självt vid mild depression. Kognitiv beteendeterapi används alltmer för att övervinna trögheten och självförebråelserna hos deprimerade patienter. Kognitiv beteendeterapi är dock mest effektiv när den används i kombination med antidepressiva medel för behandling av måttlig till svår depression. Kognitiv beteendeterapi kan förbättra copingförmågan och öka fördelarna med stöd och vägledning genom att ta itu med kognitiva störningar som stör anpassningsförmågan och genom att uppmuntra patienten att gradvis återupprätta sociala och yrkesmässiga roller. Familjeterapi kan bidra till att minska disharmoni och spänningar mellan makar. Långvarig psykoterapi är inte nödvändig om inte patienten har långvariga interpersonella konflikter eller inte svarar på korttidsterapi.

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI)

Dessa läkemedel blockerar återupptaget av serotonin [5-hydroxitryptamin (5-HT)]. SSRI-preparat inkluderar citalopram, escitalopram, fluoxetin, paroxetin och sertralin. Även om dessa läkemedel har liknande verkningsmekanismer, gör skillnader i deras kliniska egenskaper valet viktigt. SSRI-preparat har breda terapeutiska marginaler; de är relativt enkla att förskriva och kräver sällan dosjusteringar (med undantag för fluvoxamin).

Genom att blockera det presynaptiska 5-HT-återupptaget leder SSRI-preparat till ökad 5-HT-stimulering av postsynaptiska serotoninreceptorer. SSRI-preparat verkar selektivt på 5-HT-systemet, men inte specifikt på de olika typerna av serotoninreceptorer. Därför stimulerar de inte bara 5-HT-receptorer, vilket är förknippat med antidepressiva och ångestdämpande effekter, utan de stimulerar också 5-HT, vilket ofta orsakar ångest, sömnlöshet, sexuell dysfunktion och 5-HT-receptorer, vilket vanligtvis leder till illamående och huvudvärk. Således kan SSRI-preparat verka paradoxalt och orsaka ångest.

Vissa patienter kan verka mer agiterade, deprimerade och oroliga under veckan efter påbörjad SSRI-behandling eller dosökning. Patienter och deras anhöriga bör varnas för denna möjlighet och instrueras att kontakta sin läkare om symtomen förvärras under behandlingen. Denna situation bör övervakas noggrant eftersom vissa patienter, särskilt barn och ungdomar, kan löpa ökad risk för självmord om agitation, förvärrad depression och ångest inte upptäcks och behandlas omedelbart. Nyligen genomförda studier tyder på att självmordstankar, handlingar och självmordsförsök ökar hos barn och ungdomar under de första månaderna av SSRI-användning (liknande försiktighet bör iakttas med serotoninmodulatorer, serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare och dopamin-noradrenalinåterupptagshämmare); läkaren måste balansera kliniskt behov med risk.

Sexuell dysfunktion (särskilt svårigheter att uppnå orgasm, minskad libido och erektil dysfunktion) förekommer hos en tredjedel eller fler patienter. Vissa SSRI-preparat orsakar viktökning. Andra, särskilt fluoxetin, orsakar aptitlöshet under de första månaderna. SSRI-preparat har små antikolinerga, adrenolytiska och hjärtledande effekter. Sedering är minimal eller obetydlig, men vissa patienter upplever dagsömnighet under de första veckorna av behandlingen. Lös avföring och diarré förekommer hos vissa patienter.

Läkemedelsinteraktioner är relativt sällsynta; fluoxetin, paroxetin och fluvoxamin kan dock hämma CYP450-isoenzymer, vilket kan leda till betydande läkemedelsinteraktioner. Till exempel kan fluoxetin och fluvoxamin hämma metabolismen av vissa betablockerare, inklusive propranolol och metoprolol, vilket kan leda till hypotoni och bradykardi.

Serotoninmodulatorer (5-HT-blockerare)

Dessa läkemedel blockerar huvudsakligen 5-HT-receptorer och hämmar återupptaget av 5-HT och noradrenalin. Serotoninmodulatorer inkluderar nefazodon, trazodon och mirtazapin. Serotoninmodulatorer har antidepressiva och ångestdämpande effekter och orsakar inte sexuell dysfunktion. Till skillnad från de flesta antidepressiva medel hämmar nefazodon inte REM-sömn och främjar en känsla av vila efter sömn. Nefazodon stör avsevärt arbetet hos leverenzymer som är involverade i läkemedelsmetabolism; dess användning är associerad med leversvikt.

