Depression: behandling

Algoritmer för behandling av depression

Det finns flera sätt att behandla en patient med depression. Detta bör ta hänsyn till följande faktorer: närvaron eller frånvaron av episoder av egentlig depression i historien, svårighetsgraden av episoden patientens grad av stöd från familj och vänner, komorbida psykiatriska eller somatiska sjukdomar, självmords avsikter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Början av depression behandling

Nyckeln till effektiv behandling är en korrekt diagnos av en större depressiv episod, med uteslutande av andra tillstånd som kan manifestera sig på detta sätt, särskilt bipolär sjukdom. Det ursprungliga tillståndet är användbart för att kvantifiera med hjälp av betygsskalor. Denna Beck Depression Inventory, omfattningen Carroll depression skala själv Zung depression representerar frågeformulär ifyllda av patienterna samt kliniska skattningsskalor som utvärderar tillståndet hos patienter läkaren själv: Depression Scale Hamilton Depression Scale Montgomery-Åsberg. Användningen av dessa skalor kan du kvantifiera effekten av behandlingen och hjälper till att bestämma status för en fullständig Euthymia - det yttersta målet för behandlingen.

Läs också: 8 saker du behöver veta om antidepressiva medel

Farmakoterapi är den huvudsakliga metoden för behandling av depression, men det kan kombineras med psykoterapi. Antidepressiva läkemedel är indicerade för svår eller mild depression. För närvarande finns ett brett urval läkemedel som är ganska säkra och praktiska att använda. Behandling rekommenderas från ny generationens läkemedel, medan MAO- och TCA-hämmare lämnas i reserv, vid ineffektivitet av läkemedel med första linjen.

Innan du anger ett visst läkemedel bör du vara säker på diagnosen, utesluta eventuella somatiska eller neurologiska orsaker till depression, diskutera diagnosen och behandlingsalternativen med patienten, hans familj eller personer nära honom. Varje patient med en kärlsjukdom bör undersökas för självmordsföreställning. I det här exemplet kan patienten frågade: "Händer det att dina saker är så dålig att du har lust att begå självmord eller tillfogar självskadebeteende?" Frekvens av upprepade undersökningar av patienten beror på svårighetsgraden av depression och effektiviteten i behandlingen.

Följande faktorer påverkar valet av antidepressiva medel.

1. Anamnestic data om effektiviteten av tidigare behandling hos en patient eller hans släktingar. Om något läkemedel eller en klass av droger var effektiv, bör behandlingen börja med dem. Beslutet om underhållsbehandling bör göras beroende på antal och svårighetsgraden av tidigare episoder.
2. Preparatets säkerhet. Även moderna antidepressiva är mycket säkrare, felaktigt numret i händelse av överdosering än TCA och MAO-hämmare, bör du överväga möjligheten att läkemedelsinteraktioner när man väljer ett antidepressivt medel, liksom förekomsten av samtidig sjukdom som kan öka risken för biverkningar.
3. Spektrum av biverkningar. De flesta nya läkemedlen har den mest fördelaktiga balansen mellan risk och effektivitet. Det är viktigt att informera patienten om eventuella biverkningar och tillgängliga terapeutiska alternativ.
4. Compliance. Nästan alla antidepressiva medel i den nya generationen tas inte oftare än två gånger om dagen och mest - en gång om dagen. På grund av användarvänligheten och god tolerans är överensstämmelsen med moderna antidepressiva medel betydligt högre än med traditionella droger.
5. Med kostnaden för droger. Även om kostnaden för behandling kan tyckas hög (ofta mellan 60 och 90 US-dollar per månad - beroende på dos), men trots det är mindre än de kostnader som är oundvikliga i frånvaro av behandling eller i fall av dålig efterlevnad av patienter med användning av generiska TCA billigare, men oftare orsakar biverkningar.
6. Möjligheten och nödvändigheten att kontrollera koncentrationen av läkemedlet i blodet. Detta gäller endast vissa TCA från den äldre generationen, eftersom antidepressiva medel i den nya generationen har en terapeutisk koncentration av läkemedlet i plasma som ska bestämmas.
7. Verkningsmekanism. Den farmakologiska effekten av ett antidepressivt medel är viktigt att överväga när man väljer inte bara det ursprungliga läkemedlet, utan också det efterföljande läkemedlet, om det första var ineffektivt.

