Cystalgi hos kvinnor och män

Cystalgi är en föråldrad term som har försvunnit från både inhemsk och utländsk medicinsk litteratur. Vad betyder cystalgi? Översatt från grekiska betyder det "blåsa" plus "smärta". Det användes för att beskriva svårförklarade urineringsstörningar som förekommer hos kvinnor. En mer lämplig definition är interstitiell cystit, vilket inkluderar flera manifestationer av svårigheter att tömma organet. Interstitiell cystit är ett syndrom som kännetecknas av smärta i blåsan och irriterande symtom som varar i mer än 6 månader.

Föreningen för interstitiell cystit har klassat cystalgi som smärtsamt blåssyndrom/interstitiell cystit (PBS/IC) [Hanno et al. 2005]. [ 1 ] Nyligen har European Society for the Study of Interstitial Cystitis (ESSIC) föreslagit namnet "blåssmärtsyndrom" (BPS) [van de Merwe et al. 2008]. [ 2 ]

Epidemiologi

Bristen på tydliga diagnostiska kriterier gör det svårt att fastställa den exakta prevalensen av cystalgi. Cystalgi förekommer hos både män och kvinnor i alla raser och etniska grupper och åldrar. Det är dock vanligare hos kvinnor än hos män. En tidig prevalensstudie uppskattade att cystalgi varierade från 1 av 100 000 till 5,1 av 100 000 i den allmänna befolkningen; en uppdaterad epidemiologisk studie som genomfördes 2006 tyder dock på att upp till 12 % av kvinnorna kan ha tidiga symtom på interstitiell cystit.[ 3 ]

Orsaker cystalgi

Patologin utvecklas på grund av dysfunktion i urinblåsans neuromuskulära strukturer, vars orsak ligger i:

• hormonella störningar;
• sjukdomar i könsorganen;

Studien identifierade ett samband mellan interstitiell cystit, endometrios och kronisk bäckensmärta.[ 4 ]

• cirkulationsstörningar i bäckenorganen;
• autoimmuna sjukdomar;

Ökade CD8+ och CD4+ T-lymfocyter [MacDermott et al. 1991], [ 5 ] plasmaceller och immunoglobuliner såsom IgG, IgA och IgM [Christmas, 1994], [ 6 ] finns i urinblåsans urotel och lamina propria vid cystalgi. Det råder dock fortfarande stor tvekan om huruvida dessa fynd är kausala eller ett svar på en orsak.

• urogenital tuberkulos med blåsskador; [ 7 ]
• allergisk svullnad i halsen. [ 8 ]
• infektioner;

Tidigare ansågs bakteriell infektion vara den primära orsaken till de förändringar som ses vid cystalgi. Wilkins och kollegor föreslog att bakterier som Gardnerella vaginalis och Lactobacillus kan vara ansvariga för utvecklingen av cystalgi [Wilkins et al. 1989]. [ 9 ] Domingue och kollegor påvisade närvaron av bakteriella 16S rRNA-gener i blåsvävnad hos 29 % av patienterna med cystalgi [Domingue et al. 1995]. [ 10 ] Flera andra studier har dock inte bekräftat detta fynd, och det är nu allmänt accepterat att infektion inte är en orsak till cystalgi.

• miljöfaktorer;

Studier har också visat att symtom på cystalgi förvärras av stress, kryddstark mat och rökning. Nyligen rapporterade Pre-IC-studien att smärtan förvärrades av vissa livsmedel och drycker hos 97 % av patienterna [Warren et al. 2008] [ 11 ], vilket är jämförbart med data från Interstitial Cystitis Database (ICDB), där 262 av 270 (97 %) patienter rapporterade förvärrad smärta [Simon et al. 1997]. [ 12 ]

• genetisk predisposition.

Studier har visat att IC är vanligare hos tvillingar med kroniskt trötthetssyndrom. Nyligen studerade Warren och kollegor prevalensen av cystalgi hos första gradens släktingar till patienter med cystalgi och rapporterade att vuxna kvinnor av första graden hade en 17 gånger högre prevalens av cystalgi än den allmänna befolkningen [Warren et al. 2004]. [ 13 ] De studerade också prevalensen av cystalgi hos enäggstvillingar och tvåäggstvillingar och rapporterade en högre överensstämmelse av intercystit bland enäggstvillingar jämfört med tvåäggstvillingar, vilket tyder på en genetisk grund för utvecklingen av cystalgi [Warren et al. 2001]. [ 14 ]

Riskfaktorer

De främsta drivkrafterna för utveckling av cystalgi är psykogena faktorer. Kronisk smärta ovanför pubis är förknippad med en reaktion på excitation som utgår från centrala nervsystemet.