Trazodon är nära besläktat med nefazodon men hämmar inte presynaptiskt 5-HT-återupptag. Till skillnad från nefazodon orsakar trazodon priapism (i 1 av 1000 fall) och kan, som noradrenalinblockerare, orsaka ortostatisk (postural) hypotoni. Det har uttalade sederande egenskaper, så dess användning i antidepressiva doser (>200 mg/dag) är begränsad. Det förskrivs oftast i doser på 50-100 mg före sänggåendet till deprimerade patienter med sömnlöshet.

Mirtazapin hämmar serotoninåterupptag och blockerar adrenerga autoreceptorer samt 5-HT och 5-HT receptorer. Resultatet är effektivare serotonerg aktivitet och ökad noradrenerg aktivitet utan sexuell dysfunktion och illamående. Det har inga kardiella biverkningar, minimal interaktion med leverenzymer involverade i läkemedelsmetabolism och tolereras generellt väl, med undantag för sedering och viktökning medierad av histamin H receptorblockad.

Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare

Sådana läkemedel (t.ex. venlafaxin, duloxetin) har en dubbel verkningsmekanism på 5-HT och noradrenalin, liknande tricykliska antidepressiva medel. Deras toxicitet närmar sig dock den för SSRI; illamående är det vanligaste problemet under de första två veckorna. Venlafaxin har vissa potentiella fördelar jämfört med SSRI: det kan vara mer effektivt hos vissa patienter med svår eller refraktär depression, och på grund av dess låga proteinbindning och praktiskt taget inga interaktioner med leverenzymer involverade i läkemedelsmetabolism har det en låg risk för interaktioner vid samtidig administrering med andra läkemedel. Abstinenssymtom (irritabilitet, ångest, illamående) är dock vanliga när läkemedlet plötsligt sätts ut. Duloxetin liknar venlafaxin i sin effekt och sina biverkningar.

Dopamin-noradrenalinåterupptagshämmare

Genom mekanismer som inte är helt klarlagda påverkar dessa läkemedel positivt katekolaminerga, dopaminerga och noradrenerga funktioner. Dessa läkemedel verkar inte på 5-HT-systemet.

Bupropion är för närvarande det enda läkemedlet i denna klass. Det är effektivt hos deprimerade patienter med samtidig uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD), kokainberoende och hos dem som försöker sluta röka. Bupropion orsakar hypertoni hos ett mycket litet antal patienter och har inga andra kardiovaskulära effekter. Bupropion kan utlösa kramper hos 0,4 % av patienterna som tar mer än 150 mg 3 gånger dagligen [eller 200 mg depotmedicin (SR) två gånger dagligen, eller

450 mg depotmedicin (XR) en gång dagligen]; risken är ökad hos patienter med bulimi. Bupropion har inga sexuella biverkningar och få läkemedelsinteraktioner, även om det hämmar leverenzymet CYP2D6. Agitation, som är ganska vanlig, minskas genom att använda depotmediciner eller depotmediciner. Bupropion kan orsaka dosrelaterad försämring av korttidsminnet, vilket återhämtar sig med dosreduktion.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Heterocykliska antidepressiva medel

Denna läkemedelsgrupp, som tidigare utgjorde basen för terapi, inkluderar tricykliska (tertiära aminer amitriptylin och imipramin samt sekundära aminer, deras metaboliter nortriptylin och desipramin), modifierade tricykliska och heterocykliska antidepressiva medel. Dessa läkemedel ökar tillgängligheten av främst noradrenalin och, i viss mån, 5-HT, vilket blockerar deras återupptag i den synaptiska klyftan. En långsiktig minskning av aktiviteten hos alfa-adrenerga receptorer i det postsynaptiska membranet är förmodligen ett vanligt resultat av deras antidepressiva aktivitet. Trots deras ineffektivitet används dessa läkemedel nu sällan, eftersom de är toxiska vid överdosering och har många biverkningar. De vanligaste biverkningarna av heterocykliska antidepressiva medel är förknippade med deras muskarinblockering, histaminblockering och alfa-adrenolytiska effekt. Många heterocykliska läkemedel har uttalade antikolinerga egenskaper och är därför inte lämpliga för användning hos äldre, patienter med benign prostatahyperplasi, glaukom eller kronisk förstoppning. Alla heterocykliska antidepressiva medel, särskilt maprotilin och klomipramin, sänker kramptröskeln.

Monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare)

Dessa läkemedel hämmar oxidativ deaminering av tre klasser av biogena aminer (norepinefrin, dopamin och serotonin) och andra fenyletylaminer. MAO-hämmare har liten eller ingen effekt på normalt humör. Deras huvudsakliga värde ligger i deras effektivitet när andra antidepressiva medel är ineffektiva (t.ex. vid atypisk depression, när SSRI-preparat misslyckas).

De MAO-hämmare som marknadsförs som antidepressiva medel i USA (fenelzin, tranylcypromin, isokarboxazid) är irreversibla och icke-selektiva (hämmar MAO-A och MAO-B). De kan orsaka hypertensiva kriser om sympatomimetiska medel eller livsmedel som innehåller tyramin eller dopamin tas samtidigt. Denna effekt kallas ostreaktion, eftersom lagrad ost innehåller mycket tyramin. MAO-hämmare används inte i stor utsträckning på grund av oro för denna reaktion. Mer selektiva och reversibla MAO-hämmare (såsom moklobemid, befloxaton), som blockerar MAO-A, är ännu inte allmänt tillgängliga i USA; dessa läkemedel orsakar sällan sådana interaktioner. För att förebygga hypertensiva och feberrelaterade kriser bör patienter som tar MAO-hämmare undvika sympatomimetiska medel (t.ex. pseudoefedrin), dextrometorfan, reserpin, meperidin, maltöl, champagne, sherry, likörer och vissa livsmedel som innehåller tyramin eller dopamin (t.ex. bananer, bönor, jästextrakt, konserverade fikon, russin, yoghurt, ost, gräddfil, sojasås, saltad sill, kaviar, lever, kraftigt marinerat kött). Patienter bör bära med sig klorpromazin 25 mg tabletter och ta 1 eller 2 tabletter så snart tecken på en hypertensiv reaktion uppstår innan de anländer till närmaste akutmottagning.

Vanliga biverkningar inkluderar erektil dysfunktion (mindre vanligt med granylcypromin), ångest, illamående, yrsel, svullnad i benen och viktökning. MAO-hämmare bör inte användas tillsammans med andra klassiska antidepressiva medel; det bör gå minst 2 veckor (5 veckor för fluxetin, eftersom det har en lång halveringstid) mellan intag av läkemedel i de två klasserna. Användning av MAO-hämmare tillsammans med antidepressiva medel som påverkar serotoninsystemet (t.ex. SSRI, nefazodon) kan orsaka malignt neuroleptikasyndrom (malign hypertermi, muskelnedbrytning, njursvikt, kramper och i svåra fall dödsfall). Patienter som tar MAO-hämmare och som behöver antiastmatisk, antiallergisk behandling, lokal eller generell anestesi bör behandlas av en psykiater och en internist, tandläkare eller anestesiolog med erfarenhet av neuropsykofarmaka.

Val och förskrivning av läkemedel för behandling av depression

Valet av läkemedel kan styras av hur responsen på ett tidigare använt specifikt antidepressivt läkemedel är. Med andra ord är SSRI-preparat förstahandsvalet. Även om de olika SSRI-preparaten är ungefär lika effektiva i typiska fall, avgör egenskaperna hos ett visst läkemedel deras större eller mindre lämplighet för specifika patienter.

Om ett SSRI-preparat är ineffektivt kan ett annat SSRI-preparat användas, men andra klasser av antidepressiva medel är mer sannolikt effektiva. Tranylcypromin i höga doser (20–30 mg oralt två gånger dagligen) är ofta effektivt vid refraktär depression efter upprepad användning av andra antidepressiva medel; det bör förskrivas av en läkare med erfarenhet av användning av MAO-hämmare. Psykologiskt stöd för patienten och dennes anhöriga är särskilt viktigt i fall av refraktär depression.

Sömnlöshet, en vanlig biverkning av SSRI-preparat, behandlas genom att minska dosen eller lägga till en liten mängd trazodon eller annat lugnande antidepressivt läkemedel. Illamående och lös avföring som uppstår tidigt i behandlingen försvinner vanligtvis, medan svår huvudvärk inte alltid försvinner, vilket kräver en annan läkemedelsklass. SSRI-preparat bör sättas ut om agitation uppstår (oftast med fluoxetin). Om libido, impotens eller anorgasmi uppstår som ett resultat av SSRI-preparat kan en dosreduktion eller en annan läkemedelsklass hjälpa.