Hos många patienter, särskilt de med samtidig ångestsjukdomar såväl som hos äldre, kan toleransen för läkemedlet förbättras om behandlingen börjar med en lägre dos än vad som rekommenderas i bruksanvisningen. Toleransen för serotoninåterupptagningsinhibitorer vid behandlingens början kan förbättras genom att ta läkemedlet med måltider.

För att starta behandlingen är det lämpligt att använda så kallade "start" -paket, som är ett prov och ges ut gratis. Detta lindrar patienter från behovet av att köpa ett läkemedel som kanske inte är lämpligt på grund av oacceptabla biverkningar. Om läkemedlet endast har en partiell effekt, kan då dess dos, i avsaknad av allvarliga biverkningar, bringas till den övre gränsen för det terapeutiska området.

Typiskt är behandling i öppenvård i de flesta fall 4-6 veckors behandling tillräcklig för att utvärdera läkemedlets effektivitet. Patientens individuella respons på antidepressiva medel varierar mycket, och det är tyvärr omöjligt att i förväg bestämma om effekten blir snabb eller långsammare. Forskare har genomfört en meta-analys av registrerings prövningar av läkemedel för behandling av depression, för att avgöra om patienten inte svarar på behandling inom den första veckan, vad är sannolikheten för förbättring i sex veckor långa behandlings (6 veckor - standard behandlingstiden i de kliniska prövningarna av antidepressiva läkemedel). I denna studiegrupp visades att om förbättring inte inträffade vid vecka 5 var sannolikheten för förbättring vid vecka 6 inte högre än i kontrollgruppen som tog placebo.

Andra forskare har fått liknande resultat. I en öppen studie av effekten av fluoxetin vid större depression gjordes försök att avgöra om effekten vid 2: a, 4: e och 6: e behandlingen kan förutse graden av förbättring efter den 8: e behandlingen.

Om antidepressiva medel är ineffektiva i 6-8 veckor, är följande taktik att föredra.

1. Försök med ett annat antidepressivt medel (inte en MAO-hämmare), som skiljer sig från tidigare farmakologiska egenskaper.
2. Lägg till det ursprungliga antidepressiva läkemedlet litium eller sköldkörtelhormon.
3. Lägg till ett andra antidepressiva medel.

Andra riktlinjer ger liknande rekommendationer, som också förutsätter att bristen på effekt kräver en förändring av behandlingen. Enligt APA: s rekommendationer, om behandlingen misslyckas, ska du byta till ett annat antidepressivt medel med andra farmakologiska egenskaper eller lägga till det första andra antidepressiva läkemedlet. Beslutet att öka den aktuella terapin eller ersätta läkemedlet tas beroende på patientens egenskaper, effektiviteten av den tidigare behandlingen och läkarens erfarenhet.

[8]

Behandlingstiden för depression

Efter det första avsnittet av större depression bör behandlingen med ett antidepressivmedel normalt fortsättas i 6-12 månader, varefter läkemedlet sakta tas tillbaka i 4-12 veckor eller mer (beroende på vilken typ av läkemedel och dos som används). I fortsättningen av fortsatt behandling används samma dos som var effektiv vid behandlingens början. Efter tre eller flera episoder av större depression eller två allvarliga episoder anges en långvarig underhållsbehandling, vilken också föreskriver administrering av en effektiv dos av ett antidepressivt medel.

I avsaknad av effekt, bör du först och främst se till att behandlingen är tillräcklig. Det är nödvändigt att återgå till diagnosen igen med särskild uppmärksamhet på möjligheten till comorbida störningar (ångest, beroende av psykotropa ämnen), okänd bipolär sjukdom eller allmän (somatisk eller neurologisk) sjukdom. Hos äldre patienter med den första episoden av större depression är det nödvändigt att noggrant utesluta somatisk sjukdom eller iatrogena tillstånd (t.ex. Komplikationer av läkemedelsbehandling), vilket kan vara den främsta orsaken till affektiva symtom. Ineffektiviteten hos terapi kan också förklaras av patientens låga efterlevnad som inte följer den föreskrivna behandlingsregimen eller felaktig användning av läkemedlet (låg dos eller för kort behandlingstid).

