Dehydrering hos barn och tidig toxicos med exikos

Toxicos med exikos i tidig barndom (intestinal toxicos) är ett syndromkomplex som kännetecknas av uttorkning, CNS-skador och hemodynamiska störningar. Toxicos med exikos (TE) är den vanligaste typen av toxicos. Uttorkning hos ett barn kan utvecklas i alla åldrar och med olika sjukdomar, men det förekommer oftare och är svårare hos spädbarn, särskilt små.

Enligt vissa uppgifter inträffar mer än hälften av alla fall av TE under det första levnadsåret. Under sjukdomens första timmar beror tillståndets svårighetsgrad på förekomsten av toxicos och dess svårighetsgrad, och inte på sjukdomens nosologiska form.

[ 1 ]

Vad orsakar uttorkning hos ett barn?

Den snabba utvecklingen av uttorkning hos ett barn, "särskilt i tidig ålder", underlättas av särdragen i vatten-saltmetabolismen hos en växande organism. Ett spädbarn har en högre andel vatten i kroppen än en vuxen, men volymen H2O är betydligt mindre, så dess förlust är mer märkbar. Till exempel, hos en vuxen måste kräkningsfrekvensen vara minst 10-20 gånger så hög för att tecken på sjukdomen ska uppstå, och hos ett spädbarn - bara 3-5 gånger.

Barnets H2O-reserver representeras huvudsakligen av extracellulär vätska, vilket inkluderar intravaskulär vätska, det mest konstanta värdet som bestämmer den cirkulerande blodvolymen (CBV), och interstitiell vätska, en mer labil indikator. Barnet svettas högre, vilket beror på en hög andningsfrekvens och en större lungyta per kilogram kroppsvikt (jämfört med en vuxen). Dessutom har barnet en större förlust av H2O genom mag-tarmkanalen, vilket är förknippat med en högre frekvens av avföring, och genom njurarna (njurarnas relativt låga koncentrationsförmåga leder till överdriven förlust av vatten och salter).

Uttorkning hos ett barn utvecklas med betydande förluster av vatten och elektrolyter, vilket huvudsakligen uppstår vid kräkningar och diarré. Det kan dock också uppstå med en ökning av "omärkbara" förluster (förlust av fukt genom luftvägarna med svår andnöd, genom huden med hypertermi, etc.).

Oftast utvecklas toxikos med exikos mot bakgrund av infektionssjukdomar, främst tarminfektioner orsakade av bakterier, virus och protozoer. Uttorkning hos barn kan utvecklas med lunginflammation (på grund av andningssvikt) och hjärnhinneinflammation (på grund av okontrollerbar kräkning). För utveckling av TE är etiologin för den underliggande sjukdomen inte av avgörande betydelse.

Uttorkning hos ett barn kan också orsakas av förgiftning, obstruktion av mag-tarmkanalen (inklusive en medfödd anomali, såsom kongenital pylorusstenos) eller allvarliga metabola störningar (adrenogenitalt syndrom, diabetes mellitus).

Uttorkning hos ett barn kan också vara iatrogen till sin natur: med överdriven förskrivning av diuretika, hypertoniska lösningar och proteinpreparat (i form av infusioner) och användning av koncentrerad modersmjölksersättning.

Dessutom är det nödvändigt att betona att den vanligaste orsaken till utveckling av uttorkningssyndrom är tarminfektion.

Patogenes

Frisättningen av vatten från kärlen leder till irritation av baroreceptorerna och mobilisering av H2O från interstitiet och sedan från cellerna. Vätskeförlusten ökar blodets viskositet och minskar blodflödeshastigheten. Under dessa förhållanden reagerar kroppen genom att öka tonusen i det sympatiska nervsystemet och frisätta hormoner: adrenalin, noradrenalin och acetylkolin. Spasm i prekapillära arterioler uppstår med samtidig arteriovenös shuntning i vävnaderna. Denna process är kompensatorisk till sin natur och leder till centralisering av blodcirkulationen.

