Behandling av cystalgi

Icke-farmakologiska metoder för behandling av bäckenbotten inkluderar metoder som patienter kan använda för att minska svårighetsgraden av sjukdomssymtom, såsom stress- och ångestminskning, träning och sjukgymnastik, sexterapi och rådgivning, blåsträning, rehabilitering av bäckenbotten och kostförändringar [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling av cystalgi består av orala medel och intravesikala instillationer. Dessa är smärtstillande medel, antihistaminer, antidepressiva medel, prostaglandiner, immunsuppressiva medel etc. Vid hormonella obalanser används ersättningsterapi.

1. Antiallergiska läkemedel

Antihistaminer. Eftersom mastceller och deras mediatorer, såsom histamin, är viktiga aktörer i inflammation och patogenesen av cystalgi [Moldwin och Sant, 2002], har behandlingar som blockerar histaminets verkan visat sig förbättra symtomen. Dessa inkluderar H1-blockeraren hydroxizinhydroklorid [Moldwin och Sant, 2002], [ 2 ] samt H2-blockerare såsom cimetidin, vilka har visat sig resultera i signifikanta minskningar av smärta och nokturi i en begränsad studie av patienter med interstitiell cystit [Thilagarajah et al. 2001]. [ 3 ]

Cimetidin är ett antidepressivt medel med central och perifer aktivitet. Det används 300 mg tre gånger dagligen före eller under måltider. Det kan orsaka en känsla av rädsla, gaser, diarré, muskelsmärta, förhöjda leverenzymer, anemi, impotens. Läkemedlet är inte förskrivet till barn under 14 år, gravida kvinnor, amning, vid allvarlig lever- och njurdysfunktion.

Leukotrien D4-receptorantagonister montelukast. Närvaron av leukotrienreceptorer i detrusormuskelceller [Bouchelouche et al. 2001a] [ 4 ] och förhöjda leukotrien E4-nivåer i urinen hos patienter med cystalgi tyder på en roll för dessa proinflammatoriska mediatorer vid interstitiell cystit. Bouchelouche och kollegor rapporterade sina erfarenheter hos 10 kvinnor med cystalgi [ouchelouche et al. 2001b], [ 5 ] som behandlades med leukotrinantagonisten montelukast. De fann att efter 1 månads behandling med montelukast fanns en statistiskt signifikant minskning av 24-timmars urineringsfrekvens, nokturi och smärta, vilket kvarstod i 3 månaders behandling. Efter 3 månader minskade 24-timmars urineringsfrekvensen från 17,4 till 12 miktioner (p = 0,009), nokturin minskade från 4,5 till 2,8 (p = 0,019) och smärtan minskade från 46,8 till 19,6 mm på den visuella analoga skalan (p = 0,006). Inga biverkningar observerades under behandlingen.

2. Skyddare för blåsslemhinnan

Pentosanpolysulfat (Elmiron). Pentosanpolysulfat fungerar genom att belägga blåsslemhinnan och återställa normal funktion hos glykosaminoglykanlagret (GAG) [Moldwin och Sant, 2002]. Parsons och kollegor genomförde en dubbelblind, multicenterstudie där patienter med cystaligia som fick pentosanpolysulfat upplevde en minskning av symtom på interstitiell cystit [Parsons et al. 2002b]. [ 6 ]

Pentosan polysulfatnatrium är en syntetisk sulfatpolysackarid som eliminerar defekter i epitelet i urinblåsans slemhinna. För behandling är en dos på 300-400 mg per dag effektiv. Det administreras som subkutana och intravenösa injektioner. Det kan orsaka hematom vid injektionsstället, smärta, hudreaktioner, illamående, kräkningar och feber är möjliga. Läkemedlet rekommenderas inte efter stroke, blödande sår, spinalanestesi, under graviditet, eftersom det kan orsaka moderkaksavlossning och missfall.