Såsom rekommenderades ovan, om den initialt valda behandlingsmetoden inte är effektiv, ersätts den antingen med en ny behandlingsmetod eller förstärks genom att lägga till ytterligare medel. I det första fallet, istället för ett antidepressivt medel, tilldelas en annan, tillhörande samma eller till en annan klass, eller ECT utförs. Förstärkning av effekten av det initialt föreskrivna läkemedlet innebär att läkemedlet förenas med en annan verkningsmekanism.

[9]

Ändra depressionsterapi

När du ersätter ett antidepressivt medel måste du först bestämma om du ska välja ett läkemedel från samma klass eller familj eller inte. Byte av en TCA av en annan är framgångsrik i 10-30% av fallen. När man byter från TCA till heterocykliska antidepressiva medel (oftare höga doser trazodon eller buspiron) uppnås förbättring i 20-50% av fallen. Utnämningen av MAO-hämmare efter misslyckad behandling av TCA orsakar en förbättring hos 65% av patienterna. Vid ersättning av MAO-hämmaren med en serotoninåterupptagshämmare (eller vice versa) krävs en tillräcklig tvättperiod, vars varaktighet beror på preparatets halveluteringstid. Konduktion av ECT hos patienter som är resistenta mot TCA, eller ersättning av SSRI med TCA, leder till en förbättring av 50-70% av fallen. Ortokontrollerade studier av effektiviteten att ersätta en SSRI utfördes inte av andra, men i öppna studier uppnåddes effekten i 26-88% av fallen.

Vid avbrytande av serotoninåterupptagshämmaren kan ett slags "serotoninavtagningssyndrom" utvecklas. Det manifesterar sig som en sjukdom, gastrointestinala störningar, ångest, irritabilitet och ibland en känsla av en elektrisk ström som passerar genom armarna och benen. Detta syndrom kan utvecklas med en plötslig avbrytning av läkemedlet eller en miss (av obesvetenhet) av en eller flera doser. Sannolikheten att utveckla syndromet är omvänt proportionellt mot halveringsperioden. Sålunda förekommer det ofta med läkemedel med en kort halveringsperiod (till exempel paroxetin eller venlafaxin) än läkemedel med en lång halveringsperiod (t.ex. Fluoxetin). Utbyte av en SSRI av en annan utförs vanligtvis inom 3-4 dagar, men med tecken på "serotoninavtagningssyndrom" produceras det långsammare. När SSRI ersätts med ett läkemedel med en annan verkningsmekanism, bör övergången alltid vara gradvis, eftersom det nya läkemedlet inte hindrar utvecklingen av "serotoninavtagningssyndrom".

[10], [11], [12]

Aids för behandling av depression

Med motstånd mot behandling eller ofullständig effekt kan behandlingen stärkas med olika medel. För att förbättra effekten av antidepressiva läkemedel kan du lägga till litium-läkemedel, sköldkörtelhormon (T3), buspiron, stimulantia, pindolol. När effekten av SSRI är otillräcklig, läggs TCAs till den. De mest studerade två hjälpmedel - läkemedel av litium och T3.

Tillsats av litiummediciner till TCAs är framgångsrikt i 40-60% av fallen. Förbättring kan inträffa inom 2-42 dagar, men hos de flesta patienter kan effekten av behandlingen bedömas efter 3-4 veckor. I en nyligen dubbelblind placebokontrollerad studie utvärderade effektiviteten av att tillsätta litium i 62 patienter vars utvärdering enligt Hamiltons depressionsskala efter 6 veckors behandling med fluoxetin (20 mg / dag), eller lofepramin (70-210 mg / dag) reduceras med mindre än 50 %. Patienter förskrives ett litiumläkemedel i en dos som upprätthåller koncentrationen av litium i plasma i en nivå av 0,6-1,0 mekv / l. Efter 10 veckor noterades förbättring hos 15 av 29 (52%) patienter som tog litium och antidepressiva medel, och endast 8 av 32 (25%) patienter tog placebo och antidepressiva medel.

Hos äldre patienter verkar litium vara mindre effektivt som adjuvansbehandling än hos unga patienter. Zimmer et al. (1991) utvärderade effektiviteten av litium beredning som ett adjuvans i 15 patienter i åldern 59 till 89 år med en fyra-veckors nortriptylin terapi antingen visat sig vara ineffektiva (n = 14) eller ett givet partiellt svar (n = 2). Under studiens gång noterades återvinning av euthymi hos 20% av patienterna, delvis förbättring i 47% av fallen.