Antidepressiva medel

Förberedelse	Initial dos	Underhållsdos	Varningar
Heterocyklisk			Kontraindicerat för patienter med kranskärlssjukdom, vissa arytmier, glaukom med trång kammarvinkel, benign prostatahyperplasi, esofagusbråck; kan orsaka ortostatisk hypotoni som leder till fall och frakturer; förstärka effekterna av alkohol; öka blodnivåerna av antipsykotika
Amitriptylin	25 mg 1 gång	50 mg 2 gånger	Orsakar viktökning
Amoxapin	25 mg 2 gånger	200 mg 2 gånger	Kan orsaka extrapyramidala biverkningar
Klomipramin	25 mg 1 gång	75 mg 3 gånger	Minskar kramptröskeln vid doser >250 mg/dag
Desipramin	25 mg 1 gång	300 mg 1 gång	Ej för användning till patienter under 12 år.
Doxepin	25 mg 1 gång	150 mg 2 gånger	Orsakar viktökning
Imipramin	25 mg 1 gång	200 mg 1 gång	Kan orsaka överdriven svettning och mardrömmar
Maprotilin	75 mg en gång om dagen	225 mg 1 gång	-
Nortriptylin	25 mg 1 gång	150 mg 1 gång	Effektiv i det terapeutiska fönstret
Protriptylin	5 mg 3 gånger	20 mg 3 gånger	Svår att dosera på grund av komplex farmakokinetik
Trimipramin	50 mg 1 gång	300 mg 1 gång	Orsakar viktökning
IMAO			Vid samtidig användning av SSRI-preparat eller nefazodon kan serotonergt syndrom utvecklas; hypertensiva kriser är möjliga vid samtidig användning av andra antidepressiva medel, sympatomimetika eller andra selektiva läkemedel, vissa livsmedel och drycker.
Isokarboxazid	10 mg 2 gånger	20 mg 3 gånger	Orsakar ortostatisk hypotoni
Fenelzin	15 mg Zraza	30 mg 3 gånger	Orsakar ortostatisk hypotoni
Tranylcypromin	10 mg 2 gånger	30 mg 2 gånger	Orsakar ortostatisk hypotoni; har amfetaminliknande stimulerande effekter, potential för missbruk
SSRI
Escitalopram	10 mg 1 gång	20 mg 1 gång	-
Fluoxetin	10 mg 1 gång	60 mg 1 gång	Har en mycket lång halveringstid. Det enda antidepressiva med bevisad effekt hos barn.
Fluvoxamin	50 mg 1 gång	150 mg 2 gånger	Kan orsaka kliniskt signifikanta ökningar av blodnivåerna av teofyllin, warfarin och klozapin
Paroxetin	20 mg 1 gång 25MrCR 1 gång	50 mg 1 gång per 62,5 MrCR 1 gång	Har större potential för interaktioner mellan aktiva metaboliter och TCA, karbamazepin, antipsykotika och typ 1C-antiarytmika än andra SSRI-preparat; kan orsaka markant hämning av ejakulation.
Sertralin	50 mg 1 gång	200 mg 1 gång	Bland SSRI-preparat är den högsta förekomsten av lös avföring
Citalopram	20 mg 1 gång	40 mg 1 gång per dag	Minskar risken för läkemedelsinteraktioner på grund av mindre effekt på CYP450-enzymer

Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare

Duloxetin	20 mg 2 gånger	30 mg 2 gånger	Måttlig dosberoende ökning av systoliskt och diastoliskt blodtryck; kan orsaka mindre urinvägsrubbningar hos män
Venlafaxin	25 mg 3 gånger 37,5MrXR1 gång	125 mg Zraza i 225MrXR1 gånger	Måttlig dosberoende ökning av diastoliskt blodtryck I sällsynta fall en ökning av systoliskt blodtryck (ej dosberoende) Abstinenssymtom vid snabbt slutande

Serotoninmodulatorer (5-HT-blockerare)

Mirtazapin	15 mg 1 gång	45 mg 1 gång	Orsakar viktökning och sedering
Nefazodon	100 mg 1 gång	300 mg 2 gånger	Kan orsaka leversvikt
Trazodon	50 mg 3 gånger	100–200 mg 3 gånger om dagen	Kan orsaka priapism Kan orsaka ortostatisk hypotoni

