Underkäksdefekter: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Beroende på etiologin delas alla defekter i underkäken in i två huvudgrupper: skottskadade och icke-skottskadade. Den första gruppen av defekter är huvudsakligen karakteristiska för krigstid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vad orsakar mandibulära defekter?

I fredstid observeras vanligtvis icke-skottrelaterade defekter i underkäken. De uppstår som ett resultat av resektion eller exartikulation av käken (på grund av en godartad eller malign tumör), dess förlängning under korrigering av underutveckling, efter osteomyelit eller alltför omfattande och slösaktig sekvestrektomi, efter oavsiktligt trauma, etc.

Den kliniska bilden av en defekt i underkäken beror på dess placering och omfattning, förekomsten av ärrbildning mellan käkfragmenten, förekomsten av tänder på benfragment och antagonisttänder på överkäken, hudens integritet i angränsande områden, etc. Enligt klassificeringen som utvecklats av VF Rudko skiljer man sig åt följande typer av defekter i underkäken:

1. defekter i mittsektionen;
2. defekter i kroppens laterala delar;
3. kombinerade defekter i kroppens mellersta och laterala delar;
4. gren- och vinkeldefekter;
5. delsumma och totala kroppsdefekter;
6. avsaknad av en gren eller kroppsdel;
7. flera defekter.

B.L. Pavlov delar in defekter i underkäken i 3 klasser och 8 underklasser:

• Klass I - terminala defekter (med ett fritt benfragment);
• Klass II - defekter längs käken (med två fria benfragment);
• Klass III - dubbla (bilaterala) käkdefekter (med tre fria benfragment).

I klasserna I och II identifierar författaren tre underklasser: med bevarande av hakpartiet, med partiell (upp till mitten) förlust av det, och med fullständig förlust; och i klass III två underklasser: med bevarande och utan bevarande av hakpartiet.

Ovanstående klassificeringar tar inte hänsyn till förekomsten av tänder på käkfragmenten, ärrbildning mellan fragmenten, etc. Därför kan de inte hjälpa kirurgen att välja metod för att bilda en bädd för plantan, metoden för intraoral fixering av fragment efter operation, etc. I detta avseende skiljer sig de klassificeringar som föreslås av ortopediska tandläkare, som lägger stor vikt vid förekomsten av tänder på fragmenten av underkäken, positivt, eftersom detta löser problemet med att fixera käkfragmenten och säkerställer vila för transplantationen under den postoperativa perioden.

Enligt klassificeringen av KS Yadrova är skottfel indelade i tre grupper:

1. med instabil förskjutning av fragment (utan förkortat ärr eller med en lätt förkortning);
2. med ihållande förskjutning av fragment (med ett förkortat ärr);
3. felaktigt läkta frakturer med förlust av bensubstans i underkäken (med förkortning av käken).

Var och en av dessa grupper är i sin tur indelad i följande undergrupper:

1. enda defekt i den främre delen av underkäkens kropp;
2. enda defekt i den laterala delen av underkäkens kropp;
3. en enda defekt av en gren eller en gren med en del av underkäkens kropp;
4. dubbel defekt i underkäken.

Denna klassificering, nära klassificeringen av VF Rudko, återspeglar inte heller närvaron eller frånvaron av tänder på fragment av käkkroppen.

Det är helt enkelt omöjligt att sammanställa en heltäckande klassificering av mandibulära defekter som skulle vara kompakt och praktiskt användbar. Därför bör diagnosen endast ange de viktigaste karakteristiska egenskaperna hos defekten: dess ursprung, lokalisering och omfattning (i centimeter eller med orientering i förhållande till tänderna). När det gäller de andra egenskaperna hos mandibulära defekten, som förekommer i olika klassificeringar och utan tvekan är av stor betydelse, bör de anges, men inte i diagnosen, utan vid beskrivningen av den lokala statusen: ärrbildning av fragment till varandra, ärrbildning av ett kort fragment (käkgren), förekomsten av en ofullständig osteomyelitisk process, antalet och stabiliteten av tänder på varje fragment och på överkäken (tandformel, detaljerad i texten), förekomsten av en huddefekt i käkkroppen och grenen, ärrbildningsdeformationer av tungan, vestibulen och munbotten. Käkdefekter till följd av skottskador kombineras ofta med ärrbildning i tungan och munbotten, vilket gör talet mycket svårt. Kirurgen måste noggrant undersöka mjukvävnadernas tillstånd i området med underkäksdefekten för att i förväg avgöra om de är tillräckliga för att skapa en fullvärdig transplantationsbädd.