Förutsägare om effektiviteten av den kompletterande terapin med litiumpreparat är bipolär sjukdom, mindre allvarlig depression, ung ålder av patienter, snabb förbättring efter utnämning av litium. Hos patienter som svarade på litiumbehandling är sannolikheten för ett återfall av depression lägre än hos patienter som har varit resistenta mot litium.

Behandling med litium startas vanligtvis i en dos av 300-600 mg / dag, då korrigeras det så att koncentrationen av litium i plasma bibehålls i en nivå av 0,6-1,0 mekv / l. Litiumpreparat med långsam frisättning av det aktiva ämnet ger mindre biverkningar. Före utnämningen av litiumläkemedlet behövs en laboratoriestudie, vilket kommer att diskuteras senare i diskussionen om bipolär sjukdom.

Särskilt väl studeras möjligheterna till sköldkörtelhormoner när de tillsätts TCA. Men det finns rapporter om att de också kan förbättra effekten av SSRI och MAO-hämmare. Effekten av T3 som en adjuvansbehandling har visat sig i öppna och dubbelblinda, kontrollerade studier. Att lägga T3 till TCAs ger en förbättring i 50-60% av fallen. Det bör understrykas att T3, i stället för T4, används som en hjälpterapi för större depression, eftersom T3 är mycket effektivare. Inträde av T4 för hypotyroidism hindrar inte användningen av T3 för behandling av depression. I en studie av fem av de sju patienterna med depression som inte svarade i 5 veckor mot antidepressiv behandling, efter en T3-dos på 15-50 μg / dag minskade Hamilton Depression Rating-poängen med mer än 50%. Hjälpterapi T3 tolereras som regel väl. Behandling av T3 börjar vanligtvis med en dos av 12,5-25 μg / dag, med allvarlig ångest bör initialdosen vara lägre. Den terapeutiska dosen varierar mellan 25 och 50 mcg / dag. Mot bakgrund av behandlingen är det nödvändigt att övervaka funktionen av sköldkörteln, dosen av T3 bör väljas på ett sådant sätt att utsöndringen av sköldkörtelstimulerande hormon inte undertrycks .

Som en stödjande terapi används också ett antal andra läkemedel i läkemedelsresistenta patienter. De flesta av dem testades endast i små öppna studier.

Buspiron, en partiell agonist av 5-HT1D-receptorer, används i generaliserade ångeststörningar. I en studie av buspiron användes som ett adjuvans i 25 patienter med egentlig depression inte svarar på 5 veckors terapi SSRI (fluoxetin eller fluvoxamin), samt två eller flera tidigare behandling med antidepressiva läkemedel. Tillsats av buspiron i en dos av 20-50 mg / dag ledde till en fullständig eller partiell återhämtning (beroende på omfattningen av det totala kliniska intrycket) hos 32% respektive 36% av patienterna.

Pindolol - en beta-adrenoreceptorantagonist, som används för att behandla högt blodtryck. Dessutom blockerar den effektivt 5-HT1A-receptorer. Forskarna tilldelade pindolol 2,5 mg tre gånger om dagen till åtta patienter som inte hade svarat på antidepressiva behandlingar i 6 veckor. Fem av de åtta patienterna hade en snabb förbättring inom 1 vecka med en minskning av Hamilton Depression-poängen under 7. Men det bör beaktas att beredningar från olika företag kan ha olika aktiviteter, eftersom de skiljer sig i förhållandet mellan racemater i blandningen.

Av de andra läkemedlen som används som hjälpämnen bör det noteras psykostimulanter (som metylfenidat, amfetamin, dexedrin), vilka används i kombination med SSRI, TCA och MAO-hämmare. Men när man lägger till en psykostimulant för MAO-hämmaren, bör man ta hand om risken att öka blodtrycket. När man tillsätter TCA till SSRI, bör man överväga möjligheten till interaktion mellan TCAs å ena sidan och paroxetin, sertralin eller fluoxetin, å andra sidan. Med en sådan kombination är en signifikant ökning av TCA-koncentrationen i blodet möjligt. Det finns också data om användningen av bupropion för att öka effekten av SSRI. I bipolär affektionsstörning II tina (BPAR II) under episoden av större depression är tillsättningen av normotimiska medel effektiva.

[13], [14], [15], [16], [17]