Helicobacter pylori, orsaksmedlet till kronisk gastrit, anses också vara en riskfaktor, eftersom båda organen (mage och urinblåsa) har en liknande struktur, bestående av rörformiga formationer.

Patogenes

Cystalgi anses vara ett syndrom med irritabel blåsa, vars etiologi är svår att förklara. [ 15 ]

Interstitiell cystit är ett komplext inflammatoriskt tillstånd i urinblåsan. Patofysiologin för cystalgi är inte helt klarlagd, även om förändrad epitelial permeabilitet (teori om epitelial dysfunktion), mastcellsaktivering och ökad afferent nervkänslighet spelar en avgörande roll. [ 16 ] En betydande roll i patogenesen av patologin tillskrivs mastceller som innehåller vasoaktiva och inflammatoriska mediatorer. De reagerar på substans P och andra irriterande ämnen (stress, allergener, hormoner, bakterier).

Slemmet skyddar urinblåsan från penetration av gifter, cancerframkallande ämnen, mikroorganismer och kaliumsalter som finns i urinen. Förändringar i det leder till nedsatt permeabilitet, passage av kaliumjoner genom urotelet och depolarisering av nerverna. Patienter har ett ökat antal nervändar som innehåller en av takykininerna (substans P), en receptor som ansvarar för sammandragning av glatt muskulatur. Cystalgi anses också vara ett syndrom av visceral neuropatisk smärta medierad av ökad reglering av nerver i bäckenet, ryggmärgen och hjärnan. Vasoaktiva och inflammatoriska molekyler som SP och NGF som utsöndras av mastceller ökar potentiellt proliferationen av nervfibrer [Theoharides et al. 1995]. [ 17 ] Ökad känslighet hos sensoriska afferenter i urinblåsan kan också vara orsaken till ökad smärtupplevelse eller hyperalgesi. [ 18 ], [ 19 ]

Immunmekanismen spelar en delvis roll i patofysiologin för cystalgi. Parallellen mellan interstitiell cystit och inflammatoriska tarmsjukdomar är uppenbar. [ 20 ]

En annan "utlösare" involverar kvinnliga hormoner, särskilt östradiol. Perivaskulära sensoriska nervändar har visat sig vara överkänsliga mot SP, vilket resulterar i en lokal kaskad av neurogena inflammatoriska reaktioner som är ansvariga för de patofysiologiska förändringarna vid cystalgi [Marchand et al. 1998]. [ 21 ] Detta förklarar potentiellt förvärringen av symtom hos kvinnor med cystalgi före menstruation på grund av ökningen av östrogen, vilket orsakar frisättning av histamin från mastceller med efterföljande utsöndring av SP [Pang et al. 1995a]. [ 22 ] På liknande sätt kan stress förvärra cystalgisymtom på grund av frisättningen av kortikotropinfrisättande faktor (CRF) och efterföljande aktivering av mastceller [Theoharides et al. 2004]. [ 23 ]

Symtom cystalgi

De viktigaste symtomen på sjukdomen är frekvent, trängande och smärtsam urinering, en känsla av ofullständig tömning, smärta i urinblåsan, i perineum, obehag i urinröret.

Sjukdomsförloppet kännetecknas av en lång period: från flera månader till tio år. Lugna episoder växlar med återfall, vars varaktighet varierar. Det är inte omedelbart möjligt att koppla samman de första tecknen (smärta, ökar när blåsan är full, främst dagtidskräm) i avsaknad av infektion i urinen, orsakslösa exacerbationer med cystalgi. En välgrundad diagnos ställs som regel för kvinnor efter 5 år, för män är det svårare, för dem tar det minst 7 år.

Sådana symtom är mestadels typiska för kvinnor (incidensfrekvensen för kvinnor och män är 9:1). Cystalgi antas också förekomma hos gravida kvinnor, vilket underlättas av förändringar i hormonnivåerna som en av faktorerna i patologins utveckling.

Komplikationer och konsekvenser

Sjukdomen, om den lämnas obehandlad eller i otillräcklig grad, har allvarliga konsekvenser och komplikationer. Kronisk cystit, pyelonefrit, nefroskleros, reflux och njursvikt är möjliga.

