Depression - Behandling

Algoritmer för depressionsbehandling

Det finns flera metoder för att behandla en patient med depression. Följande faktorer bör beaktas: förekomst eller frånvaro av episoder av egentlig depression i anamnesen, svårighetsgraden av den aktuella episoden, graden av stöd för patienten från familj och vänner, samsjuklighet hos psykiska eller somatiska störningar, förekomst av självmordsavsikter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Påbörja behandling för depression

Nyckeln till effektiv behandling är en korrekt diagnos av en egentlig depressiv episod, med uteslutning av andra tillstånd som kan uppträda på ett liknande sätt, särskilt bipolär sjukdom. Det är användbart att kvantifiera det initiala tillståndet med hjälp av skattningsskalor. Dessa är Beck Depression Inventory, Carroll Depression Inventory och Zung Self-Rating Depression Scale, vilka är frågeformulär som fylls i av patienter, samt kliniska skattningsskalor som används av läkaren för att bedöma patientens tillstånd: Hamilton Depression Inventory och Montgomery-Asberg Depression Inventory. Användningen av dessa skalor möjliggör en kvantitativ bedömning av behandlingens effektivitet och hjälper till att fastställa tillståndet av fullständig eutymi, det slutgiltiga målet med behandlingen.

Läs också: 8 saker du behöver veta om antidepressiva medel

Läkemedelsbehandling är den huvudsakliga metoden för behandling av depression, men den kan kombineras med psykoterapi. Antidepressiva medel är indicerade för svår eller måttlig depression. För närvarande finns det ett brett utbud av läkemedel som är ganska säkra och enkla att använda. Behandling rekommenderas att börja med läkemedel av den nya generationen, medan MAO-hämmare och TCA lämnas i reserv - i händelse av ineffektivitet hos första linjens läkemedel.

Innan ett visst läkemedel förskrivs är det nödvändigt att bekräfta diagnosen, utesluta möjliga somatiska eller neurologiska orsaker till depression, diskutera diagnos och behandlingsalternativ med patienten, dennes familj eller närstående. Varje patient med en affektiv störning bör undersökas för självmordstankar. För detta kan patienten till exempel frågas: "Går det någonsin så illa för dig att du har en önskan att begå självmord eller skada dig själv?" Frekvensen av omundersökningar av patienten beror på svårighetsgraden av den depressiva episoden och behandlingens effektivitet.

Följande faktorer påverkar valet av antidepressiva medel.

1. Historik över effektiviteten av tidigare behandling hos patienten eller dennes släktingar. Om något läkemedel eller någon läkemedelsklass har varit effektiv, bör behandling påbörjas med det. Beslutet om underhållsbehandling bör fattas beroende på antalet och svårighetsgraden av tidigare episoder.
2. Läkemedelssäkerhet. Även om moderna antidepressiva medel är mycket säkrare, inklusive vid överdosering, än TCA och MAO-hämmare, bör man vid val av antidepressiva medel ta hänsyn till möjligheten till läkemedelsinteraktioner, samt förekomsten av samtidiga sjukdomar som kan öka risken för biverkningar.
3. Biverkningsspektrum. De flesta läkemedel av den nya generationen har det mest gynnsamma risk/effekt-förhållandet. Det är viktigt att informera patienten om eventuella biverkningar och tillgängliga behandlingsalternativ.
4. Följsamhet. Nästan alla antidepressiva medel av den nya generationen tas högst två gånger om dagen, och de flesta - en gång om dagen. På grund av användarvänligheten och god tolerans är följsamheten till behandling med moderna antidepressiva medel betydligt högre än med traditionella läkemedel.
5. Läkemedelskostnad. Även om kostnaden för behandling kan verka hög (ofta från 60 till 90 amerikanska dollar per månad - beroende på dos), är den ändå lägre än de kostnader som är oundvikliga i frånvaro av behandling eller vid låg patientföljsamhet vid användning av generiska trichomonas, vilka är billigare men oftare orsakar biverkningar.
6. Möjlighet och nödvändighet att övervaka läkemedelskoncentrationen i blodet. Detta gäller endast vissa äldre generationers tricykliska antidepressiva läkemedel, eftersom den terapeutiska plasmakoncentrationen av läkemedlet för den nya generationens antidepressiva medel ännu inte har fastställts.
7. Verkningsmekanism. Den farmakologiska effekten av ett antidepressivt läkemedel är viktig att beakta när man väljer inte bara det första läkemedlet, utan även det efterföljande läkemedlet om det första är ineffektivt.