3. Smärtmodulatorer

Tricykliska antidepressiva medel. Amitriptylin har visat sig vara effektivt vid behandling av kroniska smärtsyndrom, inklusive cystalgi [Hanno, 1994]. [ 7 ] Amitriptylin modulerar nociceptiv transmission genom att hämma presynaptiskt återupptag av serotonin och noradrenalin [Tura och Tura, 1990]. [ 8 ] Amitriptylin har visat sig ge en 50% minskning av smärta och urineringsfrekvens [Hanno et al. 1989]. [ 9 ] Nyligen rapporterade en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad klinisk studie av amitriptylin på 44 kvinnor och 6 män med cystalgi, som använde ett självtitreringsprotokoll (upp till 100 mg/dag vid sänggåendet i 4 månader), signifikanta förbättringar av cystalgisymtom i alla fall. [Van Ophoven et al. 2004]. [ 10 ]

Antikonvulsiva medel. Antikonvulsiva medel som gabapentin förskrivs ofta för neuropatisk smärta [Lukban et al. 2002]. [ 11 ] Dessa läkemedel kan användas för att behandla patienter med refraktär cystalgi som inte har svarat på andra behandlingar [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. Hormonella modulatorer

Leuprolidacetat. Många kvinnor i reproduktiv ålder med cystalgi rapporterar ofta försämrade symtom under menstruationscykeln [Powell-Boone et al. 2005]. [ 13 ] Detta kan vara relaterat till det faktum att östradiol aktiverar östrogenreceptorer uttryckta på mastceller i urinblåsan, vilket i sin tur ökar utsöndringen av den proinflammatoriska molekylen [Spanos et al. 1996]. [ 14 ] I sådana fall kan leuprolidacetat vara användbart eftersom det är en gonadotropinfrisättande hormonagonist som orsakar en minskning av östradiolsekretionen. Hos 15 patienter med irritabel blåssymtom och bäckensmärta utan endometrios förbättrades symtomen hos åtta av nio patienter som behandlades med leuprolidacetat och hos fem av sex patienter som behandlades med p-piller. Lentz et al. 2002]. [ 15 ]

5. Antiinflammatoriska läkemedel

Anti-TNF-behandling. Nyligen har olika studier fokuserat på den neuroinflammatoriska mekanismen för smärta för att ytterligare kunna rikta in sig på specifika patogenetiska kopplingar med behandlingen. En hypotetisk modell av kolinerg antiinflammatorisk väg baserad på bakteriell LPS som stimulator har föreslagits och terapier utvecklas för att specifikt rikta in sig på och störa denna neuroinflammatoriska loop, såsom anti-NGF för att minska SP eller anti-TNF-α eller neuromodulering för att bryta loopen och uppnå symtomatisk lindring [Saini et al. 2008]. [ 16 ]

Djurstudier har visat att virusinducerad neurogen inflammation kan resultera i en 20-faldig ökning av degranulerade mastceller i lamina propria, vilket primärt är beroende av TNF-α [Chen et al. 2006]. [ 17 ] Dessutom kan TNF-α främja mastcellsförstoring och inducera urotelial inflammation [Batler et al. 2002]. [ 18 ] Dessa data har lett till förslaget att anti-TNF-behandling kan vara användbar, även om det inte finns några kliniska data som stöder dess användning.

Smärtlindring. De flesta patienter med cystalgi upplever kronisk smärta, om än i varierande grad. Smärta kan behandlas med opioider antingen ensamma eller i kombination med hydroxizin för att förstärka det smärtstillande svaret och minska biverkningar [Hupert et al. 1980]. [ 19 ]

Immunsuppressiva medel. Immunsuppressiva medel kan användas som andrahandsbehandling vid behandling av cystalgi. Till exempel kan prednison användas i behandlingsresistenta fall [Soucy och Gregoire, 2005]. [ 20 ] Andra läkemedel som ciklosporin har visat sig lindra symtom på svår cystalgi [Sairanen et al. 2005]. I en öppen studie av 11 patienter med svårbehandlad cystalgi minskade behandling med ciklosporin i upp till 6 månader signifikant urineringsfrekvens och blåssmärta hos majoriteten av patienterna [Forsell et al. 1996]. [ 21 ] Nyligen, i en randomiserad studie av 64 patienter med cystalgi som uppfyllde NIDDK-kriterierna, fick patienterna ciklosporin eller pentosanpolysulfat i 6 månader. Den kliniska responsfrekvensen bestämdes med hjälp av Global Response Assessment och befanns vara 75 % för ciklosporin jämfört med 19 % för pentosanpolysulfat (p < 0,001) [Sairanen et al. 2005]. [ 22 ]

6. Skyddare för blåsslemhinnan

Hyaluronsyra. Intravesikal administrering av hyaluronsyra tros skydda blåsytan. Morales och kollegor rapporterade en symtomatisk förbättring på 56 % vid vecka 4 och 71 % vid vecka 7 hos 25 patienter som behandlades med intravesikal instillation av hyaluronsyra [Morales et al. 1996]. [ 23 ] Efter vecka 24 minskade effekten.