Centralisering av blodcirkulationen syftar i sin tur till att upprätthålla tillräcklig blodtillförsel till vitala organ, främst hjärnan och hjärtat. I detta fall drabbas perifera organ och vävnader. Således blir blodflödet i njurarna, binjurarna, musklerna, bukorganen och huden betydligt lägre än vad som är nödvändigt för deras normala funktion. Som ett resultat uppstår och intensifieras hypoxi i periferin, acidos utvecklas, vaskulär permeabilitet ökar, avgiftningsprocesser störs och energibristen ökar. Mot bakgrund av ökande binjurehypoxi ökar frisättningen av katekolaminer, vilket normalt leder till spasm av prekapillära arterioler och centralisering av blodcirkulationen, och under acidos utvecklas en paradoxal reaktion: arterioler vidgas (spasmen ersätts av pares av prekapillärer med ihållande spasm av postkapillärer). Decentralisering av blodcirkulationen och patologisk avsättning ("sekvestrering") av blod sker. En betydande del av blodet separeras från huvudblodflödet, vilket leder till en kraftig störning av blodtillförseln till vitala organ. Under dessa förhållanden utvecklar spädbarnet myokardischemi och hjärtsvikt; Alla typer av metabolism störs i levern (glykolys och glykogenes, transaminering, etc.). Som ett resultat av venös trängsel minskar volymen av lungventilationen, processerna för syre- och koldioxiddiffusion störs; njurfiltrationen minskar. Alla dessa processer kan leda till hypovolemisk chock (chock på grund av förlust av H2O).

TE-syndrom kännetecknas av dyshydri - extracellulär uttorkning i kombination med svullnad av hjärnceller.

Symtom på uttorkning hos ett barn

Kliniska symtom på uttorkning hos ett barn utvecklas som ett resultat av patologisk vätskeförlust (kräkningar, diarré, långvarig hypertermi, polyuri, ökad svettning etc.) och kännetecknas av störningar i nervsystemet och kliniska tecken.

Förändringar i nervsystemet träder i förgrunden: spädbarnet blir rastlöst, nyckfullt och uppvisar ökad excitabilitet (grad I). Dessutom noteras törst, och ibland till och med ökad aptit (barnet försöker kompensera för vätskeförlusten). Kliniska tecken på uttorkning hos ett barn är måttliga: en liten minskning av vävnadsturgor, lätt torrhet i hud och slemhinnor, en något insjunken stor fontanell. Det kan förekomma lätt takykardi, blodtrycket är vanligtvis inom åldersnormen. Måttlig blodförtjockning observeras (hematokrit ligger vid den övre gränsen för normen eller överstiger den något). Vid studier av blodets syra-basbalans (ABB) detekteras kompenserad metabolisk acidos (pH inom fysiologiska gränser). Dessa förändringar är karakteristiska för det initiala stadiet av uttorkning, motsvarande grad I TE.

Om vatten- och elektrolytförluster med kräkningar och/eller diarré fortsätter, och viktunderskottet överstiger 5 % (grad II), ersätts barnets ångest av slöhet och hämning, och de kliniska tecknen på uttorkning hos barnet blir mer uttalade. Han vägrar att dricka (eftersom detta ökar kräkningar), torr hud och slemhinnor uppstår, vävnadsturgor minskar kraftigt (om man viker huden rätar den ut sig långsamt), ansiktsdragen blir skarpare (hakan är tydligt definierad, ögonen är "sjunkna"), den stora fontanellen sjunker. Dessutom ökar pulsen och andningsfrekvensen, blodtrycket minskar i de flesta fall, hjärtljuden dämpas, oliguri utvecklas. Hematokritnivåerna överstiger avsevärt normen (med 10-20 %), halten av erytrocyter och hemoglobin i perifert blod ökar med minst 10 %, subkompenserad metabolisk acidos utvecklas (pH 7,34-7,25).

De allvarligaste kliniska tecknen på uttorkning hos ett barn, liksom ett ogynnsamt utfall av TE, observeras i stadium III, när vattenunderskottet överstiger 10%. Depressionen i centrala nervsystemet fortsätter som ett resultat av ödem och svullnad av hjärnceller: barnet är likgiltigt för miljön, adynamiskt och kramper kan utvecklas. Symtom på uttorkning hos ett barn är tydligt uttryckta: huden är torr, blek med uttalad cyanos som ett resultat av venös trängsel; ibland upptäcks sklerem (huden med sklerem är kall, vaxartad, degig), vävnadsturgoren minskar kraftigt, hudvecket rätar nästan inte ut sig; tungan är täckt med en vit beläggning och visköst, klibbigt slem. Dessutom är dämpade hjärtljud karakteristiska, bradykardi utvecklas ofta. Fuktiga (kongestiva) raller hörs i lungorna, andningsrytmen störs (från takypné till Cheyne-Stokes och Kussmaul-rytmen). Tarmperistaltiken minskar, upp till pares som ett resultat av allvarliga elektrolytrubbningar. Atoni och pares i urinblåsan, anuri utvecklas. Kroppstemperaturen är vanligtvis sänkt, det systoliska blodtrycket är betydligt lägre än åldersnormen. Prognostiskt ogynnsamma tecken: torr hornhinna (inga tårar och ögonlocken sluts inte), mjuka ögonglober. Hematokrit- och hemoglobinvärden avviker signifikant från normen. Dekompenserad metabolisk acidos observeras (pH < 7,25).