Hos många patienter, särskilt de med samtidiga ångestsyndrom och hos äldre, kan toleransen av läkemedlet förbättras genom att behandlingen påbörjas med en lägre dos än vad som rekommenderas i bipacksedeln. Toleransen av serotoninåterupptagshämmare i början av behandlingen kan förbättras genom att läkemedlet tas tillsammans med mat.

För att påbörja behandlingen är det praktiskt att använda så kallade "startpaket", vilka är prover som delas ut gratis. Detta sparar patienterna från att behöva köpa ett läkemedel som kanske inte är lämpligt på grund av oacceptabla biverkningar. Om läkemedlet bara har en partiell effekt kan dosen, i avsaknad av allvarliga biverkningar, ökas till den övre gränsen för det terapeutiska intervallet.

Som regel räcker det i de flesta fall med 4–6 veckors behandling för att utvärdera läkemedlets effektivitet vid öppenvård. Individuell patientrespons på antidepressiva medel varierar kraftigt, och tyvärr är det omöjligt att i förväg avgöra om effekten kommer att vara snabb eller långsammare. Forskare genomförde en metaanalys av resultaten från registreringsstudier av läkemedel för behandling av egentlig depression för att fastställa: om patienten inte svarade på behandlingen under den första veckan, vad är då sannolikheten för förbättring under den sjätte behandlingsveckan (6 veckor är standardbehandlingstiden i kliniska prövningar av antidepressiva medel). I denna grupp av studier visades det att om det inte skedde någon förbättring under den femte veckan, var sannolikheten för förbättring under den sjätte veckan inte högre än i kontrollgruppen som tog placebo.

Andra forskare har funnit liknande resultat. En öppen studie av fluoxetin vid egentlig depression försökte fastställa om svaret vid behandlingsvecka 2, 4 och 6 kunde förutsäga graden av förbättring efter behandlingsvecka 8.

Om antidepressiva läkemedlet inte är verkningsfullt inom 6–8 veckor är följande taktik att föredra.

1. Prova ett annat antidepressivt läkemedel (inte en MAO-hämmare) som har andra farmakologiska egenskaper än det föregående.
2. Tillsätt litium eller sköldkörtelhormon till det ursprungliga antidepressiva läkemedlet.
3. Lägg till ett andra antidepressivt läkemedel.

Andra riktlinjer ger liknande rekommendationer, som också antar att uteblivna effekter kräver en behandlingsändring. Enligt APA:s rekommendationer bör man, om behandlingen inte lyckas, byta till ett annat antidepressivt medel med andra farmakologiska egenskaper eller lägga till ett andra antidepressivt medel utöver det ursprungliga. Beslutet att intensifiera behandlingen eller byta läkemedel beror på patientens egenskaper, den tidigare behandlingens effektivitet och läkarens erfarenhet.

[ 8 ]

Behandlingslängd för depression

Efter den första episoden av egentlig depression bör behandling med antidepressiva läkemedel generellt fortsätta i 6 till 12 månader, varefter läkemedlet gradvis sätts ut under 4 till 12 veckor eller mer (beroende på läkemedelstyp och dos). Under fortsättningsfasen används samma dos som var effektiv vid behandlingens början. Efter tre eller fler episoder av egentlig depression eller två svåra episoder är långvarig underhållsbehandling indicerad, vilket också innebär att en effektiv dos antidepressiva läkemedel förskrivs.

Om effekt saknas är det första steget att säkerställa att behandlingen är adekvat. Diagnosen bör omprövas, med särskild uppmärksamhet på möjligheten till samsjuklighet (ångestsyndrom, substansmissbruk), oupptäckt bipolär sjukdom eller en allmän (somatisk eller neurologisk) sjukdom. Hos äldre patienter med en första episod av egentlig depression är det särskilt viktigt att noggrant utesluta en somatisk sjukdom eller iatrogena tillstånd (t.ex. en komplikation av läkemedelsbehandling), som kan vara den bakomliggande orsaken till affektiva symtom. Behandlingens ineffektivitet kan också förklaras av dålig patientföljsamhet, att den föreskrivna behandlingsregimen inte följs eller felaktig användning av läkemedlet (låg dos eller för kort behandlingstid).