7. Andra droger

L-arginin. Patienter med cystalgi har minskade nivåer av kväveoxidsyntas och kväveoxid i urinen [Hosseini et al. 2004]. [ 24 ] Dessa patienter svarar på behandling med oral L-arginin, en prekursor till kväveoxidsyntes. I en dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie fick 21 av 27 patienter med cystalgi 1500 mg L-arginin i 3 månader och jämfört med 25 av 26 patienter som tog placebo: större global förbättring i L-arginingruppen (48 %, 10 av 21) jämfört med placebogruppen (24 %, 6 av 25) efter 3 månader (p = 0,05) med en minskning av smärtintensitet (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [ 25 ] I en annan randomiserad, dubbelblind, crossover-studie med 2,4 g L-arginin hos 16 patienter med interstitiell cystit i 1 månad, observerades en minskning med 2,2 % av den totala symtompoängen, men ingen signifikant skillnad i urineringsfrekvens eller nokturi [Cartledge et al. 2000]. [ 26 ]

L-arginin är en injektionslösning som administreras intravenöst med en hastighet av 10 droppar per minut. Efter 10–15 minuter accelereras processen till 30 droppar. Den dagliga dosen är från 1,5 till 2,5 g i 3 månader. Barn kan använda det från 3 års ålder. Kontraindicerat för personer med allergier mot produktens komponenter och svår njurfunktionsnedsättning. Biverkningar inkluderar värk i kroppen, ledvärk, illamående, kräkningar, yrsel och blodtryckssteg.

Antikolinerga läkemedel. Oxybutynin och tolterodin är vanligt förekommande antikolinerga läkemedel för att behandla symtom i samband med överaktiv blåsa vid interstitiell cystit. Båda verkar primärt på muskarin-3 (M3)-receptorsubtypen, vilket orsakar kontraktion av blåsdetrusorn. Tyvärr har spottkörtlarna också en M3-receptor, och därför är muntorrhet en allvarlig biverkning, särskilt med oxybutynin [Cannon och Chancellor, 2002]. [ 27 ] Den amerikanska läkemedelsmyndigheten Food and Drug Administration (FDA) har godkänt en formulering av tolterodin med förlängd frisättning en gång dagligen (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [ 28 ]

Dimetylsulfoxid (DMSO). DMSO kan ha smärtstillande, antiinflammatoriska, kollagenolytiska och muskelavslappnande effekter och är i praktiken en standardbehandling för cystalgi. I en kontrollerad crossover-studie tilldelades 33 patienter med interstitiell cystit slumpmässigt att få antingen 50 % DMSO eller placebo (saltlösning). Läkemedlet administrerades intravenöst varannan vecka under två sessioner med fyra procedurer vardera. Resultaten bedömdes urodynamiskt och symptomatiskt. Subjektiv förbättring noterades hos 53 % av patienterna som fick DMSO jämfört med 18 % som fick placebo, och objektiv förbättring hos 93 % respektive 35 % [Perez-Marrero et al. 1988]. [ 29 ]

Bacillus Calmette – Guerin (BCG). BCG används oftast för att behandla återkommande eller multifokal blåscancer. En prospektiv, dubbelblind, placebokontrollerad studie på patienter med cystalgi visade en svarsfrekvens på 60 % hos patienter som fick BCG jämfört med 27 % hos patienter som fick placebo [Peters et al. 1997]. [ 30 ] I en annan randomiserad, placebokontrollerad, dubbelblind studie på 260 patienter med refraktär cystalgi visade BCG en total svarsfrekvens på 21 % jämfört med 12 % för placebo (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [ 31 ] Andra multicenterstudier pågår för att definiera BCG:s roll vid behandling av patienter med interstitiell cystit.