Diagnostik cystalgi

Cystalgi är inte lätt att diagnostisera och är en uteslutningsdiagnos. Det är numera allmänt accepterat att diagnosen cystalgi bör baseras på symtom tillsammans med uteslutning av liknande tillstånd såsom bäckensmärta, urinvägsinfektion (UVI), candidainfektioner, endometrios, bäckenorgansprolaps, gynekologiska eller urologiska maligniteter, överaktiv blåsa och kronisk prostatit.

Nyligen definierade European Society for the Study of Interstitial Cystitis (ESSIC) [van de Merwe et al. 2008] cystalgi som kronisk bäckensmärta, tryck eller obehag som tros vara relaterat till urinblåsan och åtföljs av minst ett eller två symtom på urindysfunktion, såsom en ihållande trängsel att urinera eller täta urinträngningar. Dessutom är tester som biopsi eller cystoskopi med hydrodistention inte nödvändiga för diagnosen cystalgi, men kan hjälpa till att klassificera typerna av interstitiell cystit.

Patienter med cystalgi kan också uppleva återkommande smärta i samband med säsongsallergier och samlag [Parsons, 2002]. [ 24 ] Vanligtvis lindrar miktioner smärta [Metts, 2001], [ 25 ] och därför kan patienter urinera ofta i små volymer för att lindra smärtan av att fylla blåsan. Patienter med cystalgi löper större risk att få diagnosen andra samsjukligheter såsom IBS [Novi et al. 2005], [ 26 ] inflammatorisk tarmsjukdom, allergier, fibromyalgi och systemisk lupus erythematosus (SLE) [Alagiri et al. 1997]. [ 27 ] En miktionsdagbok kan vara användbar för att fastställa frekvens, nokturi och förekomst av utlösare såsom allergier, vissa livsmedel och/eller samlag [Nickel, 2004]. [ 28 ] Symtomscreening såsom Pelvic Pain and Urgency Questionnaire (PUF) och O'Leary-Sant IC Symptom and Index [Parsons et al. 2002a] kan också användas för att få fram denna information. [ 29 ]

Det är nödvändigt att använda olika metoder, inklusive att samla in anamnes, fylla i ett speciellt frågeformulär-test, som registrerar frekvensen av impulser, urinvolym, intervall mellan urineringar och annan information som hjälper till att bestämma svårighetsgraden av symtom, vaginal undersökning.

Oftast visar en gynekologisk undersökning ömhet i urinblåsan. Urodynamiken är normal, förutom ökad blåskänslighet och låg kapacitet. Allmän urinanalys, urinodling och cystoskopi är också normala. [ 30 ]

Urinanalys fastställer förekomsten av infektioner, svampar, bakterier och degenerativa celler. Ett vaginalt cellprov tas för att upptäcka genitala infektioner som kan åtfölja sjukdomen.

Instrumentella diagnostiska metoder inkluderar ultraljud av bäckenorganen, MR, CT, uretrocystografi med kontrastmedel. Men den slutgiltiga diagnosen kan ställas genom att sträcka ut urinblåsan med vätska under narkos, vilket ger dess spegelbild (hydrodistension). När förändringar upptäcks tas material för biopsi.

Differentiell diagnos

Cystalgi differentieras från följande diagnoser:

• irritabel blåsa;
• uretralt syndrom;
• kronisk ospecifik cystit;
• syndrom av brådskande och frekventa impulser;
• gynekologiska inflammationer;
• endometrios;
• tuberkulos i urinvägarna;
• maligna neoplasmer.

Interstitiell cystit feldiagnostiseras ofta som prostatit och benign prostatahyperplasi bland män.

Behandling cystalgi

Behandling av cystalgi är fortfarande empirisk. [ 31 ] Patienter med interstitiell cystit ordineras vanligtvis multimodal behandling för att bryta den onda cirkeln av kronisk inflammation i varje skede.

Studier har visat att många patienter svarar bra på behandlingsstrategier som använder en mängd olika farmakologiska och icke-farmakologiska metoder [Nickel et al. 2005]. [ 32 ]

Terapeutiska åtgärder för att eliminera cystalgi inkluderar: återställande av normal urinering, smärtlindring och ökning av blåskapaciteten.

Förebyggande

En hälsosam livsstil, måttlig fysisk aktivitet, korrekt näring, korrekt hygienisk vård av de yttre könsorganen, snabb behandling av nya problem och undvikande av provocerande faktorer kommer att fungera som förebyggande av cystolgi.

Prognos

Tidig upptäckt av sjukdomen och behandling ger en gynnsam prognos, patienterna behåller sin arbetsförmåga, deras livskvalitet förbättras, annars kan funktionsnedsättning följa.