I de flesta fall kan uttorkning hos ett barn bestämmas genom kliniska tecken. I detta fall beaktas sjukdomsutvecklingens art (om den börjar akut eller gradvis), den dominerande mekanismen för vätskeförlust (kräkningar eller diarré), andningsfrekvens och svårighetsgraden av temperaturreaktionen.

Kliniska tecken på uttorkning hos ett barn

Kriterier	Isotonisk	Hypotonisk	Hypertoni
Sjukdomens uppkomst	Det kan vara kryddigt	Gradvis	Kryddad
Den dominerande mekanismen för vätskeförlust	Måttlig kräkning och diarré eller svår diarré och ökad svettning	Ihållande kräkningar, massiv diarré	Diarré, ökad svettning, hypertermi, kräkningar
Viktminskning	Måttlig (cirka 5 %)	Mer än 10 %	Mindre än 10 %
Törst	Måttlig	Inte uttryckt	Uttryckt
Temperatur	Subfebril	Normalt eller subnormalt	Lång
Läder	Torka	Relativt fuktigt och kallt med ett "marmorerat mönster", akrocyanos	Torr och varm, hyperemisk
Slemhinnor	Torka	Kan vara täckt med klibbigt slem	Mycket torr (tungan fastnar i gommen)
Blodtryck	Normal eller reducerad	Låg	Normal eller förhöjd
Diures	Oliguri	Oliguri, anuri	Förblir normal under lång tid, sedan - oliguri
Matsmältningskanalen	-	Tarmpares	-
Ögonsymtom	Inte uttryckt	Ögongloberna är insjunkna och mjuka.	Ögongloberna är minskade i storlek, mjuka, gråter utan tårar
Den stora fontanellens tillstånd	Måttligt sjunkande	Det sjunker in	Sjunker inte
Kramper	Inte typiskt	Tonic (inga meningeala symtom)	Klonisk-tonisk (det finns stelhet i occipitala muskler)
Total proteinkoncentration	Ökad	Nedsatt	Ökad
Hematokrit	Ökad	Betydligt ökad	Något ökat
Natriumkoncentration	Norm	Nedsatt	Ökad
Kaliumkoncentration	Norm	Nedsatt	Ökad
Osmolaritet	Norm	Nedsatt	Ökad
Beteende	Letargi	Slöhet, hämning, adynamism	Betydande oro

Isotonisk dehydrering hos barn observeras oftare och anses vara den mildaste typen av exsikos, där en motsvarande mängd vatten och salter förloras, måttliga metaboliska störningar förekommer. Emellertid har fall av allvarligt förlopp av denna typ av patologi med medvetandestörningar och andra allvarliga störningar beskrivits.

Externa tecken på uttorkning hos ett barn är uttalade vid den hypertona varianten och måttliga vid den hypotona varianten, trots att viktminskningen vid den hypotona typen av TE är störst. Det bör också noteras att det finns en skillnad mellan den uttalade torrheten i hud och slemhinnor och tillståndet hos den stora fontanellen hos patienter med hyperton uttorkning. I svåra fall kan en ökning av den osmotiska koncentrationen av cerebrospinalvätska leda till utveckling av kramper och koma.

Vid akut vätskeförlust (där inte bara volymen av vätska som förloras är viktig, utan även hastigheten av TE) under förhållanden med snabbt ökande cirkulationssvikt utvecklas hypovolemisk chock. Denna typ av chock observeras oftare hos patienter med hypoton och isoton TE och mycket mer sällan vid hyperton TE. De viktigaste symtomen på hypoton chock är: sänkt blodtryck, hypotermi, takykardi och cyanos. Om snabb hjälp inte ges dör patienten.