Andra läkemedel såsom kondroitinsulfat, vanilloid och intravesikalt botulinumtoxin kan också användas ensamma eller kombineras till en "läkemedelscocktail" för intravesikal instillation. Intravesikal behandling är nödvändig för patienter som inte svarar på oral behandling eller som upplever allvarliga biverkningar av läkemedelsbehandling [Forrest och Dell, 2007]. [ 32 ]

Trioginala vaginalkapslar används för att behandla cystalgia. Östrogenet östriol i dess sammansättning hjälper till att återställa och förnya slemhinnan. Vaginalkapseln förs in en gång om dagen och förväts den i en liten mängd vatten. Lokala reaktioner är möjliga: irritation, klåda, samt spänningar i mjölkkörtlarna, ökad vaginal flytning. Använd inte vid misstanke om cancer, endometrios, trombos, gulsot, graviditet, amning, överkänslighet mot läkemedlets komponenter, till barn under 18 år.

Sjukgymnastikbehandling

Som en del av en omfattande behandling används manuell terapi för att förstärka huvudbehandlingen och som en stödjande behandling. Flera gånger om dagen masseras området med projektionen på organet med lätta rörelser, vilket lindrar muskeltonus.

Effektiva vid bäckenbottenövningar är gymnastik, mjukdelsmassage, inklusive myofascial frigöring och blåsträning, vilka vanligtvis används hos patienter med liten eller ingen smärta [Whitmore, 1994], [ 33 ] och möjliggör träning av bäckenbottenmusklerna. Dessa är bensvängningar, vridningar runt midjan, handstående som för armhävningar, "brygga" och magövningar. Intensiv sjukgymnastik bör användas i början av en förvärring av sjukdomen och upprepas minst en gång om året.

Det finns också en speciell teknik utvecklad av gynekologen Arnold Kegel. Efter att ha tömt blåsan måste du spänna musklerna, stanna i detta tillstånd ett tag och slappna av. Upprepa flera gånger. Spänn sedan och släpp omedelbart bäckenmusklerna, accelerera. Tio tillvägagångssätt för varje övning 5 gånger om dagen ger resultat och minskar symtomen på urininkontinens.

Goda resultat uppnås genom användning av amplipulsterapi, akupunktur, reflexologi [ 34 ] och biofeedback för att kontrollera bäckenbottendysfunktion [ 35 ].

Folkrättsmedel

Av folkmetoderna används huvudsakligen avkok och infusioner av örter, vars effekt är lugnande. Mynta, citronmeliss och oregano används för behandling. Häll kokande vatten över råvarorna och låt det dra i 20-30 minuter, drick 100 ml tre gånger om dagen. Tinkturer av valeriana, humle och moderört säljs på apotek; använd dem enligt anvisningarna. Halv-halv, mjölon, knott och majssilke bekämpar inflammation.

Homeopati

Homeopatiska läkemedel används också för att behandla cystalgia, varav ett är cystosan. Neuroreglerande, antiinflammatoriska granuler, som inkluderar belladonna, equiset, clematis, himafila. Vid akuta tillstånd används 3-5 granuler 6 gånger om dagen, sedan 1-3 med en frekvens av 2-3 gånger, med pauser 1-2 dagar i veckan. Det finns inga data om kontraindikationer och biverkningar.

Homeopater ordinerar Sepia (bläckfisk) för denna diagnos, och kvinnans typ definieras som trött, tunn, irriterad under klimakteriet.

För unga människor, efter förlossning eller andra skador på könsorganen, är Staphysagria (Stephans frö) lämplig. Vid smärta ovanför pubis förskrivs Natrium muriaticum, mot bakgrund av en gynekologisk sjukdom - Platina.

Doseringen av läkemedlen och reglerna för att ta dem bestäms av en homeopatisk läkare.

Kirurgisk behandling av cystalgi

Kirurgisk ingrepp används i svåra fall som inte svarar på konservativ behandling. Kirurgisk behandling kan innefatta:

• sakral neuromodulering - genom att verka på ryggmärgens neuroner elimineras smärta;
• transuretral resektion - ett cystoskop införs genom en liten punktering i urinröret, med hjälp av vilket inte bara diagnostik utförs, utan även kauterisering och borttagning av tumörer;
• laserfulguration - förstörelse av patologiska fokus med hjälp av laser; Studien [ 36 ] bevisade effektiviteten av laserterapi vid behandling av cystalgi. Inga intra- eller postoperativa biverkningar observerades. Vid behandling av cystalgi användes strålning från en helium-neon optisk laser AFL-1 med en våg på 632,8 mM och en uteffekt på 18-20 mW.
• cystektomi med bildande av en tarmreservoar - borttagning av urinblåsan, används vid cancer;
• urinavledning.