Ändarna på käkfragmenten kan vara vassa eller sågformade sklerotiska taggar (med en brygga mellan sig, så att säga). Dessa taggar är täckta med grova ärr, som kan vara svåra att separera från benet utan att skada munslemhinnan. Det finns bevis för att vid pseudoartros i underkäken med en bendefekt bestäms histologiskt en zon av nybildade benbalkar, vilka är en fortsättning på de gamla balkarna i det svampiga lagret. Nybildningen av dessa balkar sker metaplastiskt och delvis osteoblastiskt. Denna process är ofta otillräckligt uttryckt, så benkallusen mellan även relativt nära belägna fragment slutar utvecklas, vilket i slutändan leder till att fragmenten inte fogas samman och bildandet av den så kallade "falska" leden.

En defekt i underkäken orsakar allvarliga störningar i tugg-, svälj- och talfunktioner. Vid en defekt i hakpartiet i underkäken lider patienten av konstant tillbakadragning av tungan och oförmåga att sova på rygg.

Om bendefekten kombineras med en defekt i omgivande vävnader observeras konstant salivproduktion.

Om det finns en defekt i hakpartiet förskjuts båda fragmenten inåt och uppåt; om det finns en defekt i den laterala delen av käkkroppen dras det korta (tandlösa) fragmentet uppåt framåt och inåt, och det långa dras nedåt och inåt. I detta fall förskjuts hakan åt den drabbade sidan, och underkäkens vinkel på denna sida faller inåt.

Behandling av defekter i underkäken

Behandling av defekter i underkäken är som regel en komplex kirurgisk uppgift, vars lösning har hanterats av framstående kirurger och ortopeder från olika länder i över 100 år.

Ortopedisk ersättning av defekter

Ortopedisk ersättning av defekter i underkäken användes först av Larrey 1838, som tillverkade en silverprotes för hakområdet. Än idag, i fall där kirurgisk behandling skjuts upp eller verkar omöjlig, använder ortopeder olika typer av proteser och skenor fästa på tänder eller tandkött.

När det gäller explantation av främmande material mellan fragmenten av underkäken, historiskt sett, börjar det med gummiproteser och tråddistanser, som används mer för immobilisering än för att fylla defekten. Därefter användes andra alloplastiska explantat för detta ändamål: metallplattor (inklusive guld), akrylpreparat, såsom AKR-7, polyvinyl- och polyetensvampar, proteser gjorda av vitalium, polyakrylat, krom-kobolt-molybdenlegering, tantal och andra metaller.

Sådana explantat kan endast tillfälligt placeras mellan fragmenten av underkäken, eftersom de inte kan växa ihop med benfragment. Dessutom uppstår ofta komplikationer i form av perforeringar och fistlar på slemhinnan eller huden, vilket är anledningen till att explantatet måste tas bort. Därför används alloplastiska material endast för tillfällig ersättning av defekter i underkäken för att bevara bädden för efterföljande bentransplantation (när det inte kan utföras samtidigt med resektion av underkäken) och för att förhindra betydande postoperativ deformation i området för den resekerade delen av käken.

Vid utvecklingen av bentransplantation av mandibeldefekter kan ett antal perioder urskiljas under vilka kirurger sökte metoder som skulle befria patienten från den benautotransplantation som krävs för att ersätta käkdefekten, dvs. från ytterligare trauma på "donatorstället" - bröstet, höftkammen etc. Dessa inkluderar xeno- och alloplastikmetoder, såväl som de mest skonsamma metoderna för autoosteoplastik av mandibeln. Vi kommer att lista de viktigaste.

Xenoplastisk ersättning av defekter

Xenoplastisk ersättning av defekter i underkäken befriar patienten från en ytterligare operation - att låna benmaterial från ett revben etc. Denna typ av plastikkirurgi började användas i början av 1800-talet, men dess utbredda användning fick överges på grund av xenoplastiskt materials biologiska inkompatibilitet.

För att övervinna detta hinder föreslår vissa författare att xenobone förbehandlas med etylendiamin, varefter alla organiska komponenter i benet löses upp och den återstående delen endast består av kristallina och amorfa oorganiska salter.

Alloplastik

Alloplastik av underkäken har använts länge; till exempel utförde Lexer två sådana operationer år 1908. Men alla slutade som regel med ett fullständigt misslyckande, inte bara på grund av vävnadsinkompatibilitet, utan också på grund av de stora svårigheterna att utföra en omedelbar bentransplantation från en person till en annan. Därför började kirurger ta till olika metoder för kemisk behandling och bevarande av fragment av underkäken på ett mänskligt lik ("os purum" - "rent ben" och "os novum" - "nytt ben").