Förutom vatten- och natriumjoner förlorar spädbarn viktiga kalium- och kalciumjoner när de kräks och har diarré.

Hypokalemi kan utvecklas till följd av otillräckligt kaliumintag med mat, på grund av toxikos med exsikos med okontrollerbar kräkning, diarré, vid användning av diuretika, samt av andra orsaker (långvarig användning av glukokortikoider, överdosering av hjärtglykosider, etc.). Symtom på hypokalemi:

• CNS-depression;
• muskelhypotoni;
• hyporeflexi;
• pares och förlamning (kan utvecklas i svåra fall);
• andningssvårigheter;
• takykardi;
• tarmpares;
• nedsatt njurkoncentrationsfunktion.

Om kaliumkoncentrationen sjunker kritiskt kan hjärtstillestånd inträffa (i den systoliska fasen).

Hyperkalemi observeras vid snabbt utvecklande hypertensiv dehydrering, oliguri och anuri, acidos, överdosering av kaliumpreparat etc. Tecken på hyperkalemi:

• ökad excitabilitet, möjlig utveckling av kramper;
• Brad och cardia;
• ökad tarmperistaltik.

Hyperkalemi kan också orsaka hjärtstillestånd (i den diastoliska fasen).

Hypokalcemi utvecklas hos spädbarn med betydande vätskeförlust, såväl som med rakit, hypofunktion av bisköldkörtlarna, njursvikt etc. Manifestationer av hypokalcemi:

• konvulsiv beredskap, kramper;
• bradykardi;
• tarmpares;
• njursvikt (nedsatt kväveutsöndringsfunktion i njurarna).

Hyperkalcemi vid toxikos med exsikos är extremt sällsynt.

Klassificering

Det finns ingen allmänt accepterad klassificering av toxicos med exikos. Det finns dock 3 grader (efter svårighetsgraden av kliniska manifestationer) och 3 typer (efter förhållandet mellan vatten och salter i kroppen).

Svårighetsgraden av uttorkning hos ett barn bestäms av kroppsviktsunderskottet (i procent av dess initialvärde) som utvecklas till följd av vätskeförlust.

1. I (mild, kompenserad) utvecklas med ett viktunderskott på 3 till 5 %. Manifestationer av uttorkning hos ett barn är lindriga och reversibla. Det finns inga hemodynamiska störningar eller så är de också lindriga.
2. II (måttlig, subkompenserad) - kroppsviktsunderskottet är från 5 till 10 %. Måttliga manifestationer av exsikos observeras. Hemodynamiska störningar kompenseras.
3. III (svår, dekompenserad) - kroppsviktsunderskottet överstiger 10 %. Vid akut vätskeförlust och som ett resultat av detta kroppsviktsunderskott på mer än 15 % uppstår dödlig utgång. Vid denna nivå uttrycks kliniska tecken och hemodynamisk dekompensation. Patienter behöver akut medicinsk vård på intensivvårds- och återupplivningsavdelningar.

Det är viktigt att komma ihåg att ovanstående procentsatser för kroppsviktsunderskott i olika grader endast används för små spädbarn (upp till 5 år), och efter 5 år förändras dessa indikatorer mot en minskning.

Vattenförluster vid olika grader av uttorkning hos spädbarn, % av kroppsvikt

Åldras	Grader av uttorkning
	Jag	II	III
Upp till 5 år	3-5	5-10	>10
Över 5 år gammal	<3	3-5	>6

Typer av uttorkning hos barn

Se	Serum Naa+-koncentration
Isoton (iso-osmolär, blandad, extracellulär)	Inom normala gränser
Hypotonisk (hypoosmolär, saltfattig, extracellulär)	Under det normala
Hyperton (hyperosmolär, vattenbristfällig, intracellulär)	Över det normala

Serumelektrolytkoncentrationerna är normala

Elektrolyter	Koncentration, mmol/l
Natrium	130-156
Kalium	3,4–5,3
Totalt kalcium	2,3–2,75
Kalciumjoniserat	1,05-1,3
Fosfor	1.0-2.0
Magnesium	0,7–1,2
Klor	96-109

Isotonisk dehydrering hos ett barn utvecklas med relativt lika stora förluster av vatten och elektrolyter. Koncentrationen av natrium i blodplasman ligger hos denna typ inom det normala intervallet.