Som rekommenderats ovan, om den initialt valda behandlingsmetoden är ineffektiv, ersätts den antingen med en ny behandlingsmetod eller förstärks genom att ytterligare läkemedel tillsätts. I det första fallet förskrivs istället för ett antidepressivt medel ett annat, som tillhör samma eller en annan klass, eller så utförs ECT. För att förstärka effekten av det initialt förskrivna medlet tillsätts ett läkemedel med en annan verkningsmekanism.

[ 9 ]

Ändra depressionsbehandling

När man ersätter ett antidepressivt läkemedel är det första beslutet att fatta huruvida man ska välja ett läkemedel från samma klass eller familj eller inte. Byte av en TCA mot en annan är framgångsrikt i 10–30 % av fallen. Vid byte från en TCA till ett heterocykliskt antidepressivt läkemedel (vanligtvis höga doser trazodon eller buspiron) uppnås förbättring i 20–50 % av fallen. Förskrivning av MAO-hämmare efter misslyckad behandling med TCA orsakar förbättring hos 65 % av patienterna. När man ersätter en MAO-hämmare med en serotoninåterupptagshämmare (eller vice versa) krävs en adekvat washout-period, vars längd beror på läkemedlets halveringstid. ECT hos patienter som är resistenta mot TCA eller substitution av SSRI mot TCA leder till förbättring i 50–70 % av fallen. Placebokontrollerade studier av effektiviteten av att ersätta en SSRI med en annan har inte genomförts, men i öppna studier erhölls effekten i 26–88 % av fallen.

När man slutar ta en serotoninåterupptagshämmare kan ett specifikt "serotoninabstinenssyndrom" utvecklas. Det manifesterar sig som sjukdomskänsla, mag-tarmbesvär, ångest, irritabilitet och ibland en känsla av elektrisk ström som går genom armar och ben. Detta syndrom kan utvecklas vid abrupt intag av läkemedlet eller när en eller flera doser missas (på grund av ouppmärksamhet). Sannolikheten för att utveckla syndromet är omvänt proportionell mot halveringstiden. Således förekommer det oftare vid behandling med läkemedel med kort halveringstid (till exempel paroxetin eller venlafaxin) än med läkemedel med lång halveringstid (till exempel fluoxetin). Byte av ett SSRI-preparat mot ett annat sker vanligtvis inom 3-4 dagar, men om tecken på "serotoninabstinenssyndrom" uppstår sker det långsammare. När man ersätter ett SSRI-preparat med ett läkemedel med en annan verkningsmekanism bör övergången alltid ske gradvis, eftersom det nya läkemedlet inte förhindrar utvecklingen av "serotoninabstinenssyndrom".

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Adjuvans för behandling av depression

Vid behandlingsresistens eller ofullständig effekt kan behandlingen förstärkas med olika medel. För att förstärka effekten av ett antidepressivt läkemedel kan litiumpreparat, sköldkörtelhormon (T3), buspiron, psykostimulantia och pindolol läggas till. Om effekten av SSRI är otillräcklig tillsätts TCA. De två mest studerade hjälpmedlen är litium- och T3-preparat.

Tillsats av litium till triklorofylla läkemedel (TCA) är framgångsrik i 40–60 % av fallen. Förbättring kan ses inom 2 till 42 dagar, men de flesta patienter visar effekt inom 3 till 4 veckor. En nyligen genomförd dubbelblind, placebokontrollerad studie utvärderade effekten av litiumtillsats hos 62 patienter vars Hamilton Depression Rating Scale-poäng hade minskat med mindre än 50 % efter 6 veckors behandling med fluoxetin (20 mg/dag) eller lofepramin (70 till 210 mg/dag). Patienterna fick litium i en dos som upprätthöll plasmanivåerna av litium på 0,6 till 1,0 mEq/L. Efter 10 veckor sågs förbättring hos 15 av 29 (52 %) patienter som tog litium och antidepressiva medel, jämfört med 8 av 32 (25 %) patienter som tog placebo och antidepressiva medel.

Hos äldre patienter verkar litium vara mindre effektivt som adjuvant behandling än hos yngre patienter. Zimmer et al. (1991) utvärderade effekten av litium som adjuvant hos 15 patienter i åldrarna 59 till 89 år som antingen hade misslyckats (n = 14) eller endast haft en partiell effekt (n = 2) på 4 veckors nortriptylinbehandling. I studien observerades återställande av eutymi hos 20 % av patienterna och partiell förbättring sågs hos 47 %.