Den experimentella och kliniska användningen av "rent ben" av E. S. Malevich (1959) med en modifierad metod av A. A. Kravchenko ledde författaren till slutsatsen att endast under förutsättning av subperiosteal resektion av underkäken (på grund av en godartad tumör), utan att öppna hornhinnehålan, kan ersättningen av den resulterande bendefekten med "rent ben" vara framgångsrik. Nödvändigheten av ovanstående villkor, liksom komplexiteten (flerstegskaraktär) och varaktigheten av förberedelsen av "rent ben"-transplantationer, förutbestämde att denna metod inte fick bred tillämpning.

Var och en av de befintliga konserveringsmetoderna har sina egna fördelar och nackdelar. Konserverade benfragment används för vissa indikationer.

Enligt vissa författare har det visat sig vara föga lovande att ersätta stora (mer än 25 cm) mandibulära defekter med kallkonserverade ben- och brosktransplantat. Som resultaten av experimentella och kliniska studier har visat kan kallkonserverade transplantat inte användas för sekundär bentransplantation om defekten som ska ersättas är 2 cm eller mer. Samtidigt anser andra författare att det är lämpligt att använda ben- och broskvävnad som konserverats vid låga och ultralåga temperaturer för rekonstruktiva operationer i ansiktet, eftersom detta ger goda kliniska och kosmetiska resultat.

En särskild plats bland metoderna för alloplastik av underkäken har under senare år intagits av användningen av frystorkade allografter, särskilt de som tas från ett liks underkäke. Detta material kan förvaras under lång tid vid rumstemperatur, dess transport är enkel, kroppens reaktion på transplantation av ett sådant transplantat är mindre uttalad, etc.

Kärnan i frystorkningsmetoden är sublimering av vatten från tidigare fryst vävnad under vakuumförhållanden. Dehydrering av vävnaden utförs genom att upprätthålla jämvikten mellan koncentrationen av vattenånga i vävnaderna och det omgivande utrymmet. Vid sådan torkning av vävnaden sker ingen denaturering av proteiner, enzymer och andra instabila ämnen. Den återstående fuktigheten i det torkade materialet beror till stor del på frystorkningsmetoden och utrustningen och påverkar avsevärt transplantationens kvalitet, och därmed resultatet av transplantationen.

Samtidigt har man nyligen sökt efter andra sätt att lösa problemet med "donation" av hårt plastmaterial för restaurerande och rekonstruktiva operationer i kraniofaciala områden; till exempel visade VA Belchenko et al. (1996) framgångsrik användning av perforerade titanplattor som endoproteser för omfattande posttraumatiska defekter i benvävnad i kranial- och ansiktsskallen.

AI Nerobeev et al. (1997) anser att titanimplantat kan vara ett alternativ till bentransplantation hos äldre och senila patienter, medan de hos unga patienter bör betraktas som ett tillfälligt sätt att bevara funktionen hos den återstående (efter resektion) delen av underkäken tills såret läker och som bildandet av en transplantationsbädd för efterföljande bentransplantation. Titannätsendoproteser, tillverkade efter käkens form, möjliggör omedelbar bentransplantation genom att placera det autogena benet i titanimplantatets spår.

EU Makhamov, Sh. Yu. Abdullayev (1996), efter att ha jämfört resultaten av att ersätta defekter i underkäken med auto-, allografts- och glaskeramiska implantat, pekar på fördelen med att använda det senare.

Utöver detta har det under senare år skett en aktiv utveckling av nya implantationsmaterial baserade på hydroxiapatit (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), vilket möjligen kan vara ett alternativ till auto- och allogent ben.

Framgången med att använda olika former av hydroxiapatit och material baserade på dem kommer att bero på utvecklingstakten för differentierade indikationer för deras användning i experiment och klinisk praxis; till exempel visade AS Grigoryan et al. (1996) i djurförsök den höga potentialen i att använda en ny komposition med strukturerat kollagen, pulver och hydroxiapatitgranulat (KP-2) inom käkkirurgi.

Hydroxylapatit, vars genomsnittliga sammansättning vanligtvis presenteras som Ca10 ₍ PO4 ₎ 6 ₍ OH) ₂, har redan funnit tillämpning för att ersätta defekter i hårda vävnader, hårda organ eller deras delar (leder, ben, implantat), som en komponent i biologiska kompositmaterial eller en osteogenesstimulator (VK Leontiev, 1996). Emellertid har "ett antal kontroversiella frågor på senare år ackumulerats, inklusive de som är relaterade till vissa negativa erfarenheter av användningen av detta material."