Hypotonisk vävnad uppstår när huvudsakligen elektrolyter förloras. Vid denna typ av uttorkning minskar plasmaosmolariteten (Na+ är under det normala) och vatten rör sig från kärlbädden in i cellerna.

Hypertoni kännetecknas av en relativt större vattenförlust, som överstiger förlusten av elektrolyter. Generella förluster överstiger som regel inte 10 %, men på grund av en ökning av plasmans osmotiska koncentration (Na över det normala) förlorar cellerna vatten och intracellulär vattenförlust utvecklas.

Det bör noteras att vissa författare skiljer mellan tre perioder av hypovolemisk chock: prodromal, toppperiod och period med omvänd utveckling. Andra författare, utöver graderna och typerna av uttorkning, föreslår också att man skiljer mellan två varianter - med eller utan hypovolemisk chock.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnos av uttorkning hos ett barn

Diagnosen toxikos vid exikos ställs utifrån kliniska tecken på uttorkning hos ett barn: törst, torr hud och slemhinnor (munslemhinna och konjunktiva), insjunkna stora fontaneller och ögonglober, minskad turgor och elasticitet i subkutan vävnad, minskad diures, förändringar i centrala nervsystemet (ångest eller letargi, somnolens, kramper), sänkt blodtryck, hemodynamiska störningar (blekhet och cyanos i huden, kalla extremiteter), akut viktminskning under flera timmar eller dagar.

Graden och typen av uttorkning hos ett barn, svårighetsgraden av elektrolytrubbningar, hjälper till att klargöra laboratorietester (det bör noteras att det inte alltid är känt hur mycket kroppsvikten har minskat). Följande laboratorieindikatorer bestäms:

• hematokrit och hemoglobinkoncentration (fullständig blodstatus);
• koncentration av totalt protein och elektrolyter - natrium, kalium, kalcium (biokemiskt blodprov);
• Blodsyratest.

I stadium I ligger hematokritvärdet oftast vid normens övre gräns och är 0,35-0,42, i stadium II - 0,45-0,50, och i stadium III kan det överstiga 0,55 (om uttorkning utvecklas hos ett spädbarn med anemi kommer hematokritvärdet dock att vara betydligt lägre).

Dessutom, när TE ökar, ökar koncentrationen av hemoglobin och protein.

I de flesta fall åtföljs TE av metabolisk acidos, vars svårighetsgrad bedöms utifrån blodets syra-basbalans (ABS) parametrar: pH, som normalt är 7,35-7,45 (hos nyfödda, en förskjutning till den sura sidan upp till 7,25); överskott/underskott av baser BE ±3 mmol/l (hos nyfödda och spädbarn upp till +5 mmol/l); HCO3 - 20-25 mmol/l; total koncentration av buffertbaser 40-60 mmol/l.

Om det är omöjligt att ta ett blodprov (av tekniska skäl) för biokemisk analys, kan elektrolytrubbningar (och deras svårighetsgrad) bedömas baserat på EKG-förändringar.

Vid hypokalemi uppträder följande tecken på EKG:

• ST-segmentsänkning under baslinjen;
• tillplattad, negativ eller bifasisk T-våg;
• ökning av P-vågens amplitud;
• ökning av QT-intervallets varaktighet.

Hyperkalemi åtföljs av följande förändringar:

• hög spetsig T-våg;
• förkortning av QT-intervallet;
• förlängning av PQ-intervallet.

Hypokalcemi kännetecknas av:

• förlängning av QT-intervallet;
• minskning av T-vågsamplituden;
• förkortning av PQ-intervallet.

Hyperkalcemi är sällsynt. Vid överskott av kalcium observeras följande:

• förkortning av QT-intervallet;
• förändring i T-vågens amplitud;
• ökning av PQ-intervallet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling av uttorkning hos barn

För framgångsrik behandling av uttorkning hos ett barn är det viktigt att starta etiotropisk behandling tidigt. Eftersom en av de främsta orsakerna till toxikos vid exikos är tarminfektioner, är antibiotika med aktivitet mot gramnegativ mikroflora indicerade för svåra bakterieformer av sjukdomen. I de flesta fall används aminoglykosider (gentamicin, amikacin), skyddade penicilliner (amoxicillin + klavulansyra) och tredje generationens cefalosporiner (ceftriaxon, cefotaxim) i åldersrelaterade doser, administreringsvägen är parenteral. I måttliga och milda fall av sjukdomen bör föredras läkemedel som probiotika (bifidobacteria bifidum), nitrofuranläkemedel (furazolidon), specifika bakteriofager (salmonella, coliproteus, etc.).