Kirurgi används som sistahandsbehandling när konservativa alternativ är ineffektiva.

• Blåsinstillationer

Även om blåsutvidgning kan användas som en diagnostisk procedur för cystalgi, kan den också användas för terapeutiska ändamål [Moldwin och Sant, 2002]. De flesta patienter rapporterade förvärrade symtom i 2–3 veckor efter hydrodistension, men upplevde sedan en minskning av symtomen efter denna tidsperiod. Glemain och kollegor testade effektiviteten av hydrodistension för symptomatisk behandling av interstitiell cystit med uppföljning vid 6 och 12 månader [Glemain et al. 2002]. [ 37 ] Behandlingsframgångsgraden var 60 % vid 6 månader och minskade till 43,3 % vid 12 månader. Erickson och kollegor rapporterade att den genomsnittliga symtompoängen hos nydiagnostiserade patienter minskade efter hydrodistension, men endast ett litet antal patienter upplevde en minskning av symtomen med minst 30 % [Erickson et al. 2007]. [ 38 ]

Instillationer av heparin och dimexid i urinblåsan ger goda resultat.

Dimexid - har en antiseptisk, smärtstillande effekt, används i en 50% vattenlösning. Läkemedlet i en volym av 50 ml administreras 1-2 gånger i veckan i 4-8 kurer. Kontraindicerat vid ateroskleros, hjärt-kärlsvikt, glaukom, katarakt, stroke, hjärtinfarkt. Kan orsaka sveda, klåda.

• Transuretral resektion av synliga lesioner

Transuretral resektion (TUR) är reserverad för patienter med synliga Hunner-lesioner. Fall rapporterade sin erfarenhet av TUR hos 30 patienter med klassisk cystalgi och fann att fullständig TUR av alla synliga lesioner resulterade i initial smärtlindring hos alla och minskad frekvens hos 21 patienter [Fall, 1985]. [ 39 ] Även om återfall av sjukdomen rapporterades hos en tredjedel av patienterna var de återstående två tredjedelarna fortfarande smärtfria även efter 2–20 månader. I en annan studie utförde Peeker och kollegor 259 TUR på 103 patienter med cystalgi [Peeker et al. 2000a]; [ 40 ] Förbättring sågs hos 92 och symtomlindring varade i mer än 3 år hos 40 %.

• Laserkoagulering

Transuretral ablation av blåsvävnad syftar till att eliminera synliga Hunners sår. Användning av neodym:YAG-laser har föreslagits som ett alternativ till TUR för patienter med cystalgi. Shanberg och kollegor behandlade initialt fem patienter med refraktär cystalgi med neodymlaser, varav fyra upplevde upphörande av smärta och urineringsfrekvens inom några dagar [Shanberg et al. 1985]. [ 41 ] Uppföljning vid 3–15 månader visade inget återfall förutom milda återkommande urineringssymtom.

• Neuromodulering

Nyligen har unilateral sakralnervstimulering (S3) framträtt som ett lovande behandlingsalternativ för cystalgi. Peters visade att patienter med interstitiell cystit som är refraktär mot konventionell behandling svarade väl på sakralnervstimulering [Peters, 2002]. [ 42 ] På senare tid bekräftade Comiter de positiva resultaten av sakral neuromodulering på miktions- och bäckensmärta hos patienter med cystalgi [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Cystektomi

När alla konservativa försök misslyckas representerar kirurgiskt avlägsnande av urinblåsan det sista och mest extrema behandlingsalternativet [Moldwin och Sant, 2002]. Tre typer av cystektomi för cystalgi kan utföras: supratrigonal, subtrigonal cystektomi eller radikal cystektomi inklusive uretraborttagning. Van Ophoven och kollegor rapporterade till exempel sina erfarenheter av trigonbevarande cystektomi och ortotopisk substitutionsenteroplastik hos 18 patienter som använde ileocekal (n = 10) eller ileum (n = 8) segment [Van Ophoven et al. 2002]. [ 44 ] Efter 5 år var 14 (77,78 %) patienter smärtfria, 15 (83,33 %) rapporterade fullständig remission av dysuri.