Faktorer som predikerar effekten av adjuvant behandling med litium inkluderar bipolär sjukdom, mindre allvarlig depression, yngre patienters ålder och snabb förbättring efter litiumadministrering. Patienter som svarade på litiumbehandling hade mindre risk att få en återkommande episod av depression än patienter som var resistenta mot litium.

Litiumbehandling påbörjas vanligtvis med en dos på 300–600 mg/dag, och titreras sedan för att bibehålla plasmanivåerna av litium på 0,6–1,0 mEq/L. Litiumpreparat med långsam frisättning har mindre risk att orsaka biverkningar. Laboratorietester är nödvändiga innan litium förskrivs, vilket diskuteras senare i diskussionen om bipolär sjukdom.

Potentialen hos sköldkörtelhormoner har studerats särskilt väl när de tillsätts till triklorofylla antidepressiva (TCA). Det finns dock rapporter om att de också kan förstärka effekterna av SSRI-preparat och MAO-hämmare. Effektiviteten av T3 som tilläggsbehandling har bevisats i öppna och dubbelblinda kontrollerade studier. Att tillägga T3 till TCA ger förbättring i 50–60 % av fallen. Det bör betonas att T3, inte T4, används som tilläggsbehandling vid egentlig depression, eftersom T3 är mycket mer effektivt. Att ta T4 mot hypotyreos stör inte användningen av T3 för behandling av depression. I en studie hade fem av sju patienter med depression som inte svarade på antidepressiv behandling under 5 veckor minskade sina poäng på Hamilton Depression Rating Scale med mer än 50 % efter att ha tillsatt T3 i en dos på 15–50 mcg/dag. Tilläggsbehandling med T3 tolereras i allmänhet väl. Behandling med T3 börjar vanligtvis med en dos på 12,5–25 mcg/dag, vid svår ångest bör initialdosen vara lägre. Den terapeutiska dosen varierar från 25 till 50 mcg/dag. Under behandlingen är det nödvändigt att övervaka sköldkörtelfunktionen, och dosen av T3 bör väljas så att utsöndringen av tyreoideastimulerande hormon inte hämmas.

Ett antal andra läkemedel används också som adjuvant behandling hos behandlingsresistenta patienter. De flesta av dessa har endast testats i små, öppna studier.

Buspiron, en partiell 5-HT1D-receptoragonist, används vid generaliserat ångestsyndrom. I en studie användes buspiron som tilläggsbehandling hos 25 patienter med egentlig depression som inte svarat på 5 veckors SSRI-behandling (fluvoxamin eller fluoxetin) och två eller fler tidigare antidepressiva behandlingskurer. Tillägg av buspiron i en dos på 20–50 mg/dag till behandlingsregimen resulterade i fullständig eller partiell återhämtning (enligt Clinical Global Impression-skalan) hos 32 % respektive 36 % av patienterna.

Pindolol är en beta-adrenerg receptorantagonist som används för att behandla högt blodtryck. Den blockerar också effektivt 5-HT1A-receptorer. Forskare administrerade pindolol 2,5 mg tre gånger dagligen till åtta patienter som inte hade svarat på antidepressiv behandling på 6 veckor. Fem av de åtta patienterna visade snabb förbättring inom 1 vecka, med poäng under 7 på Hamilton Depression Rating Scale. Det bör dock noteras att läkemedel från olika företag kan ha olika potens, eftersom de skiljer sig åt i förhållandet racemater i blandningen.

Andra läkemedel som används som adjuvant behandling inkluderar psykostimulantia (såsom metylfenidat, amfetamin, dexedrin), vilka används i kombination med SSRI-preparat, TCA-preparat och MAO-hämmare. Försiktighet bör dock iakttas vid tillägg av ett psykostimulantia till en MAO-hämmare på grund av risken för ökat blodtryck. Vid tillägg av ett TCA till ett SSRI-preparat bör risken för interaktion mellan TCA, å ena sidan, och paroxetin, sertralin eller fluoxetin, å andra sidan, beaktas. Med en sådan kombination är en signifikant ökning av koncentrationen av TCA i blodet möjlig. Det finns också data om användning av bupropion för att förstärka effekten av SSRI-preparat. Vid bipolär affektiv sjukdom typ II (BAD II) är tillsats av normotymiska läkemedel effektivt under en episod av egentlig depression.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]