Nästa viktiga komponent i behandlingen av toxikos vid exikos är eliminering av diarré och kräkningar. Barn genomgår magsköljning (använd Ringers lösning med en hastighet av 100 ml per 1 månad upp till 1 år och 1,5-2 liter från 1 år till 3 år), en fastediet ordineras. Sammansättningen och mängden mat, samt hur ofta den intas beror på barnets ålder och svårighetsgrad. Den allmänna regeln för små spädbarn är "föryngring" av kosten, när kompletterande livsmedel utesluts från barnets kost, bröstmjölk, flytande fermenterade mjölkprodukter ("Agusha 1", "Agusha 2", barnkefir, etc.) och anpassade fermenterade mjölkblandningar ("NAN", "Nutrilon", etc.) används. Ökningen av matvolymen och utökningen av kosten sker gradvis allt eftersom barnets tillstånd förbättras och symtomen försvinner. Dessutom används metoklopramid (cerucal*) och andra för att normalisera peristaltiken.

Grunden för behandling av uttorkning hos ett barn är rehydrering, vars huvudmål är att återställa den normala mängden och sammansättningen av kroppsvätskor. För att korrekt utföra rehydrering är det nödvändigt att bestämma vattenvolymen, dess sammansättning och administreringsmetoden. Inom pediatrik används huvudsakligen två metoder för vätskeadministrering - oralt och parenteralt.

Rehydreringsmetoden, där läkemedel (elektrolytlösningar) administreras oralt, används vanligtvis hos spädbarn med grad I exsikos och i vissa fall grad II. Företräde ges till oral administrering av vätska, eftersom denna metod är praktiskt taget säker för patienten och kan utföras på poliklinisk basis (effektiviteten beror till stor del på hur tidigt rehydreringsbehandling påbörjas). Det finns speciella rehydreringslösningar för oral administrering (regidron, glukosolan, etc.). För behandling av akut diarré rekommenderas lösningar (för oral administrering) med reducerad osmolaritet, eftersom en minskning av lösningarnas osmolaritet leder till en minskning av avföringsvolymen och kräkningsfrekvensen; dessutom finns det ett mindre frekvent behov av att byta till infusionsbehandling (IT).

Inom pediatrisk praxis används även "Morots-risbuljong ORS 200" producerad av Hipp för oral rehydrering, baserad på en förbättrad elektrolytlösning med optimal osmolaritet.

Sammansättning av standardrehydreringslösningar med normal (regidron, glkzhosolan) och reducerad osmolaritet (gastrolit)

Komponenter i lösningar	Regidron	Glukosolan	Gastrolit
Natrium	3,5 (klorid) + 2,9 (citrat)	3,5 (klorid) + 2,5 (bikarbonat)	1,75 (klorid) + 2,5 (bikarbonat)
Kaliumklorid	2,5	1,5	1,5
Glukos	10	20	14,5

Barnet kan också ges 5% glukoslösning, avkok av torkad frukt, te, mineralvatten och kokt vatten (barnet föredrar ofta en eller annan dryck, vilket bestäms av typen av uttorkning). Användning av en standardlösning för rehydrering (för oral administrering) måste kombineras med införandet av saltfria lösningar; vid användning av lösningar med reducerad osmolaritet finns inget sådant behov. Vätskan ska vara rumstempererad (för att inte framkalla kräkningar), den ska ges fraktionerat (från en sked eller pipett var 5-10 minut).

Indikation för infusionsbehandling är svår TE med uttalade elektrolyt- och metaboliska störningar. Kolloidala och kristalloida lösningar används för dess implementering. Verkan av kolloidala blodersättningar baseras på en ökning av det kolloid-osmotiska trycket i den intravaskulära vätskan och, som ett resultat, retention av en del av vattnet i kärlbädden. Albumin med 5 och 10 % koncentration och reopolyglucin* används oftast. En engångsdos av 5 % albumin och reopolyglucin överstiger vanligtvis inte 10 mg/kg (maximal daglig dos 20 mg/kg), för en 10 % albuminlösning - 5 mg/kg och 10 mg/kg. I de flesta fall är dessa volymer dock otillräckliga, så den återstående vätskevolymen fylls på med 5 eller 10 % glukos- och saltlösningar (Ringers lösning*, Trisol*, etc.). Således utförs rehydreringsbehandling med flera lösningar och i olika kvantitativa förhållanden. Valet av startlösning och förhållandet mellan antalet lösningar beror på typen av uttorkning och tillståndets svårighetsgrad.

Vid hypertonisk dehydrering hos ett barn och tillfredsställande hemodynamik bör behandlingen påbörjas med en 5% glukoslösning, som omedelbart, praktiskt taget utan att dröja kvar i kärlbädden, kommer in i interstitiet och sedan i cellerna (vilket är vad som krävs för denna typ av exsikos). Användning av kolloider som startlösning för denna typ av TE är kontraindicerat på grund av risken för ökad intracellulär dehydrering mot bakgrund av ökat onkotiskt tryck.

Val av lösningar för rehydreringsterapi: förhållandet mellan volymerna glukoslösning och natriumhaltig lösning (kolloidal eller kristalloid) för spädbarn i olika åldrar

Typ av uttorkning hos ett barn och startlösning	Nyfödda	1–6 månader	Över 6 månader
Isoton (10 % glukoslösning)	3:1	2:1	1:1
Hypertonisk (5 % glukoslösning)	4:1	4:1	3:1
Hypotonisk (5 % albuminlösning)	3:1	2:1	1:1

Vid isoton dehydrering används även en glukoslösning som utgångslösning, men i en högre koncentration (10 %). I detta fall möjliggör lösningens hyperosmolaritet en viss tid för att upprätthålla basalcellskärlen (BCC), samt att återställa det intracellulära underskottet efter att lösningen lämnat kärlbädden.

Vid hypotonisk typ med hemodynamiska störningar bör behandlingen påbörjas med en kolloid- eller kristalloidlösning. I de flesta fall används en 5% albuminlösning, mer sällan andra plasmasubstitut. Användning av reopolyglucin (ett hyperonkotiskt läkemedel) kan dock öka uttorkningen på grund av övergången av interstitiell vätska till kärlbädden.

Förhållandet mellan glukoslösningar och natriumhaltiga lösningar beror på både typen av testikelförgiftning och ålder. Hos nyfödda (på grund av fysiologisk hypernatremi) och hos små spädbarn (på grund av tendens till hypernatremi) administreras mindre natriumhaltiga lösningar. Överdriven administrering av saltlösningar är farligt på grund av risken för att utveckla hyperosmolära tillstånd.

Den vätskevolym som krävs för rehydreringsbehandling kan beräknas på flera sätt. Vid beräkning på ett av sätten beaktas följande: behovet av vatten (beroende på ålder), volymen av vattenunderskott (skillnaden i kroppsvikt före sjukdomen och vid tidpunkten för undersökningen) och volymen av patologiska förluster.

Fysiologiskt behov av vatten hos spädbarn i olika åldrar

Åldras	Vattenbehov, ml/(kg h2o)
2–4 veckor	130-160
3 månader	140-160
6 månader	130-155
9 månader	125-145
12 månader	120-135
2 år	115-125
4 år	100-110
6 år	90-100

Volymen av patologiska förluster beräknas enligt följande: 10 ml/(kg x dag) för varje grad av ökning av kroppstemperaturen över 37 °C, 10–20 ml/(kg x dag) vid pågående kräkningar och detsamma vid diarré (beroende på symtomens svårighetsgrad). En annan metod, den mest praktiska, är att beräkna den dagliga vätskevolymen enligt Denis-tabellen, som tar hänsyn till graden av uttorkning hos barnet och dess ålder. Ju yngre ålder, desto mer vätska per kilogram kroppsvikt krävs för samma grad av uttorkning och get.

Daglig vätskevolym för rehydreringsbehandling beroende på ålder och grad av uttorkning (enligt Denis), ml/kg

Grad av uttorkning	Upp till 1 år	1–5 år	5–10 år
Jag	130-170	100-125	75-100
II	175-200	130-170	110
III	220	175	130

Förhållandet mellan mängden vätska som administreras oralt och den mängd som administreras parenteralt kan ökas eller minskas (om mängden vätska som administreras oralt är otillräcklig måste den parenteralt administrerade mängden ökas; om tillståndet förbättras och mängden vätska som administreras oralt ökar kan den parenteralt administrerade mängden minskas).

Vid rehydreringsbehandling, som måste utföras från de första timmarna efter utveckling av toxicos med exikos, beror behandlingens effektivitet till stor del på hastigheten av vätsketillförseln till patienten. Om patienten inte har några tecken på hypovolemisk chock, fylls vätskevolymen på under de första 6-8 timmarna för att lindra hypovolemi, och under de följande 16-18 timmarna utförs den slutliga elimineringen av toxicos med exikos. Från och med den andra behandlingsdagen beror vätskevolymen främst på de aktuella förlusterna.

Om patienten diagnostiseras med hypovolemisk chock påbörjas behandlingen med kolloidala lösningar: 5 % albumin eller reopolyglucin. Inom 1–2 timmar administreras kolloidala lösningar i en dos av 15–20 ml/kg under kontroll av artärtrycket. Därefter, efter att det ökat, utförs infusionsbehandling, styrd av allmänna principer.

Förutom att kompensera för vattenförlust är det vid TE nödvändigt att korrigera elektrolytobalanser.

Natriumbrist (mmol) bestäms med formeln:

D(Na+) = (Na+norm. - Na+b.) x MT x K,

Där: D(Na+) är underskottet (mmol); Na+norm. är den normala natriumkoncentrationen (vanligtvis anses 140 mmol/l vara normal); Na+b. är natriumhalten i patientens plasma (mmol/l); BM är kroppsvikten (kg); K är extracellulärvätskekoefficienten (0,5 för nyfödda, 0,3 för spädbarn, 0,2 för vuxna). (1 ml 10% natriumkloridlösning innehåller 1,7 mmol natrium.)

Hyponatremi kräver ofta ingen ytterligare administrering och kan korrigeras med användning av en glukos-insulin-kaliumblandning, särskilt hos små spädbarn.

Det dagliga fysiologiska behovet av kalium är 1,5-2,0 mmol/kg (för en kroppsvikt upp till 15 kg - 2,0 mmol/kg, för en kroppsvikt över 15 kg - 1,5 mmol/kg). Vid utveckling av hypokalemi beräknas kaliumbristen med hjälp av formeln:

DK+= (K+norm. - K+b.) x MT x K,

Där DK+ är kaliumbristnivån, mmol; K+norm anses vanligtvis vara den normala kaliumnivån på 5 mmol/l; K+b är kaliumhalten i patientens plasma, mmol/l; MT är kroppsvikt, kg; K är den extracellulära vätskekoefficienten. (1 ml 7,5 % kaliumkloridlösning innehåller 1 mmol kalium.)

För att eliminera kaliumbrist i kroppen används kaliumkloridlösningar (4, 7, 5 och 10 %). Kaliumkloridlösningar späds ut i glukoslösning till en koncentration av 0,5 % (den maximalt tillåtna koncentrationen av kaliumklorid i glukos är 1 %). Kaliumkloridlösningar administreras endast droppvis, med en hastighet som inte överstiger 0,4 ml/min. Vid administrering av kalium är det nödvändigt att övervaka diuresen.

Korrigering av metabolisk acidos utförs vanligtvis under behandling av den underliggande sjukdomen (IT med påfyllning av cirkulerande blodvolym, korrigering av elektrolytrubbningar). Användning av natriumbikarbonat är endast tillrådligt om acidosen är uttalad (dekompenserad) och syra-basbalansindikatorerna når kritiska värden (pH <7,25; BE <10 mmol/l; HCO3 <18 mmol/l). Vid användning i andra fall finns det risk för att utveckla alkalos.

Effektiviteten av behandlingen bedöms genom minskning och eliminering av kliniska manifestationer av uttorkning, förbättring av barnets allmänna tillstånd, viktökning på minst 1-2% per dag från initialdata, positiv dynamik hos laboratorieparametrar (hematokrit, hemoglobinnivå, protein och elektrolyter, blodets syra-basbalans).

Vad är prognosen för uttorkning hos ett barn?

Prognosen beror på graden av TE, spädbarnets ålder, tiden för kontakt med läkaren och den nosologiska formen av sjukdomen mot vilken uttorkning utvecklades.