Dopamin- och noradrenalinåterupptagshämmare

Bupropion	100 mg 2 gånger	150 MrSR Zraza	Kontraindicerat för patienter med bulimi och tendens till kramper;
	150MrSR1 gånger	450 mg XL 1 gång	Kan interagera med TCA, vilket ökar risken för anfall; kan orsaka
	150 mg XL 1 gång		Dosberoende försämringar i det senaste minnet

MAO-hämmare - monoaminoxidashämmare, TCA - tricykliska antidepressiva medel, CR - kontinuerlig frisättning, XR - förlängd frisättning, 5-HT - 5-hydroxitryptamin (serotonin), SR - långsam frisättning, XL - förlängd frisättning.

SSRI-preparat, som tenderar att stimulera många deprimerade patienter, bör ges på morgonen. Om full dos av ett heterocykliskt antidepressivum ges före sänggåendet, kommer det inte att ske någon ökad sedering, biverkningarna under dagtid kommer att minimeras och följsamheten förbättras. MAO-hämmare ges vanligtvis på morgonen eller före lunch för att undvika överstimulering.

Terapeutisk respons på de flesta antidepressiva medel observeras inom 2–3 veckor (ibland från dag 4 till vecka 8). Vid den första episoden av mild eller måttlig depression bör antidepressiva medel tas i 6 månader och sedan gradvis trappas ner under 2 månader. Om det har förekommit en svår eller upprepad depressiv episod eller om det finns en uttalad risk för självmord, bör en dos som främjar fullständig remission tas under underhållsbehandling. Vid psykotisk depression bör maximala doser av venlafaxin eller heterocykliska antidepressiva medel (t.ex. nortriptylin) förskrivas i 3–6 veckor. Vid behov kan antipsykotika läggas till (t.ex. risperidon, med början vid 0,5–1 mg oralt två gånger dagligen, gradvis ökande till 4–8 mg en gång dagligen, olanzapin, med början vid 5 mg oralt en gång dagligen och gradvis ökande till 10–20 mg en gång dagligen, quetiapin, med början vid 25 mg oralt två gånger dagligen och gradvis ökande till 200–375 mg oralt två gånger dagligen). För att förhindra utveckling av tardiv dyskinesi bör antipsykotika förskrivas med lägsta effektiva dos och sättas ut så snart som möjligt.

Underhållsbehandling med antidepressiva läkemedel i 6 till 12 månader (upp till 2 år för patienter över 50) är vanligtvis nödvändig för att förhindra återfall. De flesta antidepressiva läkemedel, särskilt SSRI-läkemedel, bör trappas ner gradvis (25 % dosreduktion per vecka) snarare än abrupt; plötslig utsättning av SSRI-läkemedel kan leda till serotonergt syndrom (illamående, frossa, muskelsmärta, yrsel, ångest, irritabilitet, sömnlöshet, trötthet).

Naturläkemedel används av vissa patienter. Johannesört kan vara effektivt vid mild depression, även om bevisen är motstridiga. Johannesört kan interagera med andra antidepressiva medel.

Elektrokonvulsiv terapi vid behandling av depressiv sjukdom

Elektrokonvulsiv terapi används ofta vid behandling av svår depression med självmordstankar, depression med agitation eller psykomotorisk retardation, depression under graviditet och i fall där tidigare behandling har varit ineffektiv. Patienter som vägrar att äta behöver elektrokonvulsiv terapi för att förhindra dödsfall. Elektrokonvulsiv terapi är också effektiv vid psykotisk depression. Effektiviteten av 6–10 sessioner med elektrokonvulsiv terapi är hög, och denna metod kan vara livräddande. Exacerbationer kan uppstå efter elektrokonvulsiv terapi, så underhållsbehandling med läkemedel är nödvändig efter avslutad elektrokonvulsiv terapi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fototerapi vid behandling av depressiv sjukdom

Fototerapi kan användas hos patienter med säsongsbunden depression. Behandling kan utföras hemma med lampor på 2500–10 000 lux på ett avstånd av 30–60 cm i 30–60 minuter per dag (längre med mindre intensiva ljuskällor). För patienter som går och lägger sig sent på kvällen och vaknar sent på morgonen är fototerapi mest effektivt på morgonen, ibland med ytterligare exponering på 5–10 minuter mellan 15.00 